臨床藥師參與1例溺水后肺部感染合并腦膿腫患兒的抗感染治療實(shí)踐

何翠瑤，王 剛，樊繼山，吳 青，賈運(yùn)濤，張 艷（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 40004；2.解放軍第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，蘭州 730000）

臨床藥師參與1例溺水后肺部感染合并腦膿腫患兒的抗感染治療實(shí)踐

何翠瑤1＊，王 剛1，樊繼山1，吳 青1，賈運(yùn)濤1，張 艷2#（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014；2.解放軍第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，蘭州 730000）

目的：探討臨床藥師在復(fù)雜感染患兒抗感染治療中的作用。方法：臨床藥師參與1例因溺水致肺部感染及腦膿腫患兒的治療過(guò)程，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整抗菌藥物治療方案，并根據(jù)病原菌特點(diǎn)、治療效果及藥品不良反應(yīng)，先后提出抗革蘭氏陽(yáng)性和陰性菌藥物調(diào)整、萬(wàn)古霉素劑量調(diào)整、萬(wàn)古霉素不良反應(yīng)及其處理、抗侵肺巴斯德菌藥物的選擇、加強(qiáng)抗真菌感染治療等建議。結(jié)果：醫(yī)師部分采納臨床藥師建議，經(jīng)過(guò)5次抗感染治療方案的調(diào)整，患兒肺部及腦部的感染得到了有效控制，不良反應(yīng)癥狀消失。結(jié)論：臨床藥師參與復(fù)雜感染患兒的治療過(guò)程，結(jié)合患兒病原學(xué)檢查結(jié)果，協(xié)助醫(yī)師制訂安全、有效的抗感染方案，及時(shí)處理藥品不良反應(yīng)，并積極開(kāi)展抗菌藥物療效評(píng)估及藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)患兒的治療起到了積極的作用。

臨床藥師；肺部感染；腦膿腫；溺水；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

溺水是我國(guó)兒童最常見(jiàn)的意外事故，溺水后由于吸入污水而導(dǎo)致的吸入性肺炎也十分常見(jiàn)。此外，由于污染水體中含有多種病原菌，加之溺水患者經(jīng)受了心肺復(fù)蘇對(duì)機(jī)體的打擊，使得病原菌更容易侵入體內(nèi)，從而導(dǎo)致多個(gè)臟器嚴(yán)重的混合感染，給臨床治療帶來(lái)了一定的困難。因此，對(duì)溺水后所致的復(fù)雜感染，應(yīng)盡早明確感染部位，查明病原菌并給予針對(duì)性抗菌藥物治療，以盡快有效控制感染。本文通過(guò)臨床藥師參與1例溺水后致肺部及腦部嚴(yán)重感染患兒的抗感染治療實(shí)踐，探討在復(fù)雜感染患兒中開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)、配合醫(yī)師制訂個(gè)體化給藥方案、實(shí)施藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及血藥濃度監(jiān)測(cè)等藥學(xué)監(jiān)護(hù)的思路與方法。

1 病例資料

患兒女性，4歲4個(gè)月，14 d前因溺入池塘行心肺復(fù)蘇后，逐漸出現(xiàn)咳嗽、氣促、發(fā)紺、呼吸困難，并伴有痰響，痰中有黑色污物?；純悍磸?fù)發(fā)熱，最高體溫41℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、抽搐、皮疹，偶訴腹痛，偶有頭痛，伴有精神萎靡、乏力，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉+奧硝唑+亞胺培南西司他丁鈉抗感染，納洛酮+去乙酰毛花苷丙注射液（西地蘭）+奧美拉唑+白蛋白+丙種球蛋白+甲潑尼龍琥珀酸鈉等對(duì)癥支持治療9 d，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)貎和t(yī)院，予美羅培南+甲硝唑+氟氯西林抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉+氨溴索+磷酸肌酸等對(duì)癥支持治療3 d，咳嗽有好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)熱，氣促明顯。于2014年5月13日轉(zhuǎn)入我院。

