腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎危險(xiǎn)因素Meta分析

申紅霞，婁小平，萇新偉，杜文婷，鄭曉，趙貝貝

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450052)

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腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎危險(xiǎn)因素Meta分析

申紅霞，婁小平，萇新偉，杜文婷，鄭曉，趙貝貝

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450052)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)因素，為早期預(yù)防腹膜炎的發(fā)生提供依據(jù)。方法 檢索外文數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、OVID，中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫中已公開發(fā)表的國內(nèi)外腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究，篩選出符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，應(yīng)用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，計(jì)算各危險(xiǎn)因素的合并統(tǒng)計(jì)量及95%可信區(qū)間(95%CI)。結(jié)果 共納入34篇文獻(xiàn)，累計(jì)樣本量病例組2 978例、對(duì)照組5 783例。腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎各危險(xiǎn)因素的合并統(tǒng)計(jì)量及95%CI分別為：年齡4.78(2.23～7.33)、性別1.01(0.91～1.12)、文化程度3.18(1.68～6.02)、糖尿病1.77(1.28～2.45)、家居環(huán)境 6.07(3.57～10.31)、白蛋白-5.13(-6.87～-3.39)、血紅蛋白-9.35(-14.28～-4.43)、CRP 4.06(2.31～5.81)，除性別外(P>0.05)，其余因素P均<0.05。結(jié)論 年齡、文化程度、糖尿病、家居環(huán)境、白蛋白、血紅蛋白、CRP均為腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)因素。

