自身免疫性溶血性貧血的抗體鑒定及輸血治療一例

劉相富 廖志堅 鄺麗華 陸英 鄒勇 袁青 廖思紅 劉貴連

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·綜合病例研究·

自身免疫性溶血性貧血的抗體鑒定及輸血治療一例

劉相富 廖志堅 鄺麗華 陸英 鄒勇 袁青 廖思紅 劉貴連

自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者的自身抗體存在復(fù)雜性，該類患者常難以找到與其完全相合的血液而無接受輸血治療，最終因極度貧血引起相關(guān)并發(fā)癥而死亡。該文報道1例5個月的特異性自身抗體AIHA患兒，其因全身及雙目黃染而入院，檢測直接抗人球蛋白(Coombs)和間接抗人球蛋白試驗均陽性，診斷為急性溶血性貧血、AIHA、重度貧血，通過抗體篩查與鑒定，考慮其存在類抗-Ce的特異性自身抗體，選擇與患兒Rh格局相同且交叉配血反應(yīng)最弱的血液進行輸注，輸血過程順利，無不良反應(yīng)。經(jīng)2次輸血后患兒血紅蛋白濃度由入院時的32 g/L先后增加至51 g/L和84 g/L。因此，對于該類患者，如果有條件應(yīng)盡量選用與其Rh系統(tǒng)分型一致的血液輸注，以盡量減少其產(chǎn)生Rh同種抗體的可能性，降低再次輸血配血的難度。

自身抗體；自身免疫性溶血性貧血；輸血；抗體鑒定

Antibody identification

自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者自身抗體的產(chǎn)生導致自身紅細胞被不斷破壞，血紅蛋白進行性下降，最終導致嚴重貧血而威脅生命。在實際臨床工作中,因AIHA患者自身抗體的復(fù)雜性導致大多數(shù)輸血相容性檢測實驗室無法找到與其完全相合的血液，也可能由于擔心不相合輸血本身的安全問題而放棄輸血治療，患者最終因極度貧血引起相關(guān)并發(fā)癥而死亡[1]。筆者在臨床工作中遇到1例特異性自身抗體AIHA患兒發(fā)生急性溶血性貧血，通過抗體篩查與鑒定，并選擇配合血液輸注完成治療，現(xiàn)報告如下。

病例資料

一、主訴及病史

患兒女，5個月。因全身和雙目黃染1周于2016年6月3日入我院?；純?0 d前有上呼吸道感染，在當?shù)貗D幼保健院就診，查血常規(guī)示血紅蛋白91 g/L，紅細胞3.79 ×1012/L，白細胞7.67×109/L，中性粒細胞0.42,淋巴細胞0.52,紅細胞平均血紅蛋白濃度315 g/L，血小板508×109/L。當時診斷為上呼吸道感染，予阿莫西林、小兒偽麻美芬滴劑等口服治療7 d后癥狀好轉(zhuǎn)。1周前出現(xiàn)全身和雙目黃染，當時未予重視和治療。起病以來患兒無煩躁不安、嗜睡，精神可，食欲佳，無皮膚瘙癢，無皮疹，無發(fā)熱，無嘔吐、腹瀉。尿色較前加深，未排濃茶樣尿。排稀爛棕色便1～3次/日，無見黏液，未見柏油樣便或白陶土樣便。體質(zhì)量無明顯變化。否認有結(jié)核、肝炎等傳染病病史，否認有遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥、地中海貧血等遺傳性疾病，否認有藥物及食物過敏史，否認有輸血及使用血制品史，否認有外傷手術(shù)史，否認有貓狗及家禽接觸史。

二、體格檢查、實驗室及輔助檢查

體格檢查：神志清晰，貧血貌，生命體征平穩(wěn)。全身皮膚、鞏膜等重度黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽無充血，扁桃體不大，心、肺、腹無明顯異常。