入院查體：患兒神志清楚，稍煩躁，面色欠紅潤(rùn)，唇周發(fā)紺，可見(jiàn)吸氣性三凹征，雙側(cè)呼吸音對(duì)稱，呼吸音粗，雙肺有少量中細(xì)濕啰音。體溫38.6℃，呼吸（R）55次/min，血壓（Bp）106/64 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），心率（HR）140次/min，體質(zhì)量（W）15.5 kg。血?dú)夥治鍪緋H＝7.52，二氧化碳分壓3.9 kPa，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余1.7 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽26.3 mmol/L，乳酸2.5 mmol/L。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）26.35×109L－1，中性粒細(xì)胞百分比（N%）83%，C反應(yīng)蛋白（CRP）63 mg/L，降鈣素原（PCT）＜0.2 ng/ml。外院胸部CT示雙肺炎癥，病變廣泛；外院痰培養(yǎng)示陰溝腸桿菌，對(duì)頭孢哌酮敏感。入院診斷：（1）吸入性肺炎；（2）呼吸窘迫綜合征；（3）缺氧缺血性腦損傷。

2 患兒病情變化及主要治療經(jīng)過(guò)

患兒入院后立即吸氧、吸痰，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉0.75 g，bid抗感染。患兒仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.8℃。胸部X光片示雙肺廣泛病變，考慮感染性疾病的可能。

入院第6天，患兒仍持續(xù)發(fā)熱并伴寒戰(zhàn)，最高體溫39.6℃，出現(xiàn)劇烈咳嗽。血常規(guī)示W(wǎng)BC 14.58×109L－1，N%85%，CRP 100 mg/L，PCT 0.78 ng/ml；行纖維支氣管鏡灌洗示慢性支氣管內(nèi)膜炎；支氣管灌洗液及痰液涂片檢出革蘭氏陽(yáng)性球菌；胸部CT示肺部廣泛病變，考慮金黃色葡萄球菌感染的可能；顱腦CT示腦部多發(fā)病變，考慮腦膿腫可能；補(bǔ)充診斷：腦膿腫?？垢腥痉桨刚{(diào)整為萬(wàn)古霉素0.225 g，q6 h+頭孢他啶0.75 g，bid。

第7天，患兒病情加重，呼吸困難加重，呼吸急促明顯，有輕微吸氣性三凹征，伴陣發(fā)性咳嗽，仍反復(fù)高熱，間斷煩躁，予以持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧。痰液涂片檢出革蘭氏陽(yáng)性球菌，萬(wàn)古霉素血藥谷濃度為7.9 μg/ml，將萬(wàn)古霉素劑量調(diào)整為0.3 g，q6 h。

第11天，患兒仍發(fā)熱，最高體溫39.0℃。腦脊液檢查示蛋白0.55 g/L，細(xì)胞總數(shù)9×106L－1，WBC 5×106L－1；血常規(guī)示W(wǎng)BC 14.62×109L－1，N%79%，CRP 98 mg/L，PCT＜0.2 ng/ml；痰液培養(yǎng)檢出侵肺巴斯德菌；復(fù)查胸部及顱腦CT示肺部病灶范圍較前無(wú)明顯吸收，腦部仍見(jiàn)廣泛病灶；萬(wàn)古霉素血藥谷濃度為11.71 μg/ml。加用利福平0.225 g，qd。

第14天，患兒仍發(fā)熱，最高體溫38.4℃，咳嗽，稍氣促，精神反應(yīng)差。腦脊液示細(xì)胞總數(shù)220×106L－1，WBC 171×106L－1，單核細(xì)胞百分比58%，多核細(xì)胞百分比42%，微量蛋白0.34 g/L，葡萄糖3.57 mmol/L，氯離子125.1 mmol/L；痰液培養(yǎng)檢出侵肺巴斯德菌。停用頭孢他啶，換用美羅培南0.25 g，q6 h。

第16天，患兒仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.1℃，陣發(fā)性咳嗽，精神反應(yīng)差，可見(jiàn)輕微吸氣性三凹征，雙側(cè)呼吸音粗，雙肺底可聞及粗中濕啰音。血常規(guī)示W(wǎng)BC 7.24×109L－1，N%78%，CRP＜8 mg/L，PCT 0.36 ng/ml。

