經(jīng)陰道三維超聲評價卵巢儲備功能的臨床價值

毛書霞，強也，張玫玫，李宏波，馬云飛

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京210029)

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經(jīng)陰道三維超聲評價卵巢儲備功能的臨床價值

毛書霞，強也，張玫玫，李宏波，馬云飛

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京210029)

目的 探討經(jīng)陰道三維超聲評價卵巢儲備功能的臨床價值。方法 選擇不孕癥患者90例，其中卵巢儲備功能下降45例[DOR組，血清促卵泡刺激素(FSH)≥10 IU/L]、卵巢儲備功能正常45例(對照組，F(xiàn)SH<10 IU/L)。同步經(jīng)陰道三維超聲進行定量檢測，檢測指數(shù)包括竇卵泡數(shù)(AFC)、卵巢3D體積(OV)、卵巢間質(zhì)動脈峰值流速(PSV)、卵巢間質(zhì)動脈血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管血流指數(shù)(VFI)，并分析上述指標與FSH的關(guān)系。結(jié)果 DOR組AFC、OV、PSV、VI、FI、VFI均低于對照組(P均<0.01)。Pearson相關(guān)分析顯示，AFC、OV、PSV、VI、FI、VFI與FSH均呈負相關(guān)(r分別為-0.58、-0.55、-0.53、-0.34、-0.29、-0.27，P均<0.01)；選擇相關(guān)性最高的AFC進一步擬合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AFC與FSH呈冪相關(guān)(r2=0.665，P<0.01)。結(jié)論 經(jīng)陰道三維超聲定量檢測指標與血清FSH水平均呈負相關(guān)，可用于評價卵巢儲備功能。

卵巢儲備功能；經(jīng)陰道三維超聲；促卵泡刺激素

卵巢儲備是指卵巢內(nèi)存留卵子的質(zhì)量和數(shù)量，是衡量女性生育潛能的重要標志，可間接反映卵巢功能[1]。美國疾病預防控制中心輔助生育協(xié)會指出，卵巢內(nèi)存留卵子的質(zhì)量、數(shù)量下降可導致卵巢儲備功能減退(DOR)。而DOR是助孕結(jié)局不良的重要因素，在女性不孕中約占10%[2]，因DOR行試管嬰兒助孕者活產(chǎn)率為40%～50%。因此，及早評估卵巢儲備功能至關(guān)重要。目前，評估卵巢儲備功能的方法主要是生化檢測及卵巢影像學檢查，生化檢查主要是臨床性激素水平測定，包括基礎(chǔ)促卵泡刺激素(FSH)、 基礎(chǔ)抗苗勒管激素(AMH)、 抑制素因子B等。以FSH最常用，可反映卵巢功能，但無法評估卵巢形態(tài)學方面異常；后兩者因檢查費用較高尚未普及。超聲檢查安全、無創(chuàng)、直觀，是卵巢影像學檢查的優(yōu)選方法，二維超聲可客觀評價卵巢形態(tài)學改變，但無法提供定量指標。近年來隨著三維超聲的迅速發(fā)展，使其形態(tài)學上的指標得以量化，其診斷價值日益受到臨床認可。本研究探討經(jīng)陰道三維超聲定量檢查評估卵巢儲備功能的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3～5月在南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科就診的不孕癥患者90例，均符合《婦產(chǎn)科學》(第7版)中的診斷標準[3]。納入標準：已婚育齡期婦女，年齡20～40歲，有不孕史。排除標準：①雙側(cè)或單側(cè)卵巢切除者；②盆腔炎急性發(fā)作者；③近期使用性激素類藥物者；④卵巢有囊腫或其他位性疾病者；⑤多囊卵巢者。根據(jù)入組超聲檢查FSH水平示卵巢儲備功能下降者45例(DOR組，F(xiàn)SH≥10 IU/L)、卵巢儲備功能正常者45例(對照組，F(xiàn)SH<10 IU/L)。DOR組年齡(31.20±3.38)歲，對照組年齡(30.60±3.86)歲，兩組比較P>0.05。

1.2 檢查方法 所有患者在經(jīng)期2～4天(閉經(jīng)者除外)行陰道超聲檢查，采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)容積探頭頻率5～9 MHz(兼具二維和三維掃查功能)，檢查前囑患者排空膀胱，平臥位，雙腿屈曲。將套有無菌安全套的探頭送入陰道，常規(guī)行二維超聲進行預掃，觀察雙側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)，測定雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的竇卵泡個數(shù)(AFC)。二維下獲取卵巢最大徑切面后，在能量多普勒疊加下，啟動3D模式進行容積掃描，掃描結(jié)束后，選擇Volume Analysis手動方法，每旋轉(zhuǎn)30度進行一次卵巢邊界描記，共旋轉(zhuǎn)6次，重建獲得卵巢3D體積(OV)。繼續(xù)點擊Volume Histogram獲取卵巢血流定量參數(shù)，包括卵巢間質(zhì)動脈血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管血流指數(shù)(VFI)，將結(jié)果導入工作站留存并分析記錄。同時選擇卵巢較粗大間質(zhì)動脈測量卵巢間質(zhì)動脈峰值流速(PSV)。最后統(tǒng)計分析時AFC取雙側(cè)卵巢的竇卵泡總數(shù)之和，OV、PSV、VI、FI、VFI取雙側(cè)卵巢的平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲檢查相關(guān)指標比較 見表1。

