大慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化對策研究

黃玉波

（黑龍江八一農(nóng)墾大學(xué)人事處，大慶163319）

大慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化對策研究

黃玉波

（黑龍江八一農(nóng)墾大學(xué)人事處，大慶163319）

在全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化發(fā)展關(guān)鍵時期，如何正確認(rèn)識大慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險改革現(xiàn)狀，厘清其存在的制約因素，進(jìn)而為大慶地區(qū)深化醫(yī)療保險體制改革提出可行性對策，以期推動大慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化發(fā)展，這是值得關(guān)注的研究問題。

大慶；醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)一體化

縮小我國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險差距，建立完善的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化制度，是關(guān)系民生的大計［1］。因此，不斷深化大慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體制改革，實現(xiàn)大慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化的和諧構(gòu)建，這是推動大慶地區(qū)經(jīng)濟結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、促進(jìn)大慶經(jīng)濟社會穩(wěn)步、健康發(fā)展的重要因素.

1 大慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

隨著全國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體制改革的發(fā)展，大慶市各級政府因地制宜，積極推動醫(yī)療保險體制改革，取得很好的成效。不但實現(xiàn)了大慶地區(qū)居民和醫(yī)療資源的高效配置，也彰顯了社會醫(yī)療保險事業(yè)公正和公開的本質(zhì)特征。

1.1 大慶市城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險現(xiàn)狀

1.1.1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的覆蓋人群

大慶市規(guī)定城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（具有大慶市區(qū)非農(nóng)村戶籍），都可以參保，具體包括：

（1）各類中小學(xué)校的在校學(xué)生、各類幼兒園在園兒童以及年齡在18周歲以下的非在校城鎮(zhèn)居民（以下簡稱未成年人）；

（2）未參加城鎮(zhèn)任何形式醫(yī)療保險的重度殘疾居民、低保居民、“三無”人員及優(yōu)撫對象、年齡在60周歲以上（含60周歲）低收入家庭的老年城鎮(zhèn)居民、在法定就業(yè)年齡內(nèi)因病喪失或大部分喪失勞動能力的城鎮(zhèn)居民及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

1.1.2 大慶市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費與補助標(biāo)準(zhǔn)

大慶市政府根據(jù)居民醫(yī)療消費需求、家庭及財政的支付能力以及大慶市經(jīng)濟發(fā)展水平，科學(xué)的確定如下繳費及補助標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 繳費標(biāo)準(zhǔn)Table 1Payment standard

1.1.3 大慶市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的覆蓋情況

2007 年大慶市政府在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上構(gòu)思了城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化戰(zhàn)略，在沒有納入國家試點的情況下，市政府自行匹配資金，先行開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。截至2012年末，大慶市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到40.75萬人。歷年的參保數(shù)據(jù)見表2。

表2 歷年參保人數(shù)Table 2The numbers of insured people from 2007 to 2012

1.2 大慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療保險體制改革大發(fā)展，大慶市政府結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療保險的實際情況，積極組織引導(dǎo)農(nóng)民自愿參加，逐漸形成了“個人、集體以及政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村居民醫(yī)療互助共濟制度”。

1.2.1 大慶市新農(nóng)合的籌集與補償

大慶地區(qū)新農(nóng)合資金的籌集：參保的農(nóng)村居民通常以家庭為單位自愿進(jìn)行繳費，國家財政以家庭為單位進(jìn)行征繳和補助。新農(nóng)合基金以公開和公正為原則使用和管理，并且劃歸財政專戶進(jìn)行核算。具體情況如下表3。

表3 大慶新農(nóng)合資金的籌措比例Table 3The raising money proportion of NCMS in Daqing city

從上表來看，從2008年至2012年政府投入的總量逐步增加，增長的平均幅度為27.38%，政府投入比例一直占資金總額的80%以上。

大慶地區(qū)新農(nóng)合資金的補償：大慶市新農(nóng)合制度通常采取門診補償、住院補助以及特殊住院補償三種補償比例。其中門診補償比例為30%，可以家庭為單位共同使用。住院補助通常以分級和分段封頂?shù)霓k法核定。而特殊住院補償通常針對孕產(chǎn)婦和兒童等特殊群體，政府會按一定比例發(fā)放補助，以降低該群體的死亡率。1.2.2大慶市新農(nóng)合的覆蓋情況

