PFNA與InterTAN釘在高齡股骨粗隆區(qū)骨折治療中的療效對比

魏龍雨，徐祝軍，周茂生，方超，黃超

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 蕪湖 241001）

PFNA與InterTAN釘在高齡股骨粗隆區(qū)骨折治療中的療效對比

魏龍雨，徐祝軍*，周茂生，方超，黃超

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 蕪湖 241001）

目的：比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）與股骨近端髓內(nèi)釘InterTAN治療高齡股骨粗隆區(qū)骨折的臨床療效。方法：回顧性分析我科2014年9月至2016年5月接受這兩種內(nèi)固定方式治療的高齡粗隆區(qū)骨折患者，共62例，其中PFNA組28例，InterTAN組34例。對比分析這2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)評分。結(jié)果：PFNA組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量明顯少于InterTAN組（P＜0.05）。2組患者住院時間、骨折愈合時間及術(shù)后10個月Harris髖關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后59例患者獲得隨訪，隨訪時間9～16月，平均11.5個月。其中PFNA組隨訪27例，失訪1例，死于慢性腎功能不全，余獲得骨性愈合，其中1例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻；Harris髖關(guān)節(jié)評分，優(yōu)18例，良6例，可2例，差1例。InterTAN組隨訪32例，失訪2例；隨訪患者中1例出現(xiàn)骨折不愈合，予以髖關(guān)節(jié)置換后痊愈；Harris髖關(guān)節(jié)評分，優(yōu)21，良7例，可3例，差1例。2組數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：PFNA和InterTAN在治療高齡股骨粗隆區(qū)骨折上都具有良好的效果，但PFNA組在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面較InterTAN組具有更加明顯的優(yōu)勢。

股骨粗隆區(qū)骨折；高齡；PFNA；InterTAN

隨著時間的推移老年人數(shù)量在我國人口所占比例將會越來越大。老年人由于行動不便，加之視覺聽覺功能退化，容易發(fā)生跌倒摔傷等事故。老年人尤其高齡者骨質(zhì)的流失，使骨頭強(qiáng)度下降，容易引發(fā)骨折。股骨粗隆區(qū)骨折是高齡患者常見骨折，占全身骨折的1.4%，占髖部骨折60%～70%，多與患者骨質(zhì)疏松有關(guān)［1］。選取我院自2014年9月至2016年5月運(yùn)用PFNA和InterTAN這兩種內(nèi)固定方式的高齡粗隆區(qū)患者，共62例，比較兩者療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象選取2014年9月至2016年5月接受這兩種內(nèi)固定方式治療的高齡粗隆區(qū)患者共62例為研究對象，患者年齡70～98歲，平均年齡80.8歲。入院前均了解患者受傷的過程、病史、傷情，結(jié)合影像學(xué)資料，患者入院前均已確診。

1.2研究方法根據(jù)接受的不同術(shù)式將患者分為PFNA組和InterTAN組。后期失訪患者共3列，其中PFNA組失訪1例，InterTAN組2例。排除3例失訪患者后，2組患者的年齡、性別、骨折分型及并存內(nèi)科疾患之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　2組患者一般資料對比

1.3治療方式

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后，詢問病史，完善體格檢查，根據(jù)影像學(xué)資料判斷骨折類型以及骨折線方向，對患者行患肢皮牽引。常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血生化、輸血前常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查以及胸片、心電圖，尤其對于高齡（＞70歲）患者常規(guī)行超聲心電圖和下肢血管彩超檢查。高齡患者骨折后長期臥床，患肢制動容易有血栓形成，給予低分子肝素聯(lián)合華法林預(yù)防下肢血栓形成。若術(shù)前血栓已形成，先予以溶栓治療，如果血栓仍存在，請血管外科行下肢血管濾網(wǎng)置放術(shù)。防止麻醉過程中，血栓脫落造成嚴(yán)重后果。對于有糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科疾患的患者，請相關(guān)科室會診，努力將患者身體情況在術(shù)前調(diào)制最佳狀態(tài)。