腹膜透析；腹膜炎；危險(xiǎn)因素；Meta分析

腹膜炎是腹膜透析的主要并發(fā)癥，可直接影響透析效果及患者生存質(zhì)量，是導(dǎo)致患者退出腹膜透析甚至死亡的主要原因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，高CRP、換液操作不規(guī)范、腸道感染等是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2,3]；另有研究表明，研究人群和研究區(qū)域等亦是腹膜透析后腹膜炎發(fā)生的影響因素；但具體危險(xiǎn)因素尚存在爭(zhēng)議。本研究采用Meta分析方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)因素，從而為早期預(yù)防腹膜炎的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索外文數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、OVID，中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫，并輔以手工檢索、文獻(xiàn)追溯等方法，檢索時(shí)限為建庫至2015年12月31日。檢索詞為“peritoneal dialysis，peritonitis，risk factors，dangerous factors，influence factors”和“腹膜透析、腹膜炎、危險(xiǎn)因素、影響因素”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究?jī)?nèi)容為腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎危險(xiǎn)因素的一次文獻(xiàn)；②研究類型為病例對(duì)照研究或可分為病例組和對(duì)照組比較的現(xiàn)況研究；③腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)明確；④病例組和對(duì)照組的基線數(shù)據(jù)具有可比性；⑤文獻(xiàn)提供了統(tǒng)計(jì)量及95%可信區(qū)間(CI)或可以數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換得到統(tǒng)計(jì)量及95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為兒童；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；③基本數(shù)據(jù)不全及失訪過多的研究；④個(gè)案報(bào)道或綜述類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如果遇到分歧由第三方仲裁決定。資料提取的內(nèi)容包括納入研究的基本特征、納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)因素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，參照紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)對(duì)納入文獻(xiàn)從研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測(cè)量3個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，總分10分，≥7分為高質(zhì)量研究、<7分為低質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.2統(tǒng)計(jì)軟件。分類變量采用比值比(OR)和95%CI為指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI為指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，則表示研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P<0.1則表示研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過改變數(shù)據(jù)分析模型進(jìn)行敏感性分析，說明結(jié)果的穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共獲得相關(guān)文獻(xiàn)432篇，剔重后獲得文獻(xiàn)410篇，初篩去除360篇，進(jìn)一步閱讀全文，嚴(yán)格依照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后排除316篇，最終有34篇文獻(xiàn)[1～34]被納入，包括22篇中文文獻(xiàn)、12篇英文文獻(xiàn)，累計(jì)病例組2 978例、對(duì)照組5 783例。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.2 腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果 ①年齡：共有20個(gè)研究[5～8,10,11,16,17,20～25,27,30～34]報(bào)道了年齡與腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的關(guān)系，病例組2 306例、對(duì)照組2 472例。兩組異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=88%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，年齡在兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=4.78，95%CI為2.23～7.33，P=0.000 2，說明年齡是腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)因素。②性別：共有24個(gè)研究[4～8,11～13,15～17,21～24,26～28,29～34]報(bào)道了性別與腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的關(guān)系，病例組2 426例、對(duì)照組5 112 例。兩組異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=46%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，性別在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR=1.01、95%CI為0.91～1.12，P=0.860 0，說明性別不是腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)因素。③文化程度：共有6個(gè)研究[1,2,4～6,9]報(bào)道了文化程度與腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的關(guān)系，病例組257例、對(duì)照組466例。兩組異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=66%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，文化程度在兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR=3.18，95%CI為1.68～6.02，P=0.000 4，說明文化程度低是腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)因素。④糖尿?。汗灿?8個(gè)研究[4,6～8,10,11,16～22,26～28,30,32]報(bào)道了糖尿病與腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的關(guān)系，病例組1 737例、對(duì)照組3 541例。兩組異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=74%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，糖尿病在兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR=1.77，95%CI為1.28～2.45，P=0.000 6，說明糖尿病是腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)因素。⑤家居環(huán)境：共有6個(gè)研究[1～4,9,11]報(bào)道了家居環(huán)境與腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的關(guān)系，病例組280例、對(duì)照組497例。兩組異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=51%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，家居環(huán)境在兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR=6.07，95%CI為3.57～10.31，P<0.01，說明家居環(huán)境差是腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)因素。⑥白蛋白：共有15個(gè)研究[7,8,10,11,14～17,20～22,24,31,33,34]報(bào)道了白蛋白與腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的關(guān)系，病例組1 071例、對(duì)照組1 779例。兩組異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=93%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，白蛋白在兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=-5.13，95%CI為-6.87～-3.39，P<0.01，說明低白蛋白是腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)因素。⑦血紅蛋白：共有10個(gè)研究[7,8,10,11,14～17,20,22]報(bào)道了血紅蛋白與腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的關(guān)系，病例組591例、對(duì)照組122 5例。兩組異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=83%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示血紅蛋白在兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=-9.35，95%CI為-14.28～-4.43，P=0.000 2，說明低血紅蛋白是腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)因素。⑧ CRP：共有3個(gè)研究[8,15,16]報(bào)道了CRP與腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的關(guān)系，病例組132例、對(duì)照組425例。兩組異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=76%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示CRP在兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=4.06，95%CI為2.31～5.81，P<0.01，說明高 CRP是腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)因素。

2.3 敏感性分析 本研究通過改變數(shù)據(jù)分析模型進(jìn)行敏感性分析，對(duì)上述危險(xiǎn)因素變換效應(yīng)合并模型后，合并效應(yīng)值均非常相近，說明本研究分析結(jié)果穩(wěn)定可信。