通過調(diào)研及查閱大慶市人力資源社會保障局網(wǎng)站，以紅崗、龍鳳和讓胡路三個區(qū)為代表，經(jīng)過整理得到以下新農(nóng)合參保情況。由表中數(shù)據(jù)我們可以看到：大慶市新農(nóng)合制度的實施狀況整體要優(yōu)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。2013年大慶市新農(nóng)合參合率已超過99%，這種情況能夠有效說明大慶市推行新農(nóng)合工作進(jìn)行的比較順利。

表4 歷年3個區(qū)參保比例Table 4The insured proportion of 3 districts in Daqing city from 2009 to 2013

2 大慶地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體制改革過程中存在的主要問題

自2007年以來，大慶地區(qū)在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體制改革過程中勇于創(chuàng)新，形成了適合大慶城鄉(xiāng)具體情況的醫(yī)療保險體制，并取得了很好的效果。但是在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的思維模式下，仍然存在著一些制約大慶地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體制改革深入發(fā)展的現(xiàn)實問題。

2.1 大慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險運行中存在的問題

2.1.1 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險運行中存在的問題

一是城鎮(zhèn)居民界定不清。大慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系內(nèi)包含有正式工作單位的從業(yè)人員，而外出務(wù)工人員并沒有在醫(yī)療保險范圍之內(nèi)。同時，大學(xué)生這一特殊群體也沒有納入到此醫(yī)療保險體系中；二是統(tǒng)籌層次低。大慶地區(qū)目前醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次依然處于市級統(tǒng)籌或縣級統(tǒng)籌這一層面；三是社區(qū)衛(wèi)生平臺相對滯后。相對發(fā)達(dá)地區(qū)來說，大慶社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療水平、醫(yī)療服務(wù)項目仍然亟待提高。

2.1.2 大慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行中的問題

一是受益面狹窄。新農(nóng)合一般以大病統(tǒng)籌為主，小病醫(yī)療保障的重視程度不高；二是管理體制需要完善。目前，大慶地區(qū)現(xiàn)行的新農(nóng)合實施過程中存在監(jiān)督管理不到位、人員及經(jīng)費難以落實、管理結(jié)構(gòu)混亂等問題；三是新農(nóng)合制度的宣傳主要著眼于為農(nóng)民帶來實際的好處，在實際的宣傳中并沒有將具體的理賠標(biāo)準(zhǔn)作為重點內(nèi)容加以宣傳，讓很多農(nóng)民沒有了解到具體的理賠標(biāo)準(zhǔn)與流程，以至于會出現(xiàn)部分醫(yī)療費用無法進(jìn)行理賠的現(xiàn)象。

2.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度差異導(dǎo)致的問題

通過對大慶地區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新農(nóng)合運行中存在問題的分析，我們可以看到兩種醫(yī)療保險制度都以現(xiàn)有戶籍制度為依據(jù)在獨立運行。加上與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度被分成了三個部分。這種制度分離的現(xiàn)象給大慶地區(qū)醫(yī)療保險一體化發(fā)展帶來了諸多問題。

其一，管理程序難度大。一方面，管理程序復(fù)雜。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度與新農(nóng)合制度根據(jù)不同的人群特點分別運行，在管理方面也由衛(wèi)生、社保等多部門分別管理。而在實際中，參保人員流動性較大，經(jīng)常變換工作，以至于想持續(xù)使用同一賬戶參加其他醫(yī)療保險并不現(xiàn)實，無形中加大了管理的難度。另一方面，管理效率低下。兩種醫(yī)療保險制度的多頭管理除了造成資源和時間的浪費，還包括重復(fù)管理、程序復(fù)雜以及效率低下等等。即便兩種制度在資金籌集與補償方面進(jìn)行銜接管理，也會在無形中造成管理成本的增加。

其二，不利于體現(xiàn)社會公平。由于城鄉(xiāng)二元模式的長期存在使城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度在籌資水平與費用承擔(dān)等方面存在嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象，農(nóng)村居民無法享受城鎮(zhèn)居民的政策待遇，進(jìn)而拉大城鄉(xiāng)差距，嚴(yán)重阻礙城鄉(xiāng)一體化的進(jìn)程。