實驗室及輔助檢查：紅細胞0.96×1012/L，白細胞10.31×109/L,淋巴細胞絕對值5.73×109/L，紅細胞壓積0.099,平均紅細胞體積103.1 fl,血小板計數(shù)319.0×109/L,平均血紅蛋白量33.3 pg，平均血紅蛋白濃度323.0 g/L,血紅蛋白濃度32.0 g/L,網(wǎng)織紅細胞計數(shù)319.0×109/L,平均紅細胞百分率9.76%。鈣2.67 mmol/L,磷2.02 mmol/L,碳酸氫根19.0 mmol/L。 總蛋白62.1 g/L,球蛋白19.98 g/L,前白蛋白156.3 mg/L,總膽紅素85.7 μmol/L, 間接膽紅素65.3 μmol/L,直接膽紅素20.4 μmol/L,總膽固醇3.7 mmol/L,甘油三酯4.1 mmol/L,ALT 22.0 U/L,AST 83.0 U/L。堿性磷酸酶265.0 U/L,β2微球蛋白3.67 mg/L, 血氨50.5 μmol/L。HBsAb(+)，甲型及丙型肝炎、HIV抗體、梅毒血清試驗及梅毒螺旋體抗體檢測均無異常。血涂片示白細胞形態(tài)大致正常,紅細胞大小不等,中央淡染區(qū)擴大,見靶形,橢圓形，淚滴形,不規(guī)則形,嗜多色性及嗜堿性點彩紅細胞,偶見晚幼紅細胞。直接抗人球蛋白(Coombs)和間接抗人球蛋白試驗均陽性。診斷為：急性支氣管炎；急性溶血性貧血、AIHA、重度貧血。遂予人Ig封閉抗體、甲潑尼龍抑制免疫治療,同時堿化尿液,防治腎損害,并申請輸注洗滌紅細胞,補堿。

三、血型鑒定

1. 試劑與儀器

凝聚胺配血試劑盒(貝索，批號115112)，ABO/Rh血型卡(Baso，批號20160511)，ABO/Rh分型試劑(Antibod，批號201602006)，抗體篩查細胞(自制)，紅細胞血型抗體鑒定細胞(自制)，KA-2200 細胞洗滌離心機(日本久保田)。

2. 試驗方法

ABO/Rh血型鑒定采用微柱凝膠卡法；抗體篩查分別采用了鹽水法(室溫及37℃)、凝聚胺法(室溫及37℃)及微柱凝膠卡法(室溫)，譜細胞檢測分別采用鹽水法(室溫)、凝聚胺法(室溫及37℃)及微柱凝膠卡法(室溫)，交叉配血主次側(cè)均分別采用鹽水法(室溫及37℃)和凝聚胺法(室溫及37℃)，操作均按廠家說明書進行。

3. 血型鑒定與抗體篩查

本例ABO/Rh血型鑒定結(jié)果為O、CCDee?？贵w篩查如下，患者血清與抗體篩查Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號細胞反應(yīng),凝聚胺法37℃時，僅自身對照有凝集，說明患者自身細胞被自身抗體致敏。當自身抗體冷凝集較強時，由于凝膠卡的離心是在常溫下進行，導致已分離的抗原抗體又重新結(jié)合，所以會出現(xiàn)凝膠卡陽性現(xiàn)象，而凝聚胺是在37℃孵育后直接觀察，此時抗原抗體呈分離狀態(tài)，故不會發(fā)生聚集現(xiàn)象?？墒悄郯烦叵潞湍z卡的抗篩細胞凝集強度均有明顯差異性，所以考慮進一步行特異性抗體鑒定試驗。

