化腐生肌油紗條對(duì)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)后造孔愈合作用的臨床研究

張志慧，胡　凡

·論著：臨床研究·

化腐生肌油紗條對(duì)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)后造孔愈合作用的臨床研究

張志慧，胡凡

目的觀察化腐生肌油紗條對(duì)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)（EES-DCR）后造孔愈合作用的影響。方法臨床隨機(jī)對(duì)照研究。將160例（160只眼）慢性淚囊炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組80例80只眼。對(duì)照組施行ESS-DCR術(shù)，術(shù)后常規(guī)處理；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化腐生肌油紗條填塞造瘺口，并定期更換至造瘺口完全上皮化。術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較兩組患者手術(shù)成功率、肉芽組織和瘢痕組織增生情況。結(jié)果144例（144只眼）最終完成手術(shù)及隨訪，納入符合方案集進(jìn)行療效分析，對(duì)照組71例，治療組73例。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，對(duì)照組治愈48例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效12例，手術(shù)成功率83.1%；治療組治愈57例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效4例，手術(shù)成功率94.5%（χ2=4.754，P=0.029）。造瘺口面積比較：兩組患者術(shù)后的造瘺口面積均有隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增加的趨勢(shì)，但各時(shí)間點(diǎn)的組間差異不同（重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，F(xiàn)分組=453.943，P＜0.001；F時(shí)間=403.144，P＜0.001；F交互作用=264.540，P＜0.001）。術(shù)后1～2周時(shí)，兩組造瘺口面積數(shù)值接近（P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月時(shí)，治療組的造瘺口面積開(kāi)始大于對(duì)照組（P＜0.05），且組間差異隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增加，至術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組間差異達(dá)到最大，治療組（47.71±3.10）mm2，對(duì)照組（19.56±3.80）mm2。結(jié)論EES-DCR聯(lián)合化腐生肌油紗條填塞造瘺口治療慢性淚囊炎，可以減少肉芽組織和瘢痕組織形成，提高EES-DCR手術(shù)成功率。

淚囊炎；鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)；化腐生肌油紗條；瘢痕組織

慢性淚囊炎類似于中醫(yī)的漏睛，見(jiàn)于《證治準(zhǔn)繩·七竅門》，為邪熱久積所引起的一種頑固的慢性眼病，以目大眥常有涎水或膿血自淚竅而出為主要表現(xiàn)。本病對(duì)眼球具有潛在的危險(xiǎn)性，當(dāng)角膜外傷，如角膜擦傷、角膜異物等，可引起匐形性角膜潰瘍，甚至角膜穿孔造成失明〔1〕。本病中醫(yī)辨證多為肝膽火熾、心火上炎、脾胃積熱、正虛邪戀等，采用龍膽瀉肝湯、導(dǎo)赤散、清胃湯、托里消毒散方加減治療，以清利臟腑實(shí)熱，但是臨床上發(fā)現(xiàn)上述方藥在消除溢膿癥狀方面的作用并不明顯〔2〕。近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡及鼻眼相關(guān)外科學(xué)的建立和發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)（endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy，EES-DCR）治療慢性淚囊炎已取得較好臨床療效，為慢性淚囊炎的外科治療提供了一個(gè)新的途徑。但EES-DCR由于術(shù)野限制無(wú)法進(jìn)行縫合式吻合，術(shù)后造瘺口易發(fā)生肉芽增生、瘢痕閉鎖而致淚道阻塞復(fù)發(fā)。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為，術(shù)后造瘺口堵塞是由濕熱積聚，氣血瘀滯或脈道不通，鼻腔黏膜失去濡養(yǎng)，繼則熱勝肉腐所致，遂結(jié)合EES-DCR術(shù)后造瘺口易瘢痕化的病理特點(diǎn)，將化腐生肌油紗條填塞造瘺口，并以單純EES-DCR為對(duì)照，觀察了該方法對(duì)術(shù)后造瘺口的影響，具體報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