1.3.2手術(shù)方法PFNA組：麻醉后牽引床復(fù)位，透視見骨折線復(fù)位良好。沿髖大粗隆頂點(diǎn)為起點(diǎn)向上取3～4 cm手術(shù)切口，分離顯露至大粗隆外側(cè)，手指探及大粗隆頂點(diǎn)，開口椎開口，保留開口椎于傷口內(nèi)透視見開口位置正確，于開口椎背側(cè)導(dǎo)針孔穿入導(dǎo)針，向遠(yuǎn)端插入髓腔內(nèi)，正側(cè)位透視見導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，遂退出開口椎，助手持血管鉗送導(dǎo)針于髓腔內(nèi)，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，延導(dǎo)針與股骨近端適當(dāng)擴(kuò)髓，擴(kuò)髓完成后選擇適當(dāng)型號股骨近端髓內(nèi)釘連接定位支架，沿導(dǎo)針插入髓內(nèi)釘，透視見近端主釘開口順延方向位于股骨頸中軸，拔出導(dǎo)針。遂定位支架遠(yuǎn)端插入導(dǎo)桿定位遠(yuǎn)端皮膚，切開皮膚，分離顯露至股骨干，插入導(dǎo)桿，導(dǎo)針鉆入股骨頸內(nèi)，保持前傾15度，外展130度，深入10 cm，透視見導(dǎo)針遠(yuǎn)端位于股骨頭下約0.5 cm，遂開口鉆擴(kuò)道，打開股骨外側(cè)皮質(zhì)，主釘沿導(dǎo)針錘入股骨頸內(nèi)，透視見主釘位置滿意，遂右旋導(dǎo)桿，鎖緊主釘，使遠(yuǎn)端骨塊向近端靠攏。連接遠(yuǎn)端鎖釘，鉆孔，鎖釘，透視見髓內(nèi)釘及遠(yuǎn)近鎖釘位置滿意。InterTAN組：麻醉、牽引方法及主釘置入方法同PFNA組。插入主釘時，為了減少遠(yuǎn)端應(yīng)力集中，出現(xiàn)術(shù)后股骨干骨折的發(fā)生，盡量避免主釘遠(yuǎn)端與股骨前側(cè)皮質(zhì)接觸。由定位支架側(cè)方定位孔鉆入側(cè)方導(dǎo)針，C臂機(jī)透視見導(dǎo)針在股骨頸中央，深入至股骨頭軟骨下骨0.5 cm處。在其下方側(cè)孔處插入防旋刀片后予以導(dǎo)針擴(kuò)孔，置入拉力螺釘。退出防旋刀片后，旋入組合配套加壓釘。透視下觀察加壓效果，安裝遠(yuǎn)端絞鎖螺釘。

1.3.3術(shù)后處理患者術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染3～7 d。高齡患者骨質(zhì)疏松給予抗骨質(zhì)疏松治療，應(yīng)用促鈣劑及鈣劑，骨肽促進(jìn)骨折端生長。繼續(xù)給予抗凝和內(nèi)科相應(yīng)疾病的治療。麻醉清醒后即開始鼓勵患者活動腳趾，主動收縮下肢肌肉，促進(jìn)下肢血液回流。術(shù)后第2天，床邊指導(dǎo)患者，被動進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動及下肢抬高運(yùn)動。術(shù)后3天，復(fù)查患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X片，輔助患者行患肢膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)活動。術(shù)后1周，建議患者患肢不負(fù)重情況下，床邊活動并且扶拐離床站立。術(shù)后2個月門診復(fù)查，若影像學(xué)資料顯示骨痂形成、骨折線模糊，可指導(dǎo)部分負(fù)重練習(xí)行走。待骨折完全愈合后，可完全負(fù)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；符合正態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用方差分析；多組資料間進(jìn)行兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果術(shù)后2組共59例獲得隨訪，隨訪時間9～16個月，平均11.5個月（隨訪方法為X線檢查，關(guān)節(jié)功能評定），術(shù)前，術(shù)后X線片見圖1。其中PFNA組術(shù)后3例出現(xiàn)肺部感染，1例深靜脈血栓形成。隨訪人數(shù)27例，失訪1例，死于慢性腎功能不全，其余獲得骨性愈合，1例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻。InterTAN組術(shù)后4例肺部感染，2例泌尿系統(tǒng)感染。隨訪32例，2例失訪。隨訪患者中1例出現(xiàn)骨折不愈合，予以髖關(guān)節(jié)置換后痊愈。

2.2療效分析2組患者傷口均一期愈合，未見感染現(xiàn)象發(fā)生。PFNA組：手術(shù)時間40～85 min，平均55 min；術(shù)中出血量55～140 ml，平均95 ml。術(shù)后10個月1例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻，其余患者X線片均示骨折線消失，未出現(xiàn)骨不連、感染、內(nèi)固定松弛等并發(fā)癥。InterTAN組：手術(shù)時間115～165 min，平均135 min；術(shù)中出血量90～180 ml，平均140 ml。術(shù)后10個月1例患者出現(xiàn)骨折不愈合，予以髖關(guān)節(jié)置換后痊愈。余患者痊愈。見表2。2組患者住院時間、骨折愈合時間及術(shù)后10個月Harris髖關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2　2組患者手術(shù)結(jié)果對比

