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    氣管切開后氣管食管瘺1例

    2016-12-06 06:33:46陳慶蕓黃奕江

    陳慶蕓,黃奕江

    (海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,海南 ???570311)

    氣管切開后氣管食管瘺1例

    陳慶蕓,黃奕江

    (海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,海南 海口 570311)

    氣管食管瘺;氣管切開術(shù)

    1 臨床資料

    患者,男性,82歲,因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促20余年,加重2周”收入院。入院時(shí):體溫36℃,脈搏90次/min,呼吸22次/min,血壓141mmHg/71mmHg,SpO296%(鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min)。入院診斷:①肺炎;②慢性阻塞性肺疾??;③慢性肺源性心臟??;④Ⅱ型呼吸衰竭。住院過程中患者反復(fù)氣促、發(fā)熱,痰培養(yǎng)多次提示多重耐藥銅綠假單胞菌、飽鰻不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌;血培養(yǎng)曾提示:銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌。經(jīng)多種抗生素抗感染,患者體溫下降至正常,但病情反復(fù)。并逐漸加重,出現(xiàn)多器官功能損害。

    住院第27天,因氣促,氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣。第45天,更換為可延長(zhǎng)型氣管套管?;颊叻磸?fù)氣促,纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)肉芽部分阻塞氣管套管末端。將氣管套管越過肉芽向氣管內(nèi)延伸,氣促可暫時(shí)緩解。住院第117天,患者血氧飽和度下降,床邊纖維支氣管鏡檢查可見肉芽阻塞氣道。更換氣管套管時(shí)可見大量胃內(nèi)容物自氣道涌出。通過纖維支氣管鏡可見氣管上段存在2~3 cm瘺口和食管內(nèi)胃管影(見附圖)。因瘺口位置高,組織脆,不易支架封堵,采用稍深度插管法,氣道漏氣量減少。但瘺口向氣管下端擴(kuò)大。住院第120天,患者血壓下降,無尿,多器官功能衰竭而死亡。

    2 討論

    氣管切開在需呼吸支持、機(jī)械通氣的危重癥患者中普遍存在。氣管食管瘺是氣管切開、機(jī)械通氣的并發(fā)癥之一[1]。發(fā)生率約5%,但死亡率高達(dá)62.5%[2]。老年人有創(chuàng)通氣時(shí)間超過12~200 d,發(fā)生氣管食管瘺的危險(xiǎn)就隨之增加[3]。

    氣管食管瘺的成因可分為先天性和后天性。后天因素可為食管腫瘤、外傷、縱隔感染、醫(yī)源性等。本例患者氣管食管瘺發(fā)生于建立人工氣道3個(gè)月左右,是通過纖維支氣管鏡檢查確診。氣管切開或氣管插管的患者,咳嗽時(shí)胃脹氣加重或咳嗽時(shí)胃腸減壓的負(fù)壓袋明顯膨脹,是氣管食管瘺的早期征象。機(jī)械通氣的患者出現(xiàn)頑固性的腹脹且呼吸機(jī)頻繁提示漏氣,也應(yīng)注意氣管食管瘺的發(fā)生[4]。亞甲藍(lán)診斷試驗(yàn)可診斷氣管食管瘺,但要注意排除食管反流誤吸所致。食管鏡或胃鏡或纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)瘺口是明確診斷的方法。

    氣管食管瘺的發(fā)生與以下因素有關(guān):①氣管切開術(shù)中損傷發(fā)生率低,但對(duì)于肥胖、頸部短、氣管位置深、氣管切開操作視野小的患者,可能會(huì)損傷深部食管而導(dǎo)致氣管食管瘺。②氣囊壓迫局部組織缺血壞死。首先,應(yīng)根據(jù)患者的身高、體重,選用合適型號(hào)的氣管套管。高容低壓氣囊可減輕對(duì)氣道壁的壓迫。氣囊充氣可采用最小容積阻塞法[5],也可采用測(cè)壓法。③反復(fù)氣道內(nèi)護(hù)理和操作帶來的損傷。吸痰導(dǎo)管應(yīng)選用柔軟的硅膠管,動(dòng)作要輕柔,左右旋轉(zhuǎn)吸痰管,將痰液吸出。負(fù)壓不應(yīng)超過150 mmHg,吸痰管停留時(shí)間不可超過15 s,每次吸痰時(shí)間不超過3~5 min,以免損傷氣管壁黏膜。吸痰管插入深度以刺激咳嗽為宜,因咳嗽反射有利于深部痰液的排出。不恰當(dāng)?shù)奈祫?dòng)作造成的損傷、修復(fù)、損傷是造成氣管食管瘺的又一原因。④套管固定不當(dāng),對(duì)氣道壁的長(zhǎng)期刺激。⑤氣道局部反復(fù)感染。⑥另外,高齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、組織水腫、胃食管反流均是氣管食管瘺的原因。