臨床隨機(jī)對(duì)照研究。選擇2011年7月—2014年7月在湖南省中醫(yī)院確診的單純性慢性淚囊炎患者160例（160只眼），采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各80例（80只眼）。該研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)的審核，患者全部簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診斷指南：眼科學(xué)分冊(cè)》〔3〕制定。（1）淚溢，并有黏液或膿性分泌物自淚小點(diǎn)溢出。（2）擠壓淚囊區(qū)有分泌物溢出，該區(qū)可有局部腫脹、輕度壓痛或無(wú)明顯壓痛；淚小管阻塞者有時(shí)可捫及囊性腫物，即黏液性囊腫。（3）沖洗淚道不通暢，并有黏液或膿性分泌物反流。（4）可見(jiàn)結(jié)膜充血，下瞼皮膚出現(xiàn)濕疹。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、體征及術(shù)前鼻內(nèi)窺鏡檢查確診為單純性慢性淚囊炎患者，淚點(diǎn)和淚小管經(jīng)檢查均正常，淚囊無(wú)占位性病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有眼眶、淚道及鼻部外傷、鼻部與淚囊手術(shù)史者；有小淚囊、淚囊纖維化或瘢痕增生者；合并淚小管狹窄或阻塞者；合并重度鼻中隔偏曲、鼻息肉或慢性鼻竇炎等鼻部異常者；明顯瘢痕體質(zhì)者；年齡小于18歲或大于80歲的患者。

1.2化腐生肌油紗條制備

化腐生肌膏成分：丹參、當(dāng)歸各30 g，沒(méi)藥、血竭各10 g，紫草、白芷各15 g，煅龍骨、煅牡蠣、熟石膏各15 g，蜈蚣10 g，輕粉3 g，枯礬3 g，冰片15 g，白凡士林60 g，香油500 ml。制法：先將當(dāng)歸、丹參、紫草、白芷浸入香油中24～36 h，爾后傾入銅鍋內(nèi)，以文火煎熬至藥枯黃，待冷過(guò)濾去渣，再加入沒(méi)藥、血竭及白凡士林，取文火加溫熔化，最后將余藥研極細(xì)末，徐徐加入，并時(shí)時(shí)攪拌，隔水冷卻成膏，裝盒備用。化腐生肌油紗條制作方法：將化腐生肌膏攤在油紗條上，經(jīng)高壓消毒后備用。

1.3治療方法

EES-DCR手術(shù)方法：參照吳文燦〔4〕鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)的方法進(jìn)行操作?；颊呷⊙雠P位，以呋麻滴鼻液（含0.10 g/L鹽酸腎上腺素）棉片表面麻醉及收縮鼻黏膜，以20 g/L利多卡因+7.50 g/L布比卡因等量混合液常規(guī)行手術(shù)側(cè)眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)阻滯麻醉及中鼻甲鉤突前黏膜下浸潤(rùn)麻醉。在0°、2.7 mm廣角鼻內(nèi)窺鏡直視下，由中鼻甲前端附著處前上方5～8 mm處，做以鉤突前沿為基底，長(zhǎng)度10～12 mm的弧形切口，深至黏骨膜，制作一弧形鼻黏膜瓣，暴露上頜骨額突及淚頜縫。在XPS3000動(dòng)力系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)下以金剛砂磨鉆鉆取相應(yīng)骨質(zhì)，制作一約8 mm×10 mm骨孔，暴露淚囊內(nèi)后壁。自下淚小點(diǎn)插入探針輕輕頂壓淚囊，以鞏膜穿刺刀自淚囊中下部至鼻淚管淚囊開(kāi)口處縱向弧形切開(kāi)淚囊內(nèi)側(cè)壁，制作以淚頜縫為基底的弧形淚囊黏膜瓣。將鼻黏膜瓣與淚囊瓣用鈦夾固定向后展平，自下淚小點(diǎn)沖洗通暢無(wú)返流后，用5 ml注射器將妥布霉素地塞米松（典必殊）眼膏1 ml注射于造瘺口，術(shù)后予曲安奈德滴鼻液滴術(shù)鼻每日3次、復(fù)方妥布霉素滴眼液滴術(shù)鼻每日3次，兩種藥物間隔時(shí)間約10 min。

