三級綜合醫(yī)院患者長期住院影響因素分析及對策

■ 符美玲陳登菊呂富榮肖明朝張 偉楊 巧

三級綜合醫(yī)院患者長期住院影響因素分析及對策

■ 符美玲①陳登菊①呂富榮①肖明朝①張 偉①楊 巧①

長期住院 三級醫(yī)院 住院影響因素 平均住院日

對三級綜合醫(yī)院長期住院患者影響因素進行分析有利于縮短平均住院日，優(yōu)化優(yōu)勢醫(yī)療資源，緩解大醫(yī)院“看病難”的問題。通過對三級綜合醫(yī)院患者長期住院進行了實證研究，分析了其影響因素，并提出了構(gòu)建長期照護體系、加強雙向轉(zhuǎn)診、優(yōu)化醫(yī)院管理等相關(guān)政策建議。

Author’s address：The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, No.1, Youyi Road, Yuanjiagang, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

長期住院患者是指住院時間超過30天的患者[1]。目前，在各三級綜合醫(yī)院內(nèi)存在著一定數(shù)量的此類病人。三級綜合醫(yī)院患者長期住院不僅占用了緊缺的公共醫(yī)療資源，延長了醫(yī)院的平均住院日,而且加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，削弱了其社會功能，使其隔離感、依賴性增強；此外，還造成了醫(yī)保基金的流失[2]。而《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》明確要求三級綜合醫(yī)院對住院時間超過30天的患者進行管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量安全管理的考核內(nèi)容[3]。因此，研究公立醫(yī)院長期住院患者的影響因素，提出合理減少和分流長期住院患者的對策，對優(yōu)化醫(yī)療資源，緩解“看病難、看病貴”具有重要意義。

1 資料來源及方法

1.1 資料來源

資料來源于重慶市某三級綜合醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，提取2014年1月1日至2014年12月31日期間該院全部出院病人詳細(xì)信息,內(nèi)容包括住院時間、性別、年齡、婚姻、患者來源、醫(yī)療付費方式、入院途徑、住院科室、診斷個數(shù)、手術(shù)及操作個數(shù)、住院費用，同時對信息不全、費用不完整、數(shù)據(jù)錯誤、異常住院（24小時內(nèi)出入院）等病例數(shù)據(jù)予以剔出，得到有效病例數(shù)為99064例，其中男44826例（45%）、女54218例（54%）。

1.2 統(tǒng)計方法

采用EXCEL對數(shù)據(jù)進行錄入，借助SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行處理。通過建立數(shù)學(xué)模型，對住院患者各因素進行賦值（表1），應(yīng)用單因素分析和多元回歸分析相結(jié)合，對影響公立醫(yī)院患者長期住院的因素進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 長期住院患者基本情況

長期住院患者人數(shù)占全院住院總?cè)藬?shù)2.99%，但其住院日卻占全院總住院日15.54%。長期住院患者平均住院日是非長期住院患者的5倍多，而費用是非長期住院患者的6倍（表2）。

2.2 單因素分析

通過單因素分析，性別、年齡、來源、住院科室、診斷個數(shù)、手術(shù)及操作數(shù)、醫(yī)療付費方式、住院費用對患者住院日均有影響,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）?；橐觥⑷朐和緩?、離院方式對患者住院日影響無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 logistic逐步回歸分析

將具有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素進行l(wèi)ogistic逐步回歸分析，最終確定入選模型的指標(biāo)為：年齡、病人來源、住院病房、診斷個數(shù)、手術(shù)及操作個數(shù)、醫(yī)療付費方式、住院費用。具體結(jié)果詳見表3。表3顯示，除婦產(chǎn)科外，其他指標(biāo)均是長期住院的危險因素。

3 討論

3.1 高危因素

logistic逐步回歸的Odds值最大的前三項指標(biāo)分別為：診斷個數(shù)、內(nèi)科、年齡。由此可以得出患者自身疾病數(shù)量或并發(fā)癥多、住院病房為內(nèi)科、患者年齡偏大為影響公立醫(yī)院長期住院的高危因素：（1）患者疾病診斷個數(shù)，即患者是否同時患有多種疾病或并發(fā)癥是影響長期住院的重要因素；長期住院患者多為多系統(tǒng)疾病和疑難復(fù)雜病例，其不可預(yù)測的并發(fā)癥較多；（2）內(nèi)科科室慢性病、老年病患者較多，患者住院天數(shù)最長，占長期住院患者的大多數(shù)，而婦產(chǎn)科因