第22天，患兒仍發(fā)熱，最高體溫39.6℃。呼吸急促，陣發(fā)性咳嗽，未見(jiàn)嘔吐，上午在滴注萬(wàn)古霉素1 h后全身皮膚出現(xiàn)充血性斑丘疹，以頸部和上半身明顯，且伴有明顯瘙癢。停用萬(wàn)古霉素及利福平，換為利奈唑胺155 mg，q8 h。換用利奈唑胺后連續(xù)2 d未發(fā)熱，皮疹也消退。

第27天，患兒又開(kāi)始發(fā)熱，但發(fā)熱次數(shù)較前有所減少，熱峰較前降低，伴有頭痛、嘔吐。血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.27×109L－1，N%80%，PCT＜0.1 ng/ml。

第36天，患兒仍發(fā)熱，體溫最高39.7℃，發(fā)熱時(shí)頭痛明顯，無(wú)嘔吐，有陣發(fā)性咳嗽，無(wú)明顯痰響，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。雙側(cè)口腔黏膜可見(jiàn)少許白色不易拭去膜狀物，予以制霉素及碳酸氫鈉涂抹口腔，痰液涂片檢出革蘭氏陽(yáng)性球菌、陰性桿菌、真菌孢子；胸部及顱腦CT示肺部病變較前有所吸收減小，腦部多發(fā)病變，仍考慮腦膿腫，但較前減少，部分消失。血常規(guī)示W(wǎng)BC 14.25×109L－1，N%83%，CRP＜0.1 ng/ml；痰液培養(yǎng)檢出白色酵母菌（僅對(duì)兩性霉素B敏感）和陰溝腸桿菌（對(duì)大部分抗菌藥物敏感）。停用美羅培南，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1 g，bid+兩性霉素B（起始劑量為1.6 mg，最后加至20 mg）。

第37天，患兒仍有發(fā)熱，但程度減輕，間隔時(shí)間較前有所延長(zhǎng)，進(jìn)食有嘔吐，非噴射狀，為胃內(nèi)容物，仍有頭痛。血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.71×109L－1，N%73%，CRP＜8 ng/ml，PCT＜0.1 ng/ml；電解質(zhì)檢查提示嚴(yán)重低血鉀（K+1.29 mmol/L），予以補(bǔ)鉀。

第53天，經(jīng)多次抗感染方案的調(diào)整，患兒已連續(xù)7 d未再發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)陣發(fā)性煩躁，無(wú)頭痛及抽搐，神志清楚，神經(jīng)系統(tǒng)病理征未引出，腦膜刺激征陰性，復(fù)查血常規(guī)等無(wú)明顯異常，復(fù)查胸部及顱腦CT示胸部及腦部病變好轉(zhuǎn)，提示目前治療有效?；純翰∏槿暂^重，但其家屬堅(jiān)持要求出院。出院診斷：（1）膿毒血癥；（2）化膿性腦膜炎；（3）腦膿腫；（4）重癥肺炎（混合感染）?；純鹤≡浩陂g抗菌藥物使用情況見(jiàn)表1。

