藥品零差價(jià)對公立醫(yī)院合理用藥的影響

■ 陳 婷謝升陽吳仁杰

江省以實(shí)施藥品零差率、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)的公立醫(yī)院綜合改革全面啟動。本文對2014年浙江省公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)前后用藥情況進(jìn)行分析比較，得到藥品使用的變化情況，探討實(shí)施藥品零差價(jià)對公立醫(yī)院合理用藥的影響。

藥品零差價(jià)對公立醫(yī)院合理用藥的影響

■ 陳 婷①謝升陽②吳仁杰③

①浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，310053 杭州市濱江高教園區(qū)濱文路481號

②浙江省中醫(yī)院，310006 杭州市上城區(qū)郵電路54號

③溫州醫(yī)科大學(xué)，325035 溫州茶山高教園區(qū)

公立醫(yī)院 藥品零差價(jià) 合理用藥

目的：分析比較公立醫(yī)院在實(shí)行藥品零差價(jià)之后，醫(yī)院藥品使用的變化情況，為深化醫(yī)改提供參考。方法：采用Excel對公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)前后患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用指標(biāo)、藥品結(jié)構(gòu)、藥品比例和不合理處方四方面的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，了解藥品使用的變化趨勢。結(jié)果：公立醫(yī)院在實(shí)施藥品零差價(jià)后，患者負(fù)擔(dān)的各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)均有不同程度的下降；藥占比和抗菌藥占比明顯下降；基藥的使用比例得到了提高；不合理處方也有所控制。結(jié)論：藥品零差率的實(shí)施，對公立醫(yī)院藥品使用和合理用藥產(chǎn)生了巨大的影響。

Author’s address：Zhejiang Medical College, No.481, Binwen Road, Hangzhou, 310053, Zhejiang Province, PRC

2 014年4月1日浙江省級和杭州市級公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率全面覆蓋。至此，浙

江省以實(shí)施藥品零差率、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)的公立醫(yī)院綜合改革全面啟動。本文對2014年浙江省公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)前后用藥情況進(jìn)行分析比較，得到藥品使用的變化情況，探討實(shí)施藥品零差價(jià)對公立醫(yī)院合理用藥的影響。

1 資料和方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會陽光用藥數(shù)據(jù)上報(bào)公示報(bào)表[1]。

1.2 方法

浙江省在2014年4月1號之后開始在三級公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差價(jià)和其他項(xiàng)目費(fèi)用的調(diào)整。為了方便比較，選擇了4個比較典型的醫(yī)院作為研究對象（杭州市第一人民醫(yī)院、杭州市第三人民醫(yī)院、杭州市紅十字會醫(yī)院、杭州市師范大學(xué)附屬醫(yī)院），分別收集藥品零差率實(shí)施前（2014年第一季度）和藥品零差率實(shí)施后（2015年第一季度）的數(shù)據(jù)資料，進(jìn)行處理，對變化的情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用的變化

在醫(yī)院實(shí)施藥品零差價(jià)后，門診患者和住院患者的均次費(fèi)用都有了較為顯著的下降，而且均次藥品費(fèi)用下降幅度大大高于總費(fèi)用下降的幅度，其中住院患者藥品費(fèi)用下降幅度最大，見表1。這表明實(shí)施藥品零差價(jià)之后，雖然上調(diào)了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，但醫(yī)院大處方、開貴藥的問題得到了很好的解決，患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)大大減輕。另外，平均住院日也有了明顯的下降，說明醫(yī)院服務(wù)患者的觀念在轉(zhuǎn)變，從原來的通過提高床日數(shù)來增加醫(yī)療收入，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^減少床日數(shù)來提高醫(yī)療效率和效益[2]。藥品零差率政策的實(shí)施降低了患者的醫(yī)藥費(fèi)用，減輕了就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.2 分類藥品比例的變化