病種簡單，為長期住院的保護因素；（3）患者年齡越大，其長期住院時間會越長。隨著年齡的增長，機體的抵抗、防御能力較差，患慢性疾病、半失能或失能的幾率增加，加之各組織臟器發(fā)生退行性變化，治療見效慢，恢復(fù)也慢，從而導(dǎo)致住院時間較長，而我國專業(yè)老年病護理缺失也是導(dǎo)致老年人長期住院、壓床現(xiàn)象的原因。

3.2 手術(shù)因素

外科、手術(shù)及操作個數(shù)也是影響長期住院的危險因素。提高手術(shù)患者的術(shù)前診斷效率、合理安排手術(shù)時間、控制術(shù)后感染及加強術(shù)后康復(fù)都是縮短外科病人住院時間的關(guān)鍵。

3.3 社會因素

市內(nèi)主城、職工醫(yī)保為影響患者長期住院的主要社會因素。市內(nèi)主城患者居住離醫(yī)院相對較近，比來源較遠(yuǎn)的非主城9區(qū)、外省市患者，轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)療機構(gòu)的意愿不強；職工醫(yī)?；颊弑绕渌愋歪t(yī)保報銷比例較高，患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)相對較低，另一方面其出院后醫(yī)保則不予報銷，使得患者更愿選擇滯留醫(yī)院接受治療。

3.4 住院費用

住院費用是影響長期住院的因素表明，控制住院費用與縮短患者住院時間相互影響，兩者均有利于減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

4 對策

4.1 構(gòu)建我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”照護體系，合理分流長期住院患者

醫(yī)療服務(wù)體系的深化改革與突破，必須有務(wù)實有力的頂層設(shè)計支持。后醫(yī)學(xué)時代要求疾病治療重心前移，更加重視人們的生活質(zhì)量以及疾病預(yù)防。長期住院患者中以內(nèi)科、老年患者居多，究其原因我國醫(yī)療服務(wù)體系主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大型綜合（?？疲┽t(yī)院組成，而康復(fù)醫(yī)院、護理院數(shù)量設(shè)置嚴(yán)重不足，難以有效滿足有長期護理服務(wù)需求人群的需要[4]。這類人群包含患有慢性病和認(rèn)知障礙的老年人，急性病恢復(fù)期和需長期康復(fù)患者等，此類人群因?qū)I(yè)長期護理和康復(fù)機構(gòu)的缺失，以及費用報銷分擔(dān)等原因，成為了滯留醫(yī)院的主要群體。

構(gòu)建我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”照護體系，設(shè)置生活護理、疾病康復(fù)護理、臨終關(guān)懷服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，專門服務(wù)于長期臥床、疾病晚期、生活不能自理而需要長期護理服務(wù)的老年人或慢性病患者；在區(qū)域醫(yī)療中心和專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和護理院以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間建立分工協(xié)作機制，形成治療、康復(fù)、護理緊密銜接的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系[5]。

4.2 建立我國分級診療服務(wù)體系，加強雙向轉(zhuǎn)診

表1 患者住院日影響因素代碼及賦值說明

表2 2014年住院患者基本情況

表3 logistic逐步回歸模型參數(shù)表及自變量比數(shù)比（Odds）

三級綜合醫(yī)院承擔(dān)著為群眾提供急、危、疑難重癥診療的重任，而小病、術(shù)后及康復(fù)治療、慢性疾病等壓床現(xiàn)象在三級醫(yī)院長期存在。建立分級診療服務(wù)體系，加強雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)“大病小病分開、急病慢病分治”是解決大醫(yī)院長期住院的有效措施[6]。

4.2.1 合理配置醫(yī)療資源，建立醫(yī)療、康復(fù)、護理、養(yǎng)老緊密銜接的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。政府引導(dǎo)和規(guī)劃合理分配醫(yī)療資源，在各個地區(qū)建立以二、三級醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在區(qū)域醫(yī)療中心和?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和護理院以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間建立分工協(xié)作機制，形成治療、康復(fù)、護理緊密銜接的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系，并依靠信息建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，對患者健康狀態(tài)進行持續(xù)性評估。根據(jù)不同評估等級或結(jié)果確定患者治療或護理的機構(gòu)，并在機構(gòu)之間建立綠色轉(zhuǎn)診通道，保證患者疾病狀態(tài)變化時機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診暢通。