對(duì)照組行EES-DCR手術(shù)；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加使用化腐生肌油紗條貼敷于造瘺口（造瘺口處貼敷油紗條不影響淚道沖洗及引流的通暢性）。所有手術(shù)操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成。

術(shù)后處理和隨訪：對(duì)照組術(shù)后常規(guī)口服廣譜抗生素3 d，鼻腔點(diǎn)曲安奈德滴鼻液。術(shù)后次日以慶大霉素8萬(wàn)單位+生理鹽水沖洗淚道，1次/d，連續(xù)3 d；術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，至少隨訪12個(gè)月。治療組：對(duì)照組處理+造瘺口更換化腐生肌油紗條，油紗條每周更換1次，造瘺口完全上皮化后停止更換。每次隨訪時(shí)，詢問(wèn)患者有無(wú)溢淚、溢膿等癥狀，觀察淚道沖洗是否通暢，內(nèi)窺鏡下觀察淚囊鼻腔吻合口開(kāi)放情況以及周圍肉芽組織和瘢痕組織增生情況，并測(cè)量造瘺口直徑，計(jì)算面積。

造瘺口面積測(cè)算方法：在內(nèi)窺鏡下將黏膜剪的尖端伸入造瘺口邊緣，黏膜剪兩尖端的距離（用眼科Castroviejo圓規(guī)測(cè)量）即為造口的直徑，瘺口非正圓時(shí)，以造瘺口最窄部分來(lái)確定直徑。由公式S=π×r2估算造瘺口面積。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔5〕

（1）治愈：流淚、流膿癥狀消失，淚道沖洗通暢，淚囊造孔形成、上皮化；（2）好轉(zhuǎn)：流淚減輕，無(wú)流膿，淚道沖洗通暢或加壓后通暢，淚囊造孔形成、上皮化；（3）無(wú)效：癥狀無(wú)緩解，淚道沖洗不通，淚囊造口閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功，二者相加計(jì)算有效率。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；造瘺口面積隨訪比較，采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1納入療效統(tǒng)計(jì)的病例

最初納入單純性慢性淚囊炎患者160例（160只眼），至術(shù)后12個(gè)月為止，完成手術(shù)和隨訪144例（144只眼），納入符合方案集評(píng)價(jià)療效，其余16例因手術(shù)中出血等手術(shù)不順利或術(shù)后隨訪資料不全予排除。144例中，對(duì)照組71例（71只眼），其中男28例，女43例；年齡25～68歲，平均52歲，病程6個(gè)月～20年；治療組73例（73只眼），其中男23例，女50例；年齡20～70歲，平均57歲，病程6個(gè)月～23年。兩組患者在年齡、性別、眼別和病程方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2手術(shù)成功率

術(shù)后12個(gè)月時(shí)，對(duì)照組71例（71只眼），治愈48例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效12例，成功率83.1%；治療組73例（73只眼），治愈57例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效4例，成功率94.5%。治療組手術(shù)成功率高于對(duì)照組（χ2=4.754，P=0.029）。

2.3造瘺口面積

兩組患者術(shù)后的造瘺口面積均有隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增加的趨勢(shì)，但各時(shí)間點(diǎn)的組間差異不同（重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，球形檢驗(yàn)P＜0.001，時(shí)間因素及交互作用采用多變量方差分析，Pillai's Trace；同一時(shí)間組間比較采用單因素方差分析。F分組=453.943，P＜0.001；F時(shí)間=403.144，P＜0.001；F交互作用=264.540，P＜0.001）。術(shù)后1～2周時(shí)，兩組造瘺口面積數(shù)值接近（P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月時(shí)，治療組的造瘺口面積開(kāi)始大于對(duì)照組（P＜0.05），且組間差異隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增加，至術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組間差異達(dá)到最大，治療組（47.71±3.10）mm2，對(duì)照組（19.56±3.80）mm2（表1，圖1）。