實(shí)施“藥品零差率”的目的是徹底切斷醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條，扼止醫(yī)務(wù)人員通過開藥來增加醫(yī)院業(yè)務(wù)收入，此時(shí)如何調(diào)動醫(yī)療工作者的積極性和創(chuàng)造性，更好地為患者服務(wù)，就顯得極為重要，國家基本藥物制度的實(shí)施就是其中行之有效的方法之一[3]。國家將基本藥物納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報(bào)銷的比例明顯高于其他非基本藥物，降低了患者的藥品費(fèi)用，引導(dǎo)廣大群眾首先使用基本藥物；同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大基本藥物儲備，在疾病治療中優(yōu)先使用基本藥物，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

從表2可見，實(shí)施藥品零差率后，被調(diào)研的大部分公立醫(yī)院國家基本藥物所占比例較改革前有所增加。目前國家也在積極擴(kuò)大基本藥品目錄，基層醫(yī)院和上級醫(yī)院均增加基本藥物配備，使患者的就醫(yī)配藥更加方便。

2.3 醫(yī)院藥品結(jié)構(gòu)的變化

在藥品零差價(jià)銷售之前，雖然各個醫(yī)院的藥占比和抗菌藥占比呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢，但下降幅度不顯著，且由表3可見，藥占比均高于浙江省二級甲等醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)（50%）。改革實(shí)施后，醫(yī)院采取了很多措施來調(diào)整藥品的結(jié)構(gòu)比例，藥占比出現(xiàn)明顯的下降，抗菌藥物的使用也有所減少，促進(jìn)了公立醫(yī)院合理用藥。

2.4 處方合理性變化

通過表4可以看出，在藥品零差率后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面得以打破，醫(yī)院不再是靠藥品的利潤來補(bǔ)貼醫(yī)院的財(cái)政，醫(yī)生不再是一味地追求利益，于是大處方、不合理處方的問題得以解決，大大提高了用藥的合理性和安全性。取消藥品加成而增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院大力發(fā)展臨床藥學(xué)工作，使醫(yī)院藥學(xué)工作重心從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)向知識和

技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)化，醫(yī)院藥師必須通過技術(shù)服務(wù)和知識來體現(xiàn)自己的價(jià)值，這將促使臨床藥師在督促和指導(dǎo)合理用藥這方面發(fā)揮重大的作用。

表1 藥品零差價(jià)實(shí)施前后患者醫(yī)療費(fèi)用的變化

3 討論

3.1 開設(shè)診療服務(wù)費(fèi)能夠有效體現(xiàn)藥師和醫(yī)師的服務(wù)價(jià)值

以藥品零差率為突破口對醫(yī)療收費(fèi)的價(jià)格合理性進(jìn)行改革，改變以前醫(yī)療收費(fèi)過低、藥品收費(fèi)過高的狀況，是一種價(jià)格調(diào)整和再平衡。開設(shè)診療服務(wù)費(fèi)（包含藥事服務(wù)費(fèi)）是人性化的體現(xiàn)，是對醫(yī)務(wù)人員勞動付出的認(rèn)可，能提高醫(yī)務(wù)人員尤其是藥師的工作積極性，體現(xiàn)藥師和醫(yī)師的服務(wù)價(jià)值。

3.2 對藥品零差率的研究成果相對欠缺

隨著新醫(yī)改的逐步開展，社會對“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥品零差價(jià)問題的關(guān)注比較多，但與之相應(yīng)的理論研究卻相對不夠豐富。研究所選取的角度不同，研究的側(cè)重點(diǎn)也不一樣，但大多數(shù)都對藥品零差率改革持肯定意見。目前，研究成果主要集中在這樣幾個方面：一是從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，藥品零差價(jià)對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)及收入造成的影響。二是從藥品價(jià)格管理制度方面進(jìn)行探討[4]，認(rèn)為廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”前藥品價(jià)格虛高的主要因素是醫(yī)院和醫(yī)生的利益，提出降低藥價(jià)的有效政策是采用固定參考定價(jià)補(bǔ)償措施激勵醫(yī)院與醫(yī)生。三是廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后對醫(yī)院藥劑科管理的影響及對策研究[1]。藥劑科的作用和價(jià)值將重新定位，以患者為中心，確保藥物使用的合理、安全、經(jīng)濟(jì)、有效，將成為醫(yī)院藥劑科工作的中心任務(wù)和改革方向。為數(shù)不多的研究藥品零差價(jià)對老百姓經(jīng)濟(jì)生活影響的研究成果僅限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革[5-8]，調(diào)研發(fā)現(xiàn)基本藥物價(jià)格降低了很多，在很大程度上減輕了人民的藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使“小病找社區(qū)衛(wèi)生院”的觀念逐步形成。