表1 兩組超聲檢查相關(guān)指標比較

注：與對照組比較，*P<0.01。

2.2 FSH與超聲檢查各指標的關(guān)系 Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血清FSH水平與OV、AFC、PSV、VI、FI、VFI均呈負相關(guān)(r分別為-0.55、-0.58、-0.53、-0.34、-0.29、-0.27，P均<0.01)。對照組FSH 為(6.53±1.86) IU/L, DOR組FSH為(32.23±33.32) IU/L。

選取與FSH相關(guān)性最強的AFC進一步分析，通過曲線擬合的方式，分析比較線性、對數(shù)、二次方、三次方、倒數(shù)、指數(shù)及冪模型下，AFC與FSH的r及P值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當使用冪方程擬合AFC與FSH相關(guān)性時，相關(guān)度最高(r2=0.665，P<0.01)，明顯優(yōu)于線性相關(guān)(r2=0.330，P<0.01)。見圖1。

圖1 AFC與FSH的關(guān)系

3 討論

卵巢儲備是衡量女性生育潛能的重要標志，DOR在女性不孕中約占10%，近年來隨著女性生育年齡的延遲、內(nèi)外環(huán)境影響等諸多因素，越來越多女性因卵巢儲備功能降低導致不孕。2011年歐洲人類胚胎與生殖學會的博洛尼亞共識指出，卵巢儲備功能下降(AFC<7個或AMH<1.1 ng/mL)可導致卵巢低反應(yīng)性，其臨床妊娠率較低[4]。正確評估卵巢儲備功能可為后續(xù)臨床能否妊娠提供可靠信息。既往評估卵巢儲備功能主要依賴于臨床激素水平檢查，無法獲取卵巢形態(tài)學方面信息，且臨床指標的單獨使用有其局限性[5，6]。常規(guī)二維超聲局限性在于無法提供定量指標。近年來三維超聲評估卵巢儲備功能成為研究熱點，可使卵巢影像學評估指標量化，為臨床提供重要參考信息。

竇卵泡數(shù)AFC指直徑2～9 mm的原始卵泡個數(shù)，可作為反映卵巢儲備功能的獨立預測指標[7]，超聲可實時、動態(tài)監(jiān)測AFC。Jayaprakasan等[8]將AFC正常界值定為>10個(雙側(cè))，本研究發(fā)現(xiàn)正常組2例患者雙側(cè)AFC之和<10個，分別為8、9個，余43例均≥10個，與國外報道相符。當雙側(cè)AFC之和平均≤5.2個時預示卵巢儲備下降，即卵巢低反應(yīng)[9]；Muttukrishna等[10]以AFC≤5為診斷界值，預測卵巢功能減退的敏感性為89%。本研究DOR組AFC明顯低于正常組，雙側(cè)AFC之和均≤7個，45例DOR患者中66.7%(30/45)AFC≤5個；24.4%(11/45)AFC為6個；8.9%(4/45)AFC為7個，與博洛尼亞共識中AFC預測DOR的診斷標準相一致。因此認為，AFC≥10個時卵巢儲備功能正常，AFC≤7個預示卵巢儲備功能下降。

既往二維超聲無法獲取卵巢定量體積，三維超聲獲得卵巢體積直觀、準確、定量[11]。基礎(chǔ)狀態(tài)下卵巢體積減小，說明原始卵泡少，卵巢功能減低。Gibreel等[12]認為，OV<3 cm3提示卵巢儲備功能降低，臨床妊娠率亦較低。本研究對照組OV均>3 cm3；DOR組82.2%(37/45)OV≤3 cm3，7例DOR患者OV>3 cm3，其原因可能與這7例DOR患者FSH水平略高于正常值、儲備功能降低輕微、卵巢功能代償性尚可有關(guān)，故體積尚未明顯縮小。因此，三維定量指標OV亦可評估卵巢儲備功能。

