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    氣管切開后氣管食管瘺1例

    2016-12-06 06:33:46陳慶蕓黃奕江
    中國現代醫(yī)學雜志 2016年21期

    陳慶蕓,黃奕江

    (海南省人民醫(yī)院呼吸內科,海南 ???570311)

    氣管切開后氣管食管瘺1例

    陳慶蕓,黃奕江

    (海南省人民醫(yī)院呼吸內科,海南 ???570311)

    氣管食管瘺;氣管切開術

    1 臨床資料

    患者,男性,82歲,因“反復咳嗽、咳痰、氣促20余年,加重2周”收入院。入院時:體溫36℃,脈搏90次/min,呼吸22次/min,血壓141mmHg/71mmHg,SpO296%(鼻導管吸氧2 L/min)。入院診斷:①肺炎;②慢性阻塞性肺疾病;③慢性肺源性心臟??;④Ⅱ型呼吸衰竭。住院過程中患者反復氣促、發(fā)熱,痰培養(yǎng)多次提示多重耐藥銅綠假單胞菌、飽鰻不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌;血培養(yǎng)曾提示:銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌。經多種抗生素抗感染,患者體溫下降至正常,但病情反復。并逐漸加重,出現多器官功能損害。

    住院第27天,因氣促,氣管插管,呼吸機輔助通氣。第45天,更換為可延長型氣管套管?;颊叻磸蜌獯?,纖維支氣管鏡檢查發(fā)現肉芽部分阻塞氣管套管末端。將氣管套管越過肉芽向氣管內延伸,氣促可暫時緩解。住院第117天,患者血氧飽和度下降,床邊纖維支氣管鏡檢查可見肉芽阻塞氣道。更換氣管套管時可見大量胃內容物自氣道涌出。通過纖維支氣管鏡可見氣管上段存在2~3 cm瘺口和食管內胃管影(見附圖)。因瘺口位置高,組織脆,不易支架封堵,采用稍深度插管法,氣道漏氣量減少。但瘺口向氣管下端擴大。住院第120天,患者血壓下降,無尿,多器官功能衰竭而死亡。

    2 討論

    氣管切開在需呼吸支持、機械通氣的危重癥患者中普遍存在。氣管食管瘺是氣管切開、機械通氣的并發(fā)癥之一[1]。發(fā)生率約5%,但死亡率高達62.5%[2]。老年人有創(chuàng)通氣時間超過12~200 d,發(fā)生氣管食管瘺的危險就隨之增加[3]。

    氣管食管瘺的成因可分為先天性和后天性。后天因素可為食管腫瘤、外傷、縱隔感染、醫(yī)源性等。本例患者氣管食管瘺發(fā)生于建立人工氣道3個月左右,是通過纖維支氣管鏡檢查確診。氣管切開或氣管插管的患者,咳嗽時胃脹氣加重或咳嗽時胃腸減壓的負壓袋明顯膨脹,是氣管食管瘺的早期征象。機械通氣的患者出現頑固性的腹脹且呼吸機頻繁提示漏氣,也應注意氣管食管瘺的發(fā)生[4]。亞甲藍診斷試驗可診斷氣管食管瘺,但要注意排除食管反流誤吸所致。食管鏡或胃鏡或纖維支氣管鏡發(fā)現瘺口是明確診斷的方法。

    氣管食管瘺的發(fā)生與以下因素有關:①氣管切開術中損傷發(fā)生率低,但對于肥胖、頸部短、氣管位置深、氣管切開操作視野小的患者,可能會損傷深部食管而導致氣管食管瘺。②氣囊壓迫局部組織缺血壞死。首先,應根據患者的身高、體重,選用合適型號的氣管套管。高容低壓氣囊可減輕對氣道壁的壓迫。氣囊充氣可采用最小容積阻塞法[5],也可采用測壓法。③反復氣道內護理和操作帶來的損傷。吸痰導管應選用柔軟的硅膠管,動作要輕柔,左右旋轉吸痰管,將痰液吸出。負壓不應超過150 mmHg,吸痰管停留時間不可超過15 s,每次吸痰時間不超過3~5 min,以免損傷氣管壁黏膜。吸痰管插入深度以刺激咳嗽為宜,因咳嗽反射有利于深部痰液的排出。不恰當的吸痰動作造成的損傷、修復、損傷是造成氣管食管瘺的又一原因。④套管固定不當,對氣道壁的長期刺激。⑤氣道局部反復感染。⑥另外,高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、組織水腫、胃食管反流均是氣管食管瘺的原因。