表1 患兒住院期間抗菌藥物使用情況Tab 1 Antibiotic use for the child in hospital

3 抗感染藥物治療分析及治療方案調(diào)整

3.1 初始抗感染治療分析

該患兒肺部感染明確，在外院先后給予了哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、奧硝唑、亞胺培南西司他丁鈉等多種抗菌藥物，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性、陰性菌和厭氧菌均有覆蓋，但治療效果不佳，肺部感染呈進(jìn)行性加重?；純和庠禾狄号囵B(yǎng)檢出陰溝腸桿菌，藥敏結(jié)果提示對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉敏感，因此入院時(shí)選用了該抗菌藥物作為初始治療方案。該藥為含酶抑制劑廣譜抗菌藥，對(duì)革蘭氏陰性菌作用強(qiáng)，也能覆蓋部分革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌。該患兒為溺水后所致肺部感染，有研究表明，在溺水后，水進(jìn)入肺泡易致肺損傷，會(huì)引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，而水體微生物入侵人體是誘發(fā)感染的本質(zhì)原因[1]。引起溺水后肺部感染的病原微生物種類(lèi)包括革蘭氏陰性菌（如產(chǎn)氣單胞菌、類(lèi)鼻疽伯克氏菌、腸桿菌屬等）、革蘭氏陽(yáng)性菌（如鏈球菌、葡萄球菌等）和真菌（如曲霉菌、尖端賽多孢子菌等）[2]。臨床研究證實(shí)，溺水患者入院后的7～10 d是真菌感染的潛伏期[3]，一旦出現(xiàn)深部真菌感染，其病情進(jìn)展極其兇險(xiǎn)，肺部及皮膚黏膜創(chuàng)口的真菌均可快速傳播至腦部，甚至可累及心臟、腎臟和骨骼肌。因此，若患者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)再接受抗真菌治療則相當(dāng)被動(dòng)，病死率可達(dá)90%以上，臨床早期診斷和干預(yù)治療顯得十分關(guān)鍵[4-5]。該患兒跌入的是池塘，水中含有大量細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)等病原微生物，故溺水后導(dǎo)致吸入性肺炎的病原微生物多且復(fù)雜。盡管外院痰液培養(yǎng)檢出陰溝腸桿菌，但結(jié)合其病史特點(diǎn)及外院長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥物且治療效果不佳等情況，該患兒可能存在混合病原菌感染，特別是一些耐藥菌或一些不常見(jiàn)的病原菌，尤其應(yīng)警惕真菌感染的可能。臨床藥師認(rèn)為：在積極尋找病原學(xué)證據(jù)的前提下，應(yīng)加強(qiáng)初始抗感染治療的力度。外院抗感染治療并未覆蓋到革蘭氏陽(yáng)性耐藥菌[如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）]，故建議加用抗MRSA藥物；此外，患兒溺水的水體環(huán)境中可能存在真菌，且在廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期治療下，其肺部感染仍呈進(jìn)行性加重，需考慮侵入性真菌感染的可能，故建議加用抗真菌藥物。醫(yī)師認(rèn)為，入院初期患兒MRSA感染的可能性小，且尚無(wú)真菌感染的直接證據(jù)，故并未采納臨床藥師的建議。

3.2 抗感染治療方案調(diào)整

3.2.1 第1次抗感染治療方案調(diào)整 予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療5 d后，患兒仍持續(xù)發(fā)熱，支氣管灌洗液涂片中檢出了革蘭氏陽(yáng)性球菌，CT結(jié)果示其不僅肺部廣泛病變，還合并腦膿腫，考慮主要為金黃色葡萄球菌感染。由于頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉作為初始抗感染治療的效果不佳，目前雖無(wú)直接的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，但結(jié)合患兒肺部及腦部感染的影像學(xué)特征、支氣管灌洗液涂片的檢出結(jié)果及其臨床表現(xiàn)，醫(yī)師認(rèn)為需考慮MRSA感染的可能，臨床藥師表示認(rèn)同。最終，醫(yī)師選用了常見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性耐藥菌（如MRSA等）的首選藥物萬(wàn)古霉素[6]，以替代原有藥物進(jìn)行抗感染治療?；純旱氲某靥了w病原菌復(fù)雜，革蘭氏陽(yáng)性和陰性菌均有可能存在，且患兒住院治療時(shí)間長(zhǎng)，是院內(nèi)感染的高危人群，而院內(nèi)感染又以革蘭氏陰性菌為主，因此抗感染治療也應(yīng)覆蓋到可能的革蘭氏陰性菌。此外，患兒不僅感染嚴(yán)重，且已蔓延至腦部，顱腦CT示腦膿腫，增加了治療的難度，建議選擇一些可透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物，加強(qiáng)對(duì)顱內(nèi)感染的抗感染治療。目前使用的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對(duì)血腦屏障的滲透性差，因此臨床藥師建議改用了可抑制革蘭氏陰性菌且能很好透過(guò)血腦屏障的頭孢他啶，醫(yī)師采納建議。