    附圖纖維支氣管鏡下可見氣管食管瘺

    對(duì)于氣管食管瘺的治療,要避免誤吸,減少對(duì)瘺口處的刺激,保證充足的營(yíng)養(yǎng),可胃腸外營(yíng)養(yǎng)。若要胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可行胃造瘺或空腸造瘺術(shù)。前者更符合生理,但食物反流仍難以解決。營(yíng)養(yǎng)改道的方法為瘺口的修復(fù)提供機(jī)會(huì)。但單純的保守治療,治愈率低。經(jīng)口稍深度氣管插管法[6]和氣管內(nèi)導(dǎo)管替代套管法[7]對(duì)瘺口小,在其他治療方法不能實(shí)施的情況下不失為一個(gè)好辦法。拔除插管或套管后,部分患者瘺口可自行愈合。但有瘺口擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。食管金屬支架[8]和氣管內(nèi)置入覆膜支架[9]為氣管食管瘺提供了更進(jìn)一步的治療。但支架是否取出需權(quán)衡利弊,慎重處理。開胸外科修補(bǔ)術(shù)或胸腔鏡下修補(bǔ)瘺口是治療氣管食管瘺的一個(gè)方法。但該類患者全身狀況差,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。

    本文報(bào)告的患者為老年人,久病狀態(tài),全身感染,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差,多器官功能損害;反復(fù)不規(guī)范的吸痰動(dòng)作;未能及時(shí)、按時(shí)釋放氣囊內(nèi)氣體,造成氣道黏膜長(zhǎng)期缺血、損傷是其發(fā)病的主要原因。病程中,患者頑固性腹脹、胃腸減壓的負(fù)壓袋頻繁膨脹、呼吸機(jī)提示漏氣足以提示小瘺口的存在,但因經(jīng)驗(yàn)不足,在起病初期,該癥狀被忽視。這是應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)之處。

    氣管食管瘺是氣管切開的并發(fā)癥。該類患者的預(yù)后差,改善氣道護(hù)理可降低其發(fā)生率,極早發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)?shù)闹委煷胧┛筛纳苹颊叩念A(yù)后。

    [1]姜菲菲,閻艾慧,郭星,等.氣管切開術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及并發(fā)癥分析[J].山東醫(yī)藥,2014,54(48):88-89.

    [2]蔡闖,葉鈞強(qiáng),郭振輝,等.9例機(jī)械通氣過程中氣管食管瘺的保守治療[J].中國急救醫(yī)學(xué),2006(26):546-547.

    [3]YEH C M,CHOU C M.Early repair of acquired tracheoesophagealfistula[J].AsianCardiovascular&Thoracic Annals, 2008,16(4):318-320.

    [4]連亨寧,肖貞良,田坤,等.氣管套管氣囊壓迫所致氣管食管瘺的診治[J].西南軍醫(yī),2011,13(5):850.

    [5]季洪健,陳麗萍,王輝,等.機(jī)械通氣時(shí)氣管套管致氣管食管瘺的原因分析和預(yù)防措施探討[J].臨床肺科雜志,2010,15(5):665-667.

    [6]季建紅,單榮芳,李峰.稍深度氣管插管法在氣管切開并發(fā)氣管食管瘺中應(yīng)用體會(huì)(附1例報(bào)道)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010, 31(19):3192.

    [7]劉曉耘.氣管內(nèi)導(dǎo)管替代套管治療氣管食管瘺5例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(3):403.

    [8]顧興,劉同剛,何小勇,等.支氣管鏡引導(dǎo)食管支架置入術(shù)治療氣管食管瘺一例[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2014,22(4):160-161.

    [9]王國安,吳宏成,吳仕波,等.支氣管鏡聯(lián)合X線透視下帶膜氣管支架置入治療氣管食管瘺[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(3):282-285.

    (申海菊 編輯)

    R562.13

    D

    10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.032

    1005-8982(2016)21-0143-02

    2015-10-30

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