術(shù)前輸液對(duì)胃腔鏡病人術(shù)后血糖的影響

陳哲穎

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術(shù)前輸液對(duì)胃腔鏡病人術(shù)后血糖的影響

陳哲穎

[目的]探討術(shù)前輸液對(duì)禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的胃腔鏡病人血糖的影響,為臨床改善術(shù)前口渴、饑餓程度和縮短術(shù)后血糖恢復(fù)時(shí)間提供依據(jù)。[方法]將122例禁食禁飲超過(guò)12 h的胃腔鏡手術(shù)病人隨機(jī)分為觀察組60例和對(duì)照組62例。在禁食禁飲達(dá)到12 h時(shí),觀察組用套管針穿刺靜脈輸入5%葡萄糖生理鹽水1 000 mL，對(duì)照組未輸入任何液體。觀察并記錄兩組病人手術(shù)前后口渴、饑餓程度及血壓、心率、空腹血糖值。[結(jié)果]觀察組術(shù)前口渴、饑餓程度較對(duì)照組明顯改善(P<0.01)。兩組麻醉前收縮壓、舒張壓、心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人術(shù)后空腹血糖均有上升,術(shù)后第1天、第3天兩組空腹血糖值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]術(shù)前禁食禁飲時(shí)間延長(zhǎng),會(huì)增加術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生,采取術(shù)前輸液能改善病人術(shù)前口渴、饑餓程度，縮短術(shù)后血糖恢復(fù)時(shí)間。

胃腫瘤；胃腔鏡；術(shù)前輸液；應(yīng)激性高血糖

手術(shù)治療是胃腫瘤的主要方式,而手術(shù)前禁食禁飲是術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容之一,是預(yù)防術(shù)中反流誤吸的重要措施。手術(shù)前禁食禁飲時(shí)間通常由病房護(hù)士統(tǒng)一通知,采用目前我國(guó)教科書(shū)沿用的傳統(tǒng)觀點(diǎn),成年擇期手術(shù)病人術(shù)前禁食8 h～12 h、禁飲4 h[1]。但在實(shí)際工作中,由于手術(shù)病人的增多和手術(shù)臺(tái)次的限制,使連臺(tái)手術(shù)不斷增加,連臺(tái)手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間又取決于首臺(tái)手術(shù)完成的時(shí)間,因此具有較多的不確定性,病房護(hù)士無(wú)法正確預(yù)估連臺(tái)手術(shù)開(kāi)始時(shí)間,因此易導(dǎo)致病人術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間被延長(zhǎng)。許多研究發(fā)現(xiàn)并證實(shí)術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起機(jī)體低血糖、低血壓[2-4]、術(shù)后胰島素抵抗和高血糖癥[5]等不良反應(yīng),會(huì)使機(jī)體抗感染、抗休克能力降低,影響傷口愈合[1]。本研究對(duì)禁食禁飲時(shí)間超過(guò)12 h的胃腔鏡手術(shù)病人,靜脈輸入5%葡萄糖生理鹽水1 000 mL,觀察其對(duì)于病人術(shù)前口渴、饑餓程度及血壓、心率的影響和對(duì)術(shù)后血糖恢復(fù)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年12月—2015年12月上海某三級(jí)甲等醫(yī)院診斷為胃癌的病人122例,所有胃腔鏡病人均為氣管插管及全身麻醉。其中男90例,女32例；年齡61.88歲±9.10歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①全身麻醉?yè)衿谖改c外科腔鏡手術(shù)病人；②非晚期腫瘤手術(shù)病人；③無(wú)糖尿病史；④無(wú)慢性肺部疾?。虎轃o(wú)認(rèn)知障礙或精神類疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組60例和對(duì)照組62例。兩組年齡、性別等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 研究方法 所有胃腔鏡病人禁食禁飲前測(cè)定血壓、心率及空腹血糖值。當(dāng)禁食禁飲超過(guò)12 h時(shí),觀察組按醫(yī)囑用套管針穿刺靜脈輸入5%葡萄糖生理鹽水1 000 mL，對(duì)照組未輸入任何液體。進(jìn)入手術(shù)室后,在麻醉誘導(dǎo)前測(cè)定并記錄病人的口渴、饑餓程度和血壓、心率、空腹血糖值。手術(shù)結(jié)束后入病房,術(shù)后第1天、第3天、第7天分別再次測(cè)定及記錄血壓、心率、空腹血糖值。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用雙盲法評(píng)價(jià)測(cè)定及記錄病人的口渴、饑餓程度和血壓、心率、空腹血糖值。由專項(xiàng)培訓(xùn)后的護(hù)士詳細(xì)記錄各項(xiàng)數(shù)值。①采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)在麻醉誘導(dǎo)前測(cè)定病人的口渴、饑餓程度,按0～10標(biāo)尺給予定量。0分代表無(wú)口渴、饑餓,10分代表極端口渴、饑餓。②采用FLEX公司ABL800型血?dú)夥治鰞x器和強(qiáng)生血糖分析儀,測(cè)定禁食禁飲前、麻醉前及手術(shù)后第1天、第3天、第7天的空腹血糖值。③采用惠普公司監(jiān)護(hù)儀測(cè)定禁食禁飲前、麻醉前及手術(shù)后1 d、3 d、7 d的血壓、心率值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組年齡、手術(shù)時(shí)間、血壓、心率、空腹血糖等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),性別等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見(jiàn)表2～表6)