圖1　2組高齡股骨粗隆區(qū)骨折患者術(shù)前、術(shù)后X線片

表3　術(shù)后10～12個月通過X片及Harris髖關(guān)節(jié)評分對比2組遠(yuǎn)期療效

3　討論

由于老年人視覺、聽覺及身體協(xié)調(diào)功能下降，加之骨質(zhì)流失造成的骨質(zhì)疏松，可能輕微的碰撞或者摔倒就會造成嚴(yán)重的后果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在將來的數(shù)十年內(nèi)，全世界范圍內(nèi)每年股骨粗隆區(qū)骨折患者的數(shù)量預(yù)計(jì)將超過35萬［2］。其中在非手術(shù)治療過程中，由于長期臥床導(dǎo)致的褥瘡、尿路感染、下肢靜脈血栓形成、墜積性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，使保守治療的死亡率明顯高于手術(shù)治療患者約4～5倍［3］。故早期對于高齡股骨粗隆區(qū)骨折的患者進(jìn)行手術(shù)治療，不僅降低病死率，更提高了患者生活質(zhì)量，減少臥床時間，減輕家庭負(fù)擔(dān)。但是高齡股骨粗隆區(qū)骨折患者常合并多種內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等，對手術(shù)及麻醉耐受差，風(fēng)險較大。且高齡患者多伴有骨質(zhì)疏松，骨折碎裂嚴(yán)重，愈合緩慢等問題［4］。現(xiàn)在有多種手術(shù)方式應(yīng)用于粗隆區(qū)骨折，臨床醫(yī)師選擇何種手術(shù)方式就顯得尤為重要［5］。

曾作為股骨粗隆區(qū)骨折手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)的動力髖螺釘（DHS），由于手術(shù)時間長、出血量大、破壞骨量多、手術(shù)暴露范圍大、抗股骨頭旋轉(zhuǎn)能力差等因素，以及高達(dá)10%～20%的失敗率和對骨折類型有著較高選擇性的要求，使得近年來髓外固定系統(tǒng)有被髓內(nèi)固定系統(tǒng)取代的趨勢［6］。據(jù)相關(guān)報道，髓內(nèi)固定系統(tǒng)比髓外固定系統(tǒng)更具有優(yōu)勢，更適合用于股骨粗隆區(qū)骨折［7］。PFNA的最大特色在于單枚螺旋刀片的設(shè)計(jì)。它的出現(xiàn)取代了由至少兩枚螺釘才能防止股骨頭旋轉(zhuǎn)移位的情況［8，9］。而且獨(dú)特的螺旋式刀片設(shè)計(jì)，使得刀片表面積遠(yuǎn)大于單個螺釘?shù)谋砻娣e，增大了刀片與骨質(zhì)的接觸面。在手術(shù)過程中，刀片由術(shù)者直接打入股骨頸內(nèi)，省略了使用電鉆打孔，再擰入螺釘?shù)牟襟E。這樣既節(jié)省了時間、節(jié)約了骨量、減少了出血，更重要的是在刀片打入過程中，刀片對周圍的骨松質(zhì)起到了擠壓作用，使周圍的骨密度大大增加。與單純的擰入螺釘相比，內(nèi)植物周圍骨密度增加以及與骨的接觸面積增加，自然形成了更為強(qiáng)大的錨和力，從而使得PFNA更適合骨質(zhì)疏松的患者［10］。術(shù)前可根據(jù)髓腔大小選擇主釘型號，無需擴(kuò)髓，降低脂肪栓塞的風(fēng)險，對髓內(nèi)血運(yùn)破壞小［11］。

作為新一代的髓內(nèi)釘InterTAN，越來越多被應(yīng)用于股骨粗隆區(qū)骨折手術(shù)治療中［12］。它先在股骨頸內(nèi)打入一枚帶防旋作用的主釘，再緊貼主釘，旋入一枚加壓螺釘，通過雙釘之間的絞索原理，使遠(yuǎn)端骨折線向近端靠近并且加壓［13］。據(jù)黃燕峰等［14］通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，從股骨的強(qiáng)度、剛度、穩(wěn)定性和承載能力上表明，InterTAN較PFNA強(qiáng)度提高了30%，剛度提高了15%，抗扭力學(xué)性能提高了27%，有效地防止了髖內(nèi)翻，對于粉碎性骨折固定特別有利。InterTAN釘特有的聯(lián)合絞鎖組合釘，當(dāng)互相絞鎖時，除了可以產(chǎn)生線性加壓作用，使分離的骨折斷端互相靠攏并且形成加壓作用，而且避免了兩根釘形成的“Z”字效應(yīng)，加強(qiáng)了成角和旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，減少了股骨頭切割的發(fā)生［15］，故它的聯(lián)合絞鎖組合釘?shù)脑O(shè)計(jì)為一部分需要早期負(fù)重的患者提供了可能。遠(yuǎn)端的分叉設(shè)計(jì)，減少了股骨發(fā)生應(yīng)力性骨折的可能。據(jù)有關(guān)報道，在骨折愈合過程中，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻率，近端螺釘退釘率，股骨縮短率較PFNA組低［16］。不過InterTAN釘多以歐美人群為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，對于亞洲人群，股骨的前弓相對較大，在主釘時容易導(dǎo)致主釘撞擊股骨前側(cè)皮質(zhì)，這樣不僅使手術(shù)時間延長，而且增加了患者的出血量［17］。張曉光等［18］在回顧性研究中得出InterTAN釘對骨質(zhì)較好的粗隆區(qū)骨折患者治療效果較好，而對于高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，PFNA具有時間短，操作簡便，出血量少等優(yōu)勢。