3.2.2 第2次抗感染治療方案調(diào)整 2011年，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）發(fā)布的成人及兒童MRSA感染診治指南明確指出，萬(wàn)古霉素用于治療MRSA引起的肺部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，兒童的推薦劑量為15 mg/kg，q6 h[6]。故醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性給予萬(wàn)古霉素0.225 g，q6 h。由于萬(wàn)古霉素個(gè)體差異大，為了確保其臨床應(yīng)用的安全性和有效性，國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南及共識(shí)均強(qiáng)調(diào)可通過(guò)血藥濃度監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整藥物劑量，其谷濃度應(yīng)保持在10 μg/ml以上，對(duì)MRSA引起的復(fù)雜及重癥感染，建議將萬(wàn)古霉素谷濃度維持在15～20 μg/ml[6-8]。臨床藥師建議通過(guò)血藥濃度檢測(cè)調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量，醫(yī)師采納該建議。該患兒第5次給藥前測(cè)得萬(wàn)古霉素的谷濃度為7.9 μg/ml，醫(yī)師咨詢臨床藥師：在正常推薦劑量下，萬(wàn)古霉素的谷濃度低于目標(biāo)濃度，是否需要進(jìn)行劑量調(diào)整？臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)了解到，危重癥患者由于特殊的生理病理特征（合并水腫、胸腔積液、腹水、縱隔炎、術(shù)后引流或低蛋白血癥等），其細(xì)胞外液容積改變會(huì)造成萬(wàn)古霉素稀釋或丟失，導(dǎo)致其血藥濃度過(guò)低，應(yīng)考慮提高劑量[9]；同時(shí)也有研究表明，目前兒科用于治療嚴(yán)重感染的劑量不足，對(duì)于年齡1個(gè)月～18歲腎功能正常的患者，血藥谷濃度若要達(dá)到10 μg/ml，所需萬(wàn)古霉素的日劑量應(yīng)為70 mg/kg，若要達(dá)到15 μg/ml，其日劑量應(yīng)為85 mg/kg[10-11]。因此，增加萬(wàn)古霉素的劑量是有必要的。綜合考慮以上因素，臨床藥師建議將萬(wàn)古霉素的劑量增加至0.3 g（即日劑量為77 mg/kg），q6 h，醫(yī)師采納臨床藥師建議。劑量調(diào)整后，萬(wàn)古霉素谷濃度為11.71 μg/ml。醫(yī)師在該患兒入院第11天加用利福平，利福平對(duì)MRSA有抑制作用，且容易透過(guò)血腦屏障，盡管針對(duì)MRSA所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，有部分專(zhuān)家推薦成人患者可聯(lián)合利福平[5]，但臨床藥師則認(rèn)為目前將該方案用于兒童尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.2.3 第3次抗感染治療方案調(diào)整 予三聯(lián)抗菌藥物（萬(wàn)古霉素+利福平+頭孢他啶）治療數(shù)天后，患兒臨床癥狀及體征提示抗感染治療效果欠佳。多次在痰液培養(yǎng)中檢出侵肺巴斯德菌。該菌為動(dòng)物病原菌，可通過(guò)動(dòng)物接觸或咬傷感染，國(guó)內(nèi)有報(bào)道可從患者痰液等分泌物及血液標(biāo)本中分離出該菌[12-13]。侵肺巴斯德菌可產(chǎn)生內(nèi)毒素，并在肺部繁殖，導(dǎo)致患者肺組織壞死，引發(fā)肺氣腫和敗血癥。盡管被該菌感染的臨床病例非常少見(jiàn)，但仍有報(bào)道[14-15]。該患兒有家養(yǎng)寵物，有動(dòng)物接觸史，故懷疑該菌可能為致病菌。由于目前尚無(wú)巴斯德菌屬病原學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)操作方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)，故我院未對(duì)其進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。臨床藥師進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)得知，侵肺巴斯德菌通常對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)及喹諾酮類(lèi)敏感，而對(duì)林可霉素和阿米卡星耐藥，有檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰酶（ESBLs）、非誘導(dǎo)型頭孢菌素酶（AmpC）及對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥菌株的相關(guān)報(bào)道，而亞胺培南和美羅培南對(duì)耐藥菌株仍敏感，故碳青酶烯類(lèi)藥物對(duì)此菌具有獨(dú)特的抗菌優(yōu)勢(shì)[16]?；純呵捌谑褂妙^孢他啶的治療效果差，考慮可能存在對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥的菌株，故臨床藥師建議停用頭孢他啶；此外，患兒有腦膿腫，而碳青霉烯類(lèi)中的美羅培南引發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)較小，故建議使用美羅培南。醫(yī)師經(jīng)綜合考慮后，接受臨床藥師建議，停用頭孢他啶，改用美羅培南0.25 g，q6 h。