表2 兩組病人術(shù)前口渴、饑餓程度比較 例

表3 兩組病人各階段收縮壓比較 mmHg

表4 兩組病人各階段舒張壓比較 mmHg

表5 兩組手術(shù)病人各階段心率比較±s) /min

表6 兩組手術(shù)病人各階段空腹血糖值比較±s) mmol/L

3 討論

3.1 手術(shù)病人實(shí)際禁食、禁飲時(shí)間被延長(zhǎng)的原因 在實(shí)際工作中,由于手術(shù)病人的增多和手術(shù)臺(tái)次的限制,使連臺(tái)手術(shù)不斷增加,連臺(tái)手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間又取決于首臺(tái)手術(shù)完成的時(shí)間,因此具有較多的不確定性,易導(dǎo)致病人術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間延長(zhǎng)。目前臨床手術(shù)前禁食禁飲時(shí)間通常由病房護(hù)士統(tǒng)一通知,采用目前我國(guó)教科書(shū)沿用的傳統(tǒng)方法,成年擇期手術(shù)病人術(shù)前禁食8 h～12 h、禁飲4 h[6],由于病房護(hù)士無(wú)法正確預(yù)估連臺(tái)手術(shù)開(kāi)始時(shí)間,擔(dān)心禁食、禁飲時(shí)間不夠而延誤手術(shù),故對(duì)連臺(tái)手術(shù)禁食禁飲時(shí)間宣教含糊不清。并且大多數(shù)護(hù)士還會(huì)強(qiáng)調(diào)禁食禁飲時(shí)間不足可能延遲或取消手術(shù),但未介紹禁食禁飲的原因及時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的不良反應(yīng)。術(shù)前病人并不真正理解禁食禁飲的意義,這方面的知識(shí)相當(dāng)貧乏,此時(shí)病人關(guān)心的焦點(diǎn)大都是手術(shù)是否能順利進(jìn)行,病人常常會(huì)過(guò)分關(guān)注禁食禁飲時(shí)間是否有足夠長(zhǎng),為了能夠保證手術(shù)進(jìn)行,很多病人常還會(huì)自主提前禁食禁飲時(shí)間,或禁食禁飲在同一時(shí)間進(jìn)行(即提前禁食禁飲時(shí)間)。

3.2 術(shù)前輸液對(duì)禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的胃腔鏡手術(shù)病人口渴、饑餓程度的影響 傳統(tǒng)禁食禁飲宣教的方法導(dǎo)致連臺(tái)胃腸腔鏡手術(shù)病人禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng),長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲可使口渴、饑餓感加重,而饑餓可引起交感神經(jīng)興奮,使病人產(chǎn)生煩躁、焦慮情緒[7-11]。有調(diào)查研究報(bào)道：口渴、饑餓還可使病人的術(shù)前舒適度下降,造成麻醉耐受性、安全性降低,從而影響手術(shù),甚至使手術(shù)延期[6]。本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)前口渴、饑餓的程度較對(duì)照組明顯改善(P<0.01),因觀察組術(shù)前靜脈輸入5%葡萄糖生理鹽水1 000 mL,可提高血中葡萄糖含量,使病人從饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)變成為能量存儲(chǔ)狀態(tài),提高病人的手術(shù)耐受性，可見(jiàn)術(shù)前靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖生理鹽水能改善圍術(shù)期代謝環(huán)境,減少病人饑餓感,降低口渴程度。