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看，PFNA組的手術(shù)時間以及出血量明顯小于InterTAN組，這與InterTAN組的手術(shù)過程和術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)都有密切的關(guān)系，在使用InterTAN釘?shù)倪^程中由于反復(fù)調(diào)節(jié)兩枚螺釘之間的咬合關(guān)系以及對骨折斷段加壓情況的調(diào)整，導(dǎo)致手術(shù)時間及術(shù)中出血量增加，在PFNA組中，單枚刀片敲入節(jié)省了時間，刀片周圍壓縮的骨質(zhì)也阻礙了髓內(nèi)出血。從遠(yuǎn)期的實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，兩者對于高齡股骨粗隆區(qū)骨折都有明顯效果，且兩者之間的對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對兩種內(nèi)固定的方式，PFNA獨(dú)特的刀片設(shè)計(jì)及打入方式，更適用于高齡的骨質(zhì)疏松患者。PFNA特殊設(shè)計(jì)簡化了操作過程，減少放射次數(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，對于高齡不能耐受長時間麻醉的患者來說，更有意義［19］；InterTAN釘聯(lián)合絞鎖組合釘生物力學(xué)明顯強(qiáng)于PFNA，故對于需要早期負(fù)重的患者，更加適用。但由于InterTAN釘，出現(xiàn)時間較PFNA短，臨床醫(yī)師對器械使用體會較淺，且操作過程相對復(fù)雜，已有失敗病例報道［20］，故對于骨質(zhì)疏松的高齡患者，InterTAN釘?shù)氖褂眠€需要更多的臨床體會。

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（吳迪編輯）

Comparison of Therapeutic Efficacy between Proximal Femoral Nail Antirotation and Intertrochanteric Antegrade Nail in the Treatment of Intertrochanteric Fractures in the Elderly

WEI Longyu，XU Zhujun*，ZHOU Maosheng，F(xiàn)ANG Chao，HUANG Chao
（Department of Orthopedic Trauma，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

Objective：To compare the effectiveness of proximal femoral nail antirotation（PFNA）with intertrochanteric antegrade nail（InterTAN）in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.Methods：A retrospective study of 62 elderly patients with intertrochanteric fractures who

two operation methods from Sep 2014 to May 2016 was done.There were 28 patients in PFNA group，and 34 patients in InterTAN group.The operation time，blood loss in operation，hospitalization time，healing time，and Harris hip joint functional score were compared and analyzed.Results：Operation time and the amount of intraoperative blood loss in PFNA group were less than that in InterTAN group.Hospitalization time，fracture healing time and Harris hip joint functional score after ten months had no significant difference between the two groups.And 59 cases in total were followed up with an average of 11.5 months（from 9 to 16 months）.In PFNA group，27 patients were followed up，and one patient was lost to follow up，who died because of chronic renal insufficiency.The rest 26 patients all achieved bony union（including one case of hip versus）.At follow-up 9 months，hip joint function was excellent in 18 cases，good in 6，fair in 2，bad in 1，and the excellentgood rate was 88.9%.In InterTAN group，32 patients were followed up，and two cases were lost to follow up.In followed-up cases，there was one patient who was no healing of fracture.After hip arthroplasty，this patient got recovery.The hip joint function was excellent in 21 cases，good in 7，fair in 3，and bad in 1.The differences between the two groups were not statisticaly significant. Conclusion：Both PFNA and InterTAN can treat intertrochanteric fractures in the elderly with good result，but PFNA has obvious advantages over InterTAN on less hemorrhage and operation time.

intertrochanteric fractures；elderly；PFNA；InterTAN

R687

A

1008-2344（2016）06-0440-05

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.06.007

徐祝軍（1957—），男（漢），主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：脊柱與四肢創(chuàng)傷骨病研究.E-mail：838123925@qq.com

2016-08-16