4 結(jié)論

表2 藥品零差率實(shí)施前后基本藥品比例（%）

表3 醫(yī)院藥品零差率實(shí)施前后藥品結(jié)構(gòu)的變化（%）

表4 實(shí)施藥品零差價(jià)前后處方合理性評估

實(shí)行藥品零差率的最終目的是降低藥品費(fèi)用，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。輔助以基藥制度，將國家基本藥物納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，提高了醫(yī)生使用基藥的比例，促進(jìn)合理用藥，提高了廣大群眾用藥的安全性。公立醫(yī)院在實(shí)行藥品零差價(jià)之后可以以門診人均費(fèi)用、出院人均費(fèi)用、藥占比、基藥占比、抗生素占比這五項(xiàng)指標(biāo)為管理重點(diǎn)，定期進(jìn)行監(jiān)控和分析。對藥品使用情況進(jìn)行比較，包括按金額使用量排名前十的藥物和抗生素，并將分析結(jié)果錄入醫(yī)院電腦系統(tǒng)進(jìn)行公示，讓醫(yī)生可以實(shí)時(shí)查看，自覺控制藥物使用，進(jìn)一步促進(jìn)合理用藥。

同時(shí)，公立醫(yī)院在面對醫(yī)改時(shí)，應(yīng)該采取積極主動的態(tài)度，善于思考，摒棄“等、靠、要”的依賴思想，主動應(yīng)對實(shí)行藥品零差價(jià)后帶來的一系列新問題，最終讓患者真正享受到藥品零差價(jià)帶來的優(yōu)惠和福利。

[1] 浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會陽光用藥. (2015-02-03)[2015-08-23].http://www.zjwst.gov.cn/col/col3601/.

[2] 謝升陽.浙江省16家醫(yī)院國家基本藥物使用情況調(diào)查[J].中國藥師,2014,17(1):120-122.

[3] Yun W, Betty T, Wen-Ing T, et al. Promoting Global Health-Treatment and Prevention of Substance Abuse and HIV in Asia[J]. Journal of Food and Drug Analysis ,2013,21(4):48-55.

[4] 沈洪濤,梁雪峰.探析中國藥品價(jià)格管制存在的問題及治理對策[J].中國藥事,2013,27(11):1150-1153.

[5] 趙東彥,王海虹.基層醫(yī)院藥劑科管理的現(xiàn)狀與分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2013,42(12):1440-1441.

[6] 王洪軍,吳愛華.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差價(jià)后對居民醫(yī)療費(fèi)用變化的影響因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,30(4):68-69.

[8] 楊廉平,唐玉清,張小鵬,等.藥品“零差率”下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變實(shí)證分析[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(10):45-47.

Impact of drug zero-mark up sale reform on rational drug use in public hospital

/ CHEN Ting, XIE Shengyang, WU Renjie// Chinese Hospitals. -2016,20(2):32-33

public hospital, drug zero-mark up sale, rational drug use

Objectives: To analyze the change of drug use after implementation of "drug zero-mark up sale" in public hospital in order to give reference on the deepening of healthcare reform. Methods: Patients medical expense indictors, drug use constituent ratio, drug cost to medical cost ratio and irrational prescriptions were compared before and after implementation of "drug zero-mark up sale" by Microsoft excel. Results: After implementation of "drug zero-mark up sale" in public hospital, the patient's expense indicators have different degrees of declined. The proportion of antibacterial drugs is significantly decreased. The proportion of essential drugs is improved and the unreasonable prescriptions were decreased. Conclusions: The implementation of "drug zero-mark up sale" in public hospital, made huge impact in using of drugs proportion and structure.

2014年浙江省社科聯(lián)研究課題（2014B139）

2015-10-12](責(zé)任編輯 鮑文琦)

謝升陽：浙江省中醫(yī)院藥劑科主任、主任藥師

E-mail：shengyangx@126.com