3 討論

伴隨年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)生理功能發(fā)生退化，免疫力逐漸降低，且多數(shù)老年患者合并高血壓、心力衰竭等慢性疾病，腹膜感染概率增大。關(guān)于性別對(duì)腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生的影響，多數(shù)研究資料的結(jié)論顯示性別不是腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但也有研究結(jié)論相反[32]。本研究結(jié)果顯示，男性與女性腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為性別是腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尹曉麗等[5]研究發(fā)現(xiàn)，文化程度低的患者感染概率大；這可能與患者和家屬醫(yī)學(xué)知識(shí)接受能力差，治療依從性差有關(guān)；患者受教育程度不同可能會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深度不同，處理和解決問題的能力也會(huì)不同，這些都可能是導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生率高低有別的原因。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生腹膜炎的比例比非糖尿病患者更高，這與本研究結(jié)果相同。糖尿病患者長(zhǎng)期受高血糖影響，腹膜免疫力低，加之白細(xì)胞趨化、黏附作用增強(qiáng)，促進(jìn)腹膜炎的發(fā)生；此外，糖尿病患者常將胰島素加入腹腔透析液中，亦增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道，家居環(huán)境衛(wèi)生狀況與腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎密切相關(guān)[25]。鄧?yán)麡s等[4]研究顯示，家居環(huán)境差的腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率明顯高于家居環(huán)境好者，這可能與患者自身衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)有關(guān)。鄧金華等[8]在研究中指出，血紅蛋白低和白蛋白低的腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率更高。低蛋白血癥是腹膜透析患者普遍存在的病理狀態(tài)，其主要原因包括腹膜透析導(dǎo)致的蛋白質(zhì)漏出，以及食欲不振導(dǎo)致蛋白質(zhì)和熱量攝入不足等。白蛋白可以維持血漿膠體滲透壓的穩(wěn)定，運(yùn)輸體內(nèi)難溶性的小分子有機(jī)物，白蛋白低可能會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)丟失和炎癥，引起腹膜炎的發(fā)生。臨床應(yīng)積極尋找血漿白蛋白降低的原因，對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的飲食指導(dǎo)，督促指導(dǎo)正確記錄飲食、核對(duì)食譜、分析食譜并指導(dǎo)實(shí)施等，從而改善患者營養(yǎng)狀況、降低腹膜炎發(fā)生率。CRP是評(píng)價(jià)機(jī)體損傷的綜合性總體量化指標(biāo)，是炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物，與營養(yǎng)不良及感染密切相關(guān)。本次研究結(jié)果提示，CRP水平升高為腹膜透析后腹膜炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究[15,16]結(jié)果一致；因此，在臨床工作中應(yīng)積極控制患者的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，導(dǎo)致腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎可能的危險(xiǎn)因素有高齡、文化程度低、糖尿病、家居環(huán)境差、低白蛋白、低血紅蛋白、高CRP；臨床應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述危險(xiǎn)因素并進(jìn)行早期干預(yù)。

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Risk factors for peritonitis in peritoneal dialysis patients: a meta-analysis

SHENHongxia,LOUXiaoping,CHANGXinwei,DUWenting,ZHENGXiao,ZHAOBeibei

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To systematically analyze the risk factors for peritonitis in peritoneal dialysis patients. Methods The studies related to the risk factors of peritonitis in peritoneal dialysis patients were retrieved through databases such as PubMed, Web of Science, OVID, China Academic Journal Full-Text Database (CNKI), Chinese Biomedical Literature Database(CBM) and Wanfang database. The summary statistics were calculated using meta-analysis by RevMan5.2 software. The data merge was conducted by fixed-effect model or random-effect model according to the result of homogeneity, and then we calculated the statistics and 95% confidence interval (95%CI) of each risk factor. Results Totally 34 studies were included, containing 2 978 cases in the case group and 5 783 cases in the control group. The summary statistic and 95% confidence intervals of each risk factor of peritonitis in peritoneal dialysis patients were as follows: age 4.78 (2.23-7.33), gender 1.01 (0.91-1.12), diabetes mellitus 1.77 (1.28-2.45), educational level 3.18 (1.68-6.02), household environment 6.07 (3.57-10.31), albumin-5.13 (-6.87 to -3.39), hemoglobin-9.35 (-14.28 to -4.43), c-reactive protein (CRP) 4.06 (2.31-5.81). Significant differences were found in the above indexes (allP<0.05), while there was no significant association between gender and peritonitis in peritoneal dialysis patients (P>0.05). Conclusion The age, educational level, diabetes mellitus, household environment, albumin, hemoglobin and CRP are the main risk factors for peritonitis in peritoneal dialysis patients.

peritoneal dialysis; peritonitis; risk factors; meta-analysis

河南省高等學(xué)校重點(diǎn)科研計(jì)劃項(xiàng)目(15A320021)。

申紅霞(1991-)，女，碩士研究生，研究方向?yàn)槁阅I功能衰竭。E-mail: 404815913@qq.com

簡(jiǎn)介：婁小平(1962-)，女，主任護(hù)師，研究方向?yàn)槁阅I功能衰竭。E-mail： m13592631704@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.36.007

R459.5

A

1002-266X(2016)36-0024-04

2016-01-15)