4. 抗體鑒定譜細胞進行鑒定抗體

患者血清與抗體鑒定細胞反應(yīng)，反應(yīng)條件分別包括：室溫立即離心、置37℃ 30 min后離心，結(jié)果顯示患者血清與自身細胞反應(yīng)，證明患者血清中存在自身抗體且反應(yīng)格局與抗-Ce相似。本例無輸血史，無新生兒溶血史，抗體篩查和抗體鑒定的不均一格局提示其自身抗體并非單一的非特異性自身抗體，還存在著特異性自身抗體，這種混合性自身抗體導致準確鑒定的困難，患者在配血時顯示出明顯差異性CCDee格局紅細胞的凝集強度明顯大于其他格局紅細胞，結(jié)合上述結(jié)果推斷其存在類抗-Ce的特異性自身抗體，見表1。

5. 交叉配血

從O型獻血者中篩選Rh分型為DCCee者進行交叉配血，結(jié)果顯示主、次側(cè)在凝聚胺介質(zhì)中均未出現(xiàn)凝集，見表2。

表1 抗體鑒定結(jié)果

注：Q為陰性，+為陽性，試驗結(jié)果中的數(shù)字為陽性強度

表2 交叉配血結(jié)果

注：Q為陰性

四、輸血治療

目前關(guān)于輸血治療的Rh格局選擇仍存在爭議，就本例，因其有自身抗體，故配血時選擇了與其自身Rh分型一致的血液進行輸注，避免了產(chǎn)生Rh同種抗體導致以后配血更復(fù)雜的可能，同時也符合了配血時的“最小不相容性原則”，即選擇與患者Rh格局相同且交叉配血反應(yīng)最弱的血液給予輸注?；颊咻斪⑺浒l(fā)的洗滌紅細胞，輸血過程順利，無不良反應(yīng)，每次各1單位洗滌紅細胞2016年8月前患兒已接受2次輸血治療補充具體輸血量，其血紅蛋白濃度由入院時的32 g/L分別增加為51 g/L和84 g/L，患兒目前仍在隨訪中。

討 論

自身抗體是指機體自身耐受受到破壞，無法識別自身組織及細胞成分，導致免疫系統(tǒng)產(chǎn)生針對自身相應(yīng)組織器官或細胞成分的抗體[2]。輸血工作中提到的自身抗體通常指血清中存在針對自身紅細胞的不規(guī)則抗體。自身抗體一般無特異性，可凝集自身紅細胞，也可凝集所有人的紅細胞。AIHA是一種臨床常見疾病，患者體內(nèi)出現(xiàn)自身抗體導致紅細胞壽命縮短，失代償后即出現(xiàn)貧血癥狀。自身抗體引起的配血不相合是困擾臨床醫(yī)師和輸血科工作人員的疑難問題之一[3-4]?；颊吲R床表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、黃疸、腰背酸痛等，血紅蛋白尿常為陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿，少見于冷凝集素病，病情常反復(fù)，后期不易控制，嚴重時引起停育、流產(chǎn)，甚至危及患者生命[5-6]。我們遇到的此例為特異性自身抗體，有關(guān)報道相對較少[7]。

本例血清含自身抗體導致配血完全吻合困難，對于此類患者應(yīng)盡量避免輸血，在病情緊急確需輸血時，應(yīng)給予生命所需最小攜氧的紅細胞劑量，同時應(yīng)遵循配血時的“最小不相容性原則”，即選擇與患者血型格局相同且交叉配血反應(yīng)最弱的血液給予輸注，避免輸血后進一步產(chǎn)生同種抗體導致以后配血更復(fù)雜[8-9]。

在遇到有復(fù)雜自身抗體表現(xiàn)的患者時應(yīng)先根據(jù)患者的免疫血清學實驗結(jié)果考慮其有溫抗體還是冷抗體，或者是溫冷共存抗體，結(jié)合患者的臨床病史，特別是有無輸血史、新生兒溶血史、用藥史、免疫球蛋白應(yīng)用史，考慮有沒有合并同種抗體的可能性，在此基礎(chǔ)上，如果有條件應(yīng)盡量輸注與患者Rh系統(tǒng)分型一致的血液，盡量避免患者產(chǎn)生Rh同種抗體，降低再次輸血配血的難度。當然如果有條件Rh，Kidd，MNS系統(tǒng)均能找到相匹配的血液則最好，這需要建立獻血者和輸血者的全面電子血型系統(tǒng)庫以更高效地獲得準確匹配的血液。

[1]劉志剛，蔡曉紅，鄒緯，王勤，沙青，沈敏，葉瑾，龔淞頌，王鈺箐，王學鋒.紅細胞自身抗體陽性患者輸血療效分析. 中國輸血雜志,2015,28(8):940-942.