卵巢功能與卵巢血供密切相關(guān)，三維定量血流參數(shù)VI、FI、VFI顯示卵巢血流灌注，結(jié)合間質(zhì)動脈峰值流速PSV，可用來評估卵巢功能。VI表示組織內(nèi)血管的密集程度，F(xiàn)I代表三維掃描時間內(nèi)紅細胞的數(shù)量，VFI為VI與FI兩者乘積。王偉群等[13]、Younis等[14]研究表明，卵巢血流信號減少與卵巢儲備功能下降有關(guān)。本研究DOR組PSV、VI、FI、VFI 均低于對照組，提示其血流灌注低于對照組。以PSV 10 cm/s為診斷界值[15]，DOR組42例患者PSV均<10 cm/s。DOR患者卵巢血流灌注欠佳，VI、FI、VFI均值為1.60%、23.41、0.43，明顯低于對照組均值(6.49%、29.82、2.09)。與張利華等[16]報道一致。說明血流定量指標評估卵巢功能有一定價值。卵巢體積、竇卵泡數(shù)、卵巢血流灌注等是反映卵巢儲備功能的重要指標[17]。

本研究證實，三維超聲定量參數(shù)OV、AFC、PSV、VI、FI、VFI與臨床FSH水平均呈負相關(guān)，相關(guān)度AFC>OV>PSV>VI>FI>VFI，且AFC與FSH呈冪相關(guān)。三維超聲定量指標AFC、OV、PSV、VI、FI、VFI可用于評價卵巢儲備功能,為臨床提供重要參考價值。

[1] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Testing and interpreting measures of ovarian reserve： a committee opinion[J]. Fertil Steril, 2012,98(6):1407-1415.

[2] 陳士嶺.卵巢儲備功能的評價[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2009，28(5)：281-286.

[3] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：351.

[4] Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, et al. ESHRE consensus on the definition of ′poor response′ to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria[J]. Hum Reprod, 2011,26(7):1616-1624.

[5] Singh N, Bahadur A, Malhotra N, et al. Prospective analysis of ovarian reserve markers as determinant in response to controlled ovarian stimulation in women undergoing IVF cycles in low resource setting in India[J]. Arch Gynecol Obstet, 2013， 288(3):697-703.

[6] Kalaiselvi VS, P S, K P, et al. The anti mullerian hormone-a novel marker for assessing the ovarian reserve in women with regular menstrual cycles[J]. J Clin Diagn Res, 2012,6(10):1636-1639.

[7] Shaban MM, Abdel Moety GA. Role of ultrasonographic markers of ovarrian reserve in prediction of IVF and ICSI outcome[J]. Gynecol Endocrinol, 2014,30(4):290-293.

[8] Jayaprakasan K, Campbell B, Hopkisson J, et al. A prospective, comparative analysis of anti-Müllerian hormone, inhibin-B, andthree-dimensional ultrasound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation[J]. Fertil Steril, 2010,93(3):855-864.

[9] Mutlu MF, Erdem M, Erdem A, et al. Antral follicle count determines poor ovarian response better than anti-Müllerian hormone but age is the only predictor for live birth in in vitro fertilization cycles[J]. J Assist Reprod Genet, 2013,30(5):657-665.

[10] Muttukrishna S, McGarrigle H, Wakim R, et al. Antral follicle count, anti-mullerian hormone and inhibin B: predictors of ovarian response in assisted reproductive technology[J]. BJOG, 2005,112(10):1384-1390.

[11] 馬小卿，吳青青.三維能量多普勒超聲在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用優(yōu)勢[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(1)：74-76.

[12] Gibreel A, Maheshwari A, Bhattacharya S, et al. Ultrasound tests of ovarian reserve; a systematic review of accuracy in predicting fertility outcomes[J]. Hum Fertil (Camb), 2009,12(2):95-106.

[13] 王偉群，張華，蔡款，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對卵巢儲備功能下降患者卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)的評價[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)，2011，8(7)：74-76.

[14] Younis JS, Haddad S, Matilsky M, et al. Undetectable basal ovarian stromal blood flow in infertile women is related to low ovarian reserve[J]. Gynecol Endocrinol, 2007,23(5):284-289.

[15] Engmann L, Sladkevicius P, Agrawal R, et al. Value of ovarian stromal blood flow velocity measurement after pituitary suppression in the prediction of ovarian responsiveness and outcome of invitro fertilization treatment[J]. Fertil Steril, 1999,71(1):22-29.

[16] 張利華，?？〗?，胡兵，等.三維超聲對IVF-ET卵巢儲備功能的評價[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2014，23(2)：139-140.

[17] 梁琨，陳智毅.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對不孕癥卵巢形態(tài)功能的檢測[J].廣東醫(yī)學，2013，34(3)：375-377.

江蘇省中醫(yī)院院級課題面上項目(Y16027)。

殷立平(E-mail: yinliping003@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.36.018

R711.75

B

1002-266X(2016)36-0056-03

2016-06-10)