3.2.4 第4次抗感染治療方案調(diào)整 在萬(wàn)古霉素+利福平+美羅培南的聯(lián)合治療下，患兒仍發(fā)熱，影像學(xué)提示感染有加重的趨勢(shì)。第22天，患兒全身皮膚出現(xiàn)充血性斑丘疹，以頸部和上

半身明顯，伴明顯瘙癢。臨床藥師認(rèn)為萬(wàn)古霉素已使用17 d，可能是由其引發(fā)的遲發(fā)型紅人綜合征，故建議停用萬(wàn)古霉素。醫(yī)師接受建議，但在替代藥物的選擇上略顯困難?；純褐夤芄嘞匆杭疤狄和科鶛z出革蘭氏陽(yáng)性球菌，結(jié)合影像學(xué)特征，考慮金黃色葡萄球菌感染的可能性大；若是耐藥金黃色葡萄球菌感染，則治療療程尚不足；此外，并無(wú)具體病原菌菌種的相關(guān)證據(jù)，也可能存在其他耐藥革蘭氏陽(yáng)性球菌（如耐萬(wàn)古霉素腸球菌），使得萬(wàn)古霉素的療效不佳。綜合各因素考慮，臨床藥師建議將萬(wàn)古霉素更換為利奈唑胺。一方面，該藥對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌（尤其對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌）同樣有效，且對(duì)腸球菌的抗菌效果更好；另一方面，其組織分布性更佳，與其他抗革蘭氏陽(yáng)性菌藥物無(wú)交叉耐藥[17]。由于患兒已針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性和陰性菌抗感染治療多日，但仍反復(fù)高熱，感染有加重的趨勢(shì)，臨床應(yīng)高度警惕真菌感染的可能，臨床藥師再次建議加用抗真菌藥物，而醫(yī)師仍然認(rèn)為目前無(wú)真菌感染的證據(jù)，并未采納。

3.2.5 第5次抗感染治療方案調(diào)整 患兒換用利奈唑胺后體溫迅速下降，連續(xù)2 d未發(fā)熱，隨后又開(kāi)始發(fā)熱，提示感染尚未得到控制?；純弘p側(cè)口腔黏膜可見(jiàn)少許白色不易拭去膜狀物，考慮為念珠菌口腔炎，痰液涂片檢出真菌孢子，痰液培養(yǎng)檢出白色念珠菌，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，僅對(duì)兩性霉素B敏感。臨床藥師高度懷疑真菌感染的可能，其原因可能為：①患兒住院時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用抗菌藥物是真菌感染的高危因素；②從患兒特殊的病史來(lái)看，水體污染導(dǎo)致大量病原微生物進(jìn)入其肺部，易導(dǎo)致機(jī)會(huì)性真菌感染，以曲霉、毛霉菌和隱球菌較為多見(jiàn)[1]；③由于患兒前期并無(wú)真菌感染的相關(guān)證據(jù)，也缺乏典型真菌感染的影像學(xué)特征，故前期抗感染治療并未覆蓋真菌；而換用利奈唑胺體溫下降后又出現(xiàn)不明原因的高熱，真菌感染的可能性非常大。醫(yī)師認(rèn)同臨床藥師對(duì)真菌感染的分析，故結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用兩性霉素B予以經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。臨床藥師根據(jù)患兒痰液培養(yǎng)結(jié)果，認(rèn)為仍需抗革蘭氏陽(yáng)性菌治療，故繼續(xù)使用利奈唑胺。而針對(duì)侵肺巴斯德菌的碳?xì)涿赶╊?lèi)藥物已使用了3周，且后期再無(wú)檢出該菌，故改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉降階梯治療。