4.2.2 加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，加大醫(yī)療投入，提高醫(yī)療技術(shù)。基層醫(yī)療資源和設(shè)施無法滿足雙向轉(zhuǎn)診的需求。因此必須加大對基層醫(yī)療機構(gòu)人力和財力投入，鼓勵醫(yī)務(wù)人員服務(wù)基層，逐步加大對基層醫(yī)務(wù)人員的技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的理念、診療技術(shù)和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，滿足人們各種醫(yī)療、護理、康復(fù)需求。

4.2.3 加強醫(yī)務(wù)人員及廣大群眾雙向轉(zhuǎn)診制度的宣傳力度。將雙向轉(zhuǎn)診制度的具體內(nèi)容、形式、優(yōu)勢與轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)等對各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員和群眾進行宣傳，讓醫(yī)務(wù)人員熟悉其流程，對三級醫(yī)療機構(gòu)治療后符合下轉(zhuǎn)條件的患者及時下轉(zhuǎn)，縮短平均住院日，緩解床位緊張問題。

4.2.4 建立差異性報銷制度，提高基層報銷比例。引導(dǎo)人們下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構(gòu)，就必須在政策上作出調(diào)整。建立差異性報銷制度，提高基層報銷比列，鼓勵人們疾病治療后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)。

4.3 加強醫(yī)院內(nèi)部管理，提升服務(wù)質(zhì)量

對醫(yī)護人員進行規(guī)范化管理與培訓(xùn)。不僅要提高專業(yè)技術(shù)水平，而且要重視醫(yī)療安全管理，堅持實施各病種的臨床路徑，實現(xiàn)醫(yī)療管理制度化、醫(yī)療過程標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)療行為規(guī)范化，縮短疾病診斷及術(shù)前等待時間，減少并發(fā)癥及醫(yī)院感染發(fā)生率，提高診療效果。醫(yī)院應(yīng)定期對超長住院患者進行監(jiān)控，查找其住院時間延長原因, 減少引起住院時間延長的相關(guān)因素。對于病情較重的超長住院患者，組織專家聯(lián)合會診，分析患者目前病情，制訂下一步治療方案，促進病情康復(fù)出院。

4.4 加強政府、醫(yī)保、衛(wèi)生等多部門協(xié)作與支持

加強政府、衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)保管理機構(gòu)等有關(guān)部門與醫(yī)院的協(xié)作與支持，制定相關(guān)管理條例，對符合出院條件但蓄意滯留醫(yī)院的患者進行監(jiān)管，對患者疾病狀態(tài)進行評估，對已完成治療或可轉(zhuǎn)往下級醫(yī)院仍拒不出院的患者，強制出院或醫(yī)保不予支付其費用。

[1] Victor CR. A survey of the delayed discharge of elderly people from hospitals in an inner-London health district[J]. Archives of gerontology and geriatrics, 10 (2): 199-205.

[2] 符美玲,陳登菊,張偉, 等. 從長期住院研究談構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”照護體系的必要性[J]. 中國醫(yī)院, 2013,17 (11): 21-23.

[3] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》的通知[S]. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)“2011”33號（2011-04-22）.

[4] 張希,戴付敏,Welch M. 老年人長期護理需求及持續(xù)專業(yè)服務(wù)研究進展[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2014 (24): 7121-7123.

[5] 林閩鋼,張瑞利. 醫(yī)療服務(wù)體系的縱向整合模式及其選擇[J]. 蘇州大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版), 2014 (4): 15-20.

[6] 農(nóng)欣.上海市大型公立醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的調(diào)查[D].第二軍醫(yī)大學(xué)，2014.

Factors influencing the long-term hospitalization in tertiary hospital and countermeasures

/ FU Meiling, CHEN Dengju，LV Furong, XIAO Mingzhao, ZHANG Wei, YANG Qiao// Chinese Hospitals. -2016,20(2):29-31

long-term hospitalization, tertiary hospital, influencing factors, average length of stay

The analysis of the factors influencing the long-term hospitalization of patients in tertiary hospital is useful to shorten the average length of stay, optimize the advantage medical resource, and relieve the difficulty of getting medical service. By empirical study, it has analyzed the factors influencing the long-term hospitalization of patients in tertiary hospital, and put forwards some policy suggestions such as building long term nursing, strengthening dual referral and improving hospital management.

2015-10-28](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

2011年重慶市衛(wèi)生局課題“公立醫(yī)院患者長期住院原因調(diào)查及分析”（2011-2-083）

①重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，400016 重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路1號

陳登菊：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室主任，副主任護師

E-mail：Judeng1994@126.com