表1　兩組單純性慢性淚囊炎患者術(shù)后不同時(shí)間造瘺口面積比較（，mm2）

表1　兩組單純性慢性淚囊炎患者術(shù)后不同時(shí)間造瘺口面積比較（，mm2）

注：重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，球形檢驗(yàn)P＜0.001，時(shí)間因素及交互作用采用多變量方差分析，Pillai's Trace；同一時(shí)間組間比較采用單因素方差分析。F分組=453.943，P＜0.001；F時(shí)間=403.144，P＜0.001；F交互作用=264.540，P＜0.001

組別眼數(shù)（只）術(shù)后1周術(shù)后2周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月對(duì)照組7 1 1 6 . 2 4 ± 3 . 5 6 1 6 . 6 4 ± 3 . 5 2 1 6 . 9 4 ± 3 . 4 6 1 7 . 2 4 ± 3 . 3 7 1 7 . 7 4 ± 3 . 1 4 1 9 . 5 6 ± 3 . 8 0治療組7 3 1 6 . 7 2 ± 3 . 5 0 1 7 . 0 1 ± 3 . 4 4 1 8 . 3 3 ± 4 . 4 5 2 2 . 2 5 ± 4 . 0 4 3 4 . 9 7 ± 4 . 8 8 4 7 . 7 1 ± 3 . 1 0 F值0 . 6 6 6 0 . 4 1 3 4 . 3 5 1 6 7 . 8 0 6 6 3 0 . 2 0 6 1 4 7 3 . 7 8 3 P值0 . 4 1 6 0 . 5 2 2 0 . 0 3 9＜0 . 0 0 1＜0 . 0 0 1＜0 . 0 0 1

圖1　兩組單純性慢性淚囊炎患者術(shù)后不同時(shí)間造瘺口面積的變化情況

2.4手術(shù)失敗原因

治療組有4例因肉芽組織增生阻塞造瘺口，導(dǎo)致手術(shù)失??；對(duì)照組有7例因肉芽組織、4例因瘢痕組織增生及1例合并肉芽組織增生阻塞造瘺口，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3　討論

慢性淚囊炎是眼科常見(jiàn)疾病，而淚囊鼻腔吻合術(shù)是最常見(jiàn)的治療方法之一，目的是在淚囊和鼻腔之間建立永久性的淚液引流途徑。內(nèi)窺鏡下EESDCR具有微創(chuàng)、面部不留瘢痕、并發(fā)癥少和可處理鼻部病變等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受。然而，該術(shù)式也有一定的失敗率，造瘺口鼻黏膜肉芽組織和瘢痕組織形成，阻塞吻合口和瘢痕攣縮是EES-DCR手術(shù)失敗的主要原因。筆者認(rèn)為，EES-DCR術(shù)后造瘺口鼻黏膜纖維化是由濕熱積聚，氣血瘀滯或脈道不通，鼻腔黏膜失去濡養(yǎng)，繼則熱勝肉腐所致。

化腐生肌膏是在明代陳實(shí)功所創(chuàng)生肌玉紅膏的基礎(chǔ)上加味制成。方中丹參、當(dāng)歸、血竭、白芷、紫草等活血通脈，使血行脈通，瘀腐自去；沒(méi)藥散淤血，消腫毒，定痛生肌；蜈蚣可去風(fēng)毒，化瘀腐；枯礬消炎、收斂止血、去腐防腐；熟石膏、煅龍骨可減少組織滲出，促使組織修復(fù)；冰片芳香散痛；輕粉除腐斂瘡；香油、白凡士林、解毒滋潤(rùn)鼻黏膜，保護(hù)肉芽組織，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生?？v觀全方，具有活血散瘀，去腐解毒，生肌斂瘡之功。