其三，信息化數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)程度不高。大慶地區(qū)現(xiàn)有的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)并不完善，還無法實現(xiàn)通過網(wǎng)絡(luò)平臺對大慶各地的醫(yī)療保障資源信息進(jìn)行實時共享。

3 大慶地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化建設(shè)對策分析

基于上述存在的問題，如何破解難題，突破重點，縮小城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障差距，進(jìn)而構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度，這是大慶市醫(yī)療保險體制改革亟待解決的問題和主攻方向。

3.1 逐漸消除戶籍制度的桎梏

戶籍制度是二元社會結(jié)構(gòu)的典型標(biāo)志，它直接導(dǎo)致了醫(yī)療保險制度在城鄉(xiāng)之間失衡分配，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療保險制度應(yīng)有的公平性［2-3］。所以要想實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌發(fā)展，必須打破城鄉(xiāng)戶籍制度的限制：一是徹底取消戶籍制度；二是弱化戶籍制度的功能。但基于我國目前的實際，暫時還不能徹底取消戶籍制度，因此，只能是弱化戶籍制度，建立可攜帶的社會保障制度，逐步消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度上的差異，使社會居民能夠均等的享受到醫(yī)療福利待遇。在具體的實施過程中，可以采取多種檔次自由選擇的醫(yī)療保障制度，居民根據(jù)自身的實際情況來選擇相適應(yīng)的醫(yī)療保障內(nèi)容，而不是現(xiàn)在的被迫接受城鄉(xiāng)兩類醫(yī)療保障中的一種。只有戶籍制度的影響最小化，才能為大慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度發(fā)展創(chuàng)造有利條件。

3.2 扎實做好醫(yī)療保險宣傳工作

全面加大宣傳力度，提高大慶市城鄉(xiāng)居民對合作醫(yī)療保險的認(rèn)知度。在宣傳方式上，除了傳統(tǒng)的媒介報紙、電視外、戶外廣告宣傳外，還可以通過政府網(wǎng)站、社區(qū)網(wǎng)站、單位信息平臺、微信、微博等新媒體手段，全方位進(jìn)行宣傳。建立互聯(lián)網(wǎng)論壇，居民可自主發(fā)言、獻(xiàn)計獻(xiàn)策；有關(guān)部門可以定期公布政策的實行結(jié)果和新政策的頒布等，以便群眾更為詳盡的了解醫(yī)療保障制度，并起到監(jiān)督功效。只有使城鄉(xiāng)居民真正深入了解城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度，體現(xiàn)其主人翁地位，才能不斷擴大城鄉(xiāng)居民的認(rèn)知度，進(jìn)而提升參保人員的覆蓋率［6-7］。

3.3 不斷強化大慶各級政府的服務(wù)職能

一方面，要加大政府財政投入力度，這是實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的前提。大慶地區(qū)各級政府要持續(xù)不斷加大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生投入，有效改善農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的環(huán)境，并有效配置資源的數(shù)量及質(zhì)量。同時，在兼顧城鄉(xiāng)雙方利益的基礎(chǔ)上，合理增加城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生投入，有效緩解城鎮(zhèn)居民的個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重的現(xiàn)狀。

另一方面，建立多渠道籌資機制。政府要努力拓寬籌資渠道，借助市場調(diào)節(jié)的力量，積極吸引社會資金向公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域流動。通過制定減免稅收、醫(yī)療政策優(yōu)惠等杠桿手段，全方位構(gòu)建多渠道的融資平臺、探索基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革的新途徑，努力吸引更多的社會資金投入到公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中來，推動公共醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、提高公共醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)水平。

3.4 構(gòu)建大慶市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化管理體制

3.4.1 積極完善法律、法規(guī)建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療保險法治化

大慶市應(yīng)當(dāng)出臺相關(guān)法律法規(guī)，對使用醫(yī)療保險基金的行為加以規(guī)范，對醫(yī)療保險的報銷程序進(jìn)行嚴(yán)格審核，對相關(guān)違法行為要加大打擊力度，避免出現(xiàn)貪污浪費的現(xiàn)象，以及挪用醫(yī)療保險基金等違法行為，推動大慶地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化管理體制的法治化發(fā)展。

3.4.2 建立健全一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理機構(gòu)