4 結(jié)語(yǔ)

由于該患兒特殊的溺水病史，使得其感染嚴(yán)重、復(fù)雜，并涉及到肺部及腦部等重要器官。相關(guān)檢查結(jié)果顯示，感染是由多種致病菌（包括金黃色葡萄球菌、侵肺巴斯德菌、陰溝腸桿菌和白色念珠菌等）所致的混合感染，致使患兒病程長(zhǎng)，且病情反復(fù)不易控制。值得注意的是，對(duì)于遇到溺水后出現(xiàn)肺部及其他部位感染的患兒，除考慮到其常見(jiàn)病原菌（如肺炎雙球菌、葡萄球菌和革蘭氏陰性菌）外，還應(yīng)警惕真菌感染所致的病情加重。因此，應(yīng)根據(jù)患兒病情，謹(jǐn)慎、盡早地應(yīng)用抗真菌藥物?？垢腥緦?zhuān)業(yè)臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及病原學(xué)檢查等綜合分析可能的致病菌，對(duì)抗感染治療方案進(jìn)行分析和療效評(píng)估，積極查閱相關(guān)文獻(xiàn)，就抗感染治療方案提出建議，與醫(yī)師共同協(xié)商治療方案的調(diào)整與優(yōu)化，有效促進(jìn)臨床合理用藥。此外，對(duì)于特殊情況所致的復(fù)雜感染，臨床藥師只有深入到臨床一線，充分了解患者的病情變化，利用其藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，方能發(fā)揮其作用，積累類(lèi)似病例抗感染治療的經(jīng)驗(yàn)。

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Practice of Clinical Pharmacists Participating in the Anti-infective Treatment for A Child with Pulmonary Infection and BrainAbscess after a Near-drowning Incident

HE Cuiyao1，WANG Gang1，F(xiàn)AN Jishan1，WU Qing1，JIA Yuntao1，ZHANG Yan2（1.Dept.of Pharmacy，Children's Hospital of Chongqing Medical University/Key Lab of Child Development and Disorders，Ministry of Education，Chongqing 400014，China；2.Dept.of Endocrinology，the First Hospital of PLA，Lanzhou 730000，China）

OBJECTIVE：To explore the role of clinical pharmacists participating in anti-infective treatment for a child with complex infection.METHODS：Clinical pharmacists participated in treatment process of one child with pulmonary infection and brain abscess after a near-drowning incident，assisted physicians to adjust antibiotics therapy plan，and put several suggestions as the adjustment of anti-gram-positive and anti-gram-negtive bacterium drugs，the dosage adjustment of vancomycin，vancomycin-induced ADR and disposal，the selection of anti-Pasteurella pneumotropica drugs，the enhancement of anti-fungal infection therapy，according to pathogen characteristics，treatment effect and ADR.RESULTS：Physicians partly adopted the advice of clinical pharmacists，the child's pulmonary and brain infection were controlled effectively and ADR disappeared after 5 times of adjusting anti-infective the rapy plan.CONCLUSIONS：Clinical pharmacists participate in the treatment process of one child with complex infection，and assist physicians to formulate safe and effective anti-infective plan according to the results of etiological examination；dispose ADR timely and carry out efficacy evaluation of antibiotics and pharmaceutical care，that can give positive effects on patient treatment.

Clinical pharmacist；Pulmonary infection；Brain abscess；Near-drowning；Pharmaceutical care

R978

A

1001-0408（2016）26-3725-04

2015-09-08

2016-06-16）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：023-63630481。E-mail：cuiyaohe@126.com

#通信作者：主治醫(yī)師，碩士。研究方向：糖尿病學(xué)、兒童先天性遺傳代謝性疾病。E-mail：823379530@qq.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.26.41