本臨床觀察結(jié)果顯示，化腐生肌油紗條填塞對(duì)于減少ESS-DCR術(shù)后造瘺口周圍肉芽組織過(guò)度增生，促進(jìn)吻合口功能性愈合有較好作用。推測(cè)其可能機(jī)理為：（1）對(duì)創(chuàng)面暴露的神經(jīng)末梢起到覆蓋作用，減少外界諸多致痛因子的刺激。（2）活血化瘀、加快局部血液循環(huán)的作用，使內(nèi)生的前列腺素等致痛物質(zhì)被及時(shí)稀釋和清除，也體現(xiàn)了中醫(yī)的“通則不痛”原則。（3）為油脂狀流質(zhì)膏劑，表面張力較大，可在局部形成液體環(huán)流，其中的蜂蠟樣物質(zhì)又具有良好的透氣性，促進(jìn)了創(chuàng)面的氣體交換和引流，加快了新陳代謝，還可將腐敗物、滲出物等有害物質(zhì)及時(shí)排出，一方面減輕了疼痛，另一方面又加強(qiáng)了其去腐生肌、促進(jìn)愈合的功能。（4）所含成分有清熱的作用，清熱即可涼血止血，且止血不留瘀。（5）質(zhì)地為脂溶性的，可吸附于組織細(xì)胞膜表面，易在毛細(xì)血管的斷端形成微栓子而減少出血。

綜上所述，EES-DCR聯(lián)合化腐生肌油紗條填塞治療慢性淚囊炎，可以明顯減少吻合口的阻塞，提高ESS-DCR手術(shù)成功率，且發(fā)揮了中西醫(yī)所長(zhǎng)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Clinical research on Huafushengji oil gauze for healing holes due to endonasal endoscopic dacryocys-torhinostomy（EES-DCR）

ZHANG Zhihui，HU Fan.
The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410005，Hunan，China

OBJECTIVE To observe effects of Huafushengji oil gauze on healing holes due to endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy（EES-DCR）.METHODS It was a clinically randomized controlled study whose 160 cases（160 eyes）was divided into control group and treatment group evenly which meant 80 cases（80 eyes）in each group.Patients in control group underwent routine treatment after operation of ESS-DCR.The treatment group was treated with Huafushengji oil gauze packing for the stoma in addition to therapies of control group regularly until epithelium of the fistula was completed.All patients were followed up for 12 months for success rate，proliferation of granulation tissue and scar tissue，and then these conditions were compared between two groups.RESULTS A total of 144 cases（144 eyes）underwent operation and were followed up.Efficacy analysis was performed in accordance with the plan set，including 71 cases in control group and 73 cases in treatment group.Twelve months after the operation，48 cases were cured，11 cases improved，12 cases were ineffective in the control group，accordingly，the operation success rate was 83.1%;in treatment group，57 cases were cured，12 cases improved，4 cases ineffective，the surgical success rate was 94.5%（χ2=4.754，P=0.029）.Comparison of the area of stoma：postoperative stoma of patients in the two groups enlarged gradually，but the difference between two groups at different time points varied（variance analysis of repeated measurement data，F(xiàn) subgroup=453.943，P＜0.001;F time=403.144，P＜0.001;F interaction=264.540，P＜0.001）.At 1stand 2ndweek after operation，the area of stoma in two groups was close to each other（P＞0.05）.One month after operation，the stoma area of the treatment group was larger than that of the control group（P＜0.05），and the difference between the groups increased gradually with time ad-vanced.Twelve months after surgery，the difference between two groups reached the maximum level.Specifically，the digit of treatment group was 47.71±3.10 mm2，while the result of control group was 19.56±3.80 mm2.CONCLUSIONS Nasal endoscope endoscopic dacryocystorhinostomy combined with Huafushengji oil gauze packing on fistula could reduce the formation of granulation tissue and scar tissue in chronic dacryocystitis cases and therefore improve EES-DCR success rate of the operation.

dacryocystitis;endoscopic dacryocystorhinostomy;Huafushengji oil gauze;scar tissue

R777.2

A

1002-4379（2016）03-0167-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.008

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，長(zhǎng)沙410005

張志慧，E-mail：zhzhh1021@126.com