[2]劉景漢，汪德清． 臨床輸血學． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2011: 401-406．

[3]于洋，孫曉琳，馬春婭，關(guān)曉珍,張曉娟, 陳麟鳳, 王可, 羅圓圓,王旖,李明偉,封艷楠, 佟珊,于帥,楊璐,吳月清,莊遠,潘紀春,馮倩,張婷,汪德清.61例自身免疫性溶血性貧血患者血型血清學特征及輸血療效評估．中國實驗血液學雜志，2013，21(5) : 1275-1279．

[4]陸紫敏，紀黎明，梁萍,祖亞鈞,孫向華．不同輸血方法在自身免疫性溶血性貧血患者中應(yīng)用研究．中國輸血雜志，2011，24(9):750-752．

[5]Kamyar N，Monaliben P，Andres F. Ofatumumab in rituximab-refractory autoimmune hemolytic anemia associated with chronic lymphocytic leukemia: a case report and review of literature ．Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2013，13(4): 511-513．

[6]吳堅，任小青，王嵐.妊娠早期先兆流產(chǎn)患者凝血功能、內(nèi)分泌及免疫狀態(tài)分析.新醫(yī)學，2014,45(8):519-522.

[7]宿軍，劉芳龍，楊春晴， 趙玲.自身抗-e致交叉配血困難1例.臨床輸血與檢驗，2010，12(3)：269-270.

[8]Zeerleder S．Autoimmune hemolytic anemia-a practical guide to copy with a diagnoetic and therapeutic challenge. Neth J Med，2011，69(4):177-184．

[9]孫小純，歐興義，陳暉，陳亞軍,石晶．不同輸血方法在自身免疫性溶血性貧血患者中的效果分析．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(4):64-68．

(本文編輯：洪悅民)

Antibody identification and blood transfusion for autoimmune hemolytic anemia: a case report

LiuXiangfu,LiaoZhijian,KuangLihua,LuYing,ZouYong,YuanQing,LiaoSihong,LiuGuilian.

DepartmentofBloodTransfusion,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

Due to the complexity of autoantibody, autoimmune hemolytic anemia (AIHA) patients cannot receive blood transfusion therapy because of the difficulty in blood matching. AIHA patients may die from relevant complications induced by severe anemia. In this paper, we reported a 5-month-old child diagnosed with AIHA. The child was admitted to our hospital due to systemic and scleral icterus. Both direct (Coombs) and indirect anti-globulin tests yielded positive results. The child was diagnosed with AIHA and severe anemia. Antibody screening and identification identified specific anti-Ce autoantibody. Blood transfusion with identical Rh type and the least cross-matching response was successfully performed without adverse events. Upon admission, the hemoglobin concentration was 32 g/L, significantly elevated to 51 g/L and 84 g/L after twice blood transfusions. Therefore, blood transfusion with identical Rh type is highly recommended for AIHA patients to reduce the possibility of production of identical Rh-type antibody and decrease the difficulty of repeated blood transfusion and matching.

Autoantibody; Autoimmune hemolytic anemia; Blood transfusion;

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.11.012

510630 廣州，中山大學附屬第三醫(yī)院輸血科(劉相富，鄺麗華，陸英，鄒勇， 袁青，廖思紅，劉貴連)；510630 廣州，廣州血液中心臨床輸血研究所(廖志堅)

2016-07-10)