3.3 術(shù)前輸液對(duì)連臺(tái)胃腔鏡手術(shù)病人血流動(dòng)力學(xué)的影響 外科胃腸擇期手術(shù)病人,術(shù)前一般都需要做腸道準(zhǔn)備,清潔灌腸,伴隨腸液丟失,使機(jī)體丟失一定量的水及電解質(zhì)。術(shù)前禁食禁飲期間會(huì)有部分液體丟失,有資料表明：體重60 kg的病人禁食水8 h后的體液缺失量為800 mL[12]。有研究表明,禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)病人有潛在的血容量不足,可能成為導(dǎo)致術(shù)前低血壓的原因之一[13],在這樣狀態(tài)下接受有創(chuàng)手術(shù),非常容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂或障礙[6]。由于術(shù)前清潔腸道準(zhǔn)備、禁食禁飲延長(zhǎng)等原因,可造成術(shù)前存在潛在的血容量不足,組織灌注量不夠。本研究結(jié)果顯示：對(duì)照組術(shù)前血壓略低,心率增快，觀察組在術(shù)前提早給予靜脈輸入5%葡萄糖生理鹽水1 000 mL，能在補(bǔ)充血容量的同時(shí),保證充足的組織灌注量,使術(shù)中血壓平穩(wěn),機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,給手術(shù)的成功奠定良好的基礎(chǔ)。兩組手術(shù)病人術(shù)中、術(shù)后均給予合理的體液保護(hù),所以術(shù)后血壓、心率均處于平穩(wěn)?？梢?jiàn),連臺(tái)胃腸腔鏡手術(shù)病人圍術(shù)期體液保護(hù)是手術(shù)管理的重中之重。

3.4 術(shù)前補(bǔ)液對(duì)連臺(tái)胃腔鏡手術(shù)病人術(shù)后應(yīng)激性高血糖的影響 引起連臺(tái)手術(shù)病人術(shù)后應(yīng)激性高血糖的主要原因是禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和外科手術(shù)創(chuàng)傷。禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),促進(jìn)兒茶酚胺等激素分泌增加,會(huì)使體內(nèi)糖類的儲(chǔ)存及其代謝發(fā)生改變,促進(jìn)拮抗胰島素的分泌,并降低血清胰島素的濃度和胰島素敏感指數(shù)[14],引起術(shù)后應(yīng)激性高血糖。另外,在外科手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激源作用下,升糖激素分泌增加和胰島素濃度降低,導(dǎo)致糖異生增加,糖生成量明顯加大,于是糖的生成超過(guò)糖的利用,引起術(shù)后應(yīng)激性高血糖[15]。術(shù)后應(yīng)激性高血糖不僅可引起水、電解質(zhì)等代謝紊亂,還嚴(yán)重影響機(jī)體免疫功能,增加感染及傷口不愈合的發(fā)生率,血糖升高程度及持續(xù)時(shí)間還直接與預(yù)后有關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示：兩組胃腸腔鏡手術(shù)病人術(shù)后均發(fā)生應(yīng)激性高血糖，但觀察組術(shù)后血糖恢復(fù)時(shí)間快于對(duì)照組,說(shuō)明術(shù)前給予靜脈補(bǔ)液,能影響術(shù)后血糖的恢復(fù)時(shí)間。表明連臺(tái)手術(shù)禁食禁飲達(dá)到12 h時(shí),按醫(yī)囑用套管針穿刺靜脈輸入5%葡萄糖生理鹽水1 000 mL,攝入葡萄糖的同時(shí),促進(jìn)體內(nèi)內(nèi)源性胰島素的釋放,刺激胰島素的分泌,增加胰島素的敏感性，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,縮短術(shù)后血糖恢復(fù)正常的時(shí)間,降低感染及傷口不愈合的發(fā)生率,促進(jìn)病人康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示：連臺(tái)胃腸腔鏡手術(shù)病人術(shù)前禁食禁飲時(shí)間延長(zhǎng),會(huì)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),使體內(nèi)糖類的儲(chǔ)存及其代謝發(fā)生改變,尤其是高血糖狀態(tài)。術(shù)后高血糖狀態(tài)是病人預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素[17-18]，與病死率相關(guān)[19],會(huì)使機(jī)體抗感染、抗休克能力顯著降低,影響傷口愈合[1]。在術(shù)前禁食禁飲12 h時(shí),靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖生理鹽水1 000 mL,能補(bǔ)給因?yàn)轲囸I加速的糖原分解與脂肪,使圍術(shù)期血糖變化穩(wěn)定,并能糾正潛在的血容量不足,保證充足的組織灌注量,使圍術(shù)期機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。由于手術(shù)病人的增多,使接臺(tái)手術(shù)不斷增加,如何進(jìn)行術(shù)前禁食禁飲,確保麻醉安全的同時(shí),又能最大限度地減輕接臺(tái)手術(shù)病人的不適,醫(yī)護(hù)人員不斷進(jìn)行研究探索。本研究結(jié)果為臨床改善術(shù)前口渴、饑餓的程度和縮短術(shù)后血糖恢復(fù)的時(shí)間提供依據(jù)。

[1] 秦嘯,毛偉征,李謙.胃癌根治術(shù)后應(yīng)激性高血糖與外科感染關(guān)系的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科發(fā)展,2011,3(14):220-221.