    附圖纖維支氣管鏡下可見氣管食管瘺

    對于氣管食管瘺的治療,要避免誤吸,減少對瘺口處的刺激,保證充足的營養(yǎng),可胃腸外營養(yǎng)。若要胃腸內營養(yǎng),可行胃造瘺或空腸造瘺術。前者更符合生理,但食物反流仍難以解決。營養(yǎng)改道的方法為瘺口的修復提供機會。但單純的保守治療,治愈率低。經口稍深度氣管插管法[6]和氣管內導管替代套管法[7]對瘺口小,在其他治療方法不能實施的情況下不失為一個好辦法。拔除插管或套管后,部分患者瘺口可自行愈合。但有瘺口擴大的風險。食管金屬支架[8]和氣管內置入覆膜支架[9]為氣管食管瘺提供了更進一步的治療。但支架是否取出需權衡利弊,慎重處理。開胸外科修補術或胸腔鏡下修補瘺口是治療氣管食管瘺的一個方法。但該類患者全身狀況差,手術風險高。

    本文報告的患者為老年人,久病狀態(tài),全身感染,營養(yǎng)狀態(tài)差,多器官功能損害;反復不規(guī)范的吸痰動作;未能及時、按時釋放氣囊內氣體,造成氣道黏膜長期缺血、損傷是其發(fā)病的主要原因。病程中,患者頑固性腹脹、胃腸減壓的負壓袋頻繁膨脹、呼吸機提示漏氣足以提示小瘺口的存在,但因經驗不足,在起病初期,該癥狀被忽視。這是應該吸取的經驗教訓之處。

    氣管食管瘺是氣管切開的并發(fā)癥。該類患者的預后差,改善氣道護理可降低其發(fā)生率,極早發(fā)現和適當的治療措施可改善患者的預后。

    [1]姜菲菲,閻艾慧,郭星,等.氣管切開術手術時機的選擇及并發(fā)癥分析[J].山東醫(yī)藥,2014,54(48):88-89.

    [2]蔡闖,葉鈞強,郭振輝,等.9例機械通氣過程中氣管食管瘺的保守治療[J].中國急救醫(yī)學,2006(26):546-547.

    [3]YEH C M,CHOU C M.Early repair of acquired tracheoesophagealfistula[J].AsianCardiovascular&Thoracic Annals, 2008,16(4):318-320.

    [4]連亨寧,肖貞良,田坤,等.氣管套管氣囊壓迫所致氣管食管瘺的診治[J].西南軍醫(yī),2011,13(5):850.

    [5]季洪健,陳麗萍,王輝,等.機械通氣時氣管套管致氣管食管瘺的原因分析和預防措施探討[J].臨床肺科雜志,2010,15(5):665-667.

    [6]季建紅,單榮芳,李峰.稍深度氣管插管法在氣管切開并發(fā)氣管食管瘺中應用體會(附1例報道)[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2010, 31(19):3192.

    [7]劉曉耘.氣管內導管替代套管治療氣管食管瘺5例[J].實用醫(yī)學雜志,2008,24(3):403.

    [8]顧興,劉同剛,何小勇,等.支氣管鏡引導食管支架置入術治療氣管食管瘺一例[J].實用心腦肺血管病雜志,2014,22(4):160-161.

    [9]王國安,吳宏成,吳仕波,等.支氣管鏡聯合X線透視下帶膜氣管支架置入治療氣管食管瘺[J].中國內鏡雜志,2014,20(3):282-285.

    (申海菊 編輯)

    R562.13

    D

    10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.032

    1005-8982(2016)21-0143-02

    2015-10-30

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