目前，我國很多城市的醫(yī)療保障都是由民政、社保等多個部門共同進(jìn)行管理，多部門的管理，造成權(quán)力的交叉，管理成本過高。近年來，廣東、浙江、江蘇等部分城市在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的管理上都建立了統(tǒng)一的管理機構(gòu)，打破城鄉(xiāng)界限，均取得了顯著的效果。大慶市政府可以借鑒，并嘗試將目前多個醫(yī)保管理部門統(tǒng)一劃入社會保障部門，或者在各區(qū)縣政府建立醫(yī)療保險管理中心，并加強相互之間的協(xié)調(diào)與配合，為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的一體化提供有力支撐［4-5］。

3.4.3 建立城鄉(xiāng)醫(yī)療保障信息平臺

建立大慶地區(qū)的醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)大數(shù)據(jù)對醫(yī)療保障的全面覆蓋。一方面，信息保障平臺要詳細(xì)記錄勞動者在各地所繳納、支付、查詢等信息，簡化參保人員跨地區(qū)流動的手續(xù)等問題，以適應(yīng)人員流動的需要和社會統(tǒng)籌的要求。

另一方面，不斷優(yōu)化管理信息網(wǎng)絡(luò)，將醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)與數(shù)據(jù)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，在網(wǎng)絡(luò)平臺上完成業(yè)務(wù)的辦理與數(shù)據(jù)的實時交換，以促進(jìn)醫(yī)療保障信息的公開，提高民眾對醫(yī)療保障基金的使用效率和醫(yī)療保險服務(wù)水平的監(jiān)管力度［6］。

3.4.4 加強居民醫(yī)療保險基金管理

大慶市政府應(yīng)提高居民醫(yī)療保險基金管理水平，實現(xiàn)對保險基金的合理利用：一是要做到減少不必要的浪費，二是要保證居民尋醫(yī)問診必要的醫(yī)療費用的支出。大慶市還應(yīng)當(dāng)建立專門的醫(yī)療保險基金賬戶，以保障基金使用的安全性，并加大賬戶的監(jiān)督管理力度。與此同時，還要加強對基金的監(jiān)管力度，避免滋生腐敗現(xiàn)象，以保證居民醫(yī)療保險基金能夠得到公平、公正、公開的合理運用。

綜上所述，文章的研究意義就在于希望大慶地區(qū)早日實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化發(fā)展，更希望上述的建議和對策也能為全國的醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程提供一些有價值的參考。

［1］左陳晨.農(nóng)民工需要什么樣的醫(yī)療保險［J］.中國社會保障，2008（7）：77-79.

［2］周壽琪.城鄉(xiāng)醫(yī)保制度能否“銜接”［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（11）：804-806.

［3］劉君，趙同松.醫(yī)保三項制度如何實現(xiàn)銜接［J］.中國社會保障，2008（5）：76-77.

［4］梅麗萍，仇雨臨.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險研究綜述［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28（8）：37-39.

［5］劉小兵.中國醫(yī)療保險費率水平研究［J］.管理世界，2002（7）：69-75.

［6］陳韜.健康保險［M］.成都：西南財經(jīng)大學(xué)出版社，2002.

［7］宮小蘇，欒敬東.鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任保險的基本問題研究---基于問卷調(diào)查結(jié)果［J］.赤峰學(xué)院學(xué)報：自然科學(xué)版，2015，31（3上）：69-70.

Countermeasure Study of Medicare Integration of Urban and Rural Residents in Daqing City

Huang Yubo
（Human Resource Department，Heilongjiang Bayi Agricultral University，Daqing 163319）

At the crucial period of the development of medicare integration of urban and rural residents in China，it was important to study how to understand correctly the medicare reform situation and clarify the restraining factors，and then propose the feasible countermeasure for deepening the medicare reform in Daqing city to promote the development of medicare integration of urban and rural residents in Daqing city.

Daqing city；medicare；urban and rural integration

C913.7

A

1002-2090（2016）04-0126-04

10.3969/j.issn.1002-2090.2016.04.028

2015-02-12

黃玉波（1971-），女，會計師，黑龍江八一農(nóng)墾大學(xué)畢業(yè)，現(xiàn)主要從事社保管理方面的研究工作。