[2] Phillips S,Daborn AK,Hatch DJ.Preoperative fasting for paediatrican aesthesia[J].British Journal of Anaesthesia,1994,73(4):529-536.

[3] Toshiyuki ME.Prevention of pulmonary gastric contents aspiration[J].Revista Brasilerade Anestesiologia,2004,54(2):261-275.

[4] Jeannette TC,Elizabeth HW.Preoperative fasting:old habits diehard[J].The American Journal of Nursing,2002,102(5):36-43.

[5] Ljungqvist O,Nygren J,Soop M,etal.Metabolic perioperative management:novel concepts[J].Curr Opin Crit Care,2005,11(4):295-299.

[6] 徐海英,沈偉.擇期手術(shù)患者縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(1):109-111.

[7] 劉翠俠.病人手術(shù)前禁食禁水時(shí)間的研究進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù),2007(6):517-519.

[8] 李變,張玉俠,陳劼.擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(16):89-91.

[9] 田昕玉,鄭瑾.擇期手術(shù)病人術(shù)前禁食禁飲的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理,2012,10(2):167-168.

[10] 楊雪,張鈺,陳梅麗.擇期手術(shù)患兒禁食禁飲時(shí)間現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理,2014,14(2):222-224.

[11] 烏云,郭培俊,李黎,等.成人術(shù)前禁食禁飲的新觀念[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011(27):71-72.

[12] 王慶枝.術(shù)前補(bǔ)液的臨床觀察[J].臨床合理用藥,2010,2(3):76-77.

[13] 劉輝,王麗姿.擇期手術(shù)術(shù)前不同禁食水時(shí)間對(duì)血壓的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(10):21-23.

[14] 陳新,趙英,楊保堂，等.心理應(yīng)激對(duì)血糖及胰島素分泌的影響[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2001,15(5):299-300.

[15] Rui L,Yuan M,Frant ZD,etal.SOCS-1 and SOCS-3 block insulin signaling by ubiquitin-mediated degradation of IRS1 and IRS2[J].J Biol Chem,2002,277(44):42394-42398.

[16] 石巖,劉大為.外科重癥患者應(yīng)激性高血糖的控制與爭(zhēng)議[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,30(11):927-300.

[17] Akhtar S,Barash PG,Inzucchi SE.Scientific principles and clinical implications of perioperative glucose regulation and control[J].Anesth Analg,2010,110(2):478-497.

[18] Behrends M,Martinez-Palli G,Niemann CU,etal.Acute hyperglycemia worsens hepatic ischemia/reperfusion injury in rats[J].J Gastrointest Surg,2010,14(3):528-535.

[19] Ljungqvist O.Insulin resistance and outcomes in surgery[J].J Clin Endocrinol Metab,2010,95(9):4217-4219.

(本文編輯蘇琳)

Influence of preoperative infusion on postoperative blood glucose in patients with gastric endoscopic surgery

Chen Zheying(Affiliated Renji Hospital of Medicine School of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200120 China)

Objective:To probe into the influence of preoperative infusion on blood glucose of patients with gastric endoscopy with too long fasting time,so as to provide evidences for clinical improvement of preoperative thirst and hunger and shorten the recovery time of blood glucose.Methods: A total of 122 cases of patients undergoing gastric endoscopic surgery with more than 12 h fasting and were divided into observation group with 60 cases and control group with 62 cases.When fasting reached 12 h,patients in observation group were given intravenous infusion of 5% glucose saline 1 000 mL with trocar puncture,the patients in control group did not receive any liquid.Then thirst,hunger,blood pressure,heart rate and fasting blood glucose of the two groups were observed and recorded.Results: Thirst and hunger degree of patients in observation group was significantly higher than that in control group(P<0.01),There were statistically significant difference in systolic blood pressure,diastolic blood pressure and heart rate between the two groups (P<0.05).The postoperative fasting blood glucose of patients in both groups was increased,there was statistically significant difference in fasting bood glucose on the postoperative 1st day and 3rd day(P<0.05).Conclusion: The duration of fasting before operation could increase the occurrence of stress hyperglycemia after operation,and preoperative infusion could improve the degree of thirst and hunger before operation,and shorten the recovery time of blood sugar.

gastric cancer;gastric endoscope;preoperative infusion;postoperative stress hyperglycemia

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院科技基金項(xiàng)目，編號(hào):Jyh1303。

陳哲穎，副主任護(hù)師，本科，單位：200120，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.33.009

1009-6493(2016)11C-4122-04

2016-03-21;

2016-10-31)

引用信息 陳哲穎.術(shù)前輸液對(duì)胃腔鏡病人術(shù)后血糖的影響[J].護(hù)理研究，2016，30(11C)：4122-4125.