武漢市某醫(yī)療聯(lián)合體基本藥物制度實(shí)施效果研究

譚全晟，董瑞琪，王 全

（武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，武漢 430000）

武漢市某醫(yī)療聯(lián)合體基本藥物制度實(shí)施效果研究

譚全晟，董瑞琪，王 全

（武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，武漢 430000）

目的：從配備和使用情況分析醫(yī)療聯(lián)合體基本藥物制度實(shí)施效果。方法：對(duì)武漢市某三甲醫(yī)院及其直管的4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，和2家由政府管辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，搜集醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年～2013年藥品配備、使用數(shù)據(jù)，抽取了1043張有效醫(yī)生處方；對(duì)醫(yī)聯(lián)體管理者、醫(yī)生和藥師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談；對(duì)數(shù)據(jù)使用描述性分析、χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，比較不同機(jī)構(gòu)間的基藥制度實(shí)施效果。結(jié)果：2013年直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基藥品種配備比例、品規(guī)配備比例，相對(duì)于2011年的增長(zhǎng)分別為41.2%和37.8%；高于非直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的1.7%和-0.1%。2013年該三甲醫(yī)院和其直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物出庫(kù)金額比例相對(duì)于2011年漲幅較大，分別為63%和35%，而非直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只增長(zhǎng)了10%。由三甲醫(yī)院下派的醫(yī)生門診病例處方基本藥物品種使用比例分別高于社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；下派醫(yī)生門診病例處方含基本藥物的病例比例高于醫(yī)院醫(yī)生，且差異有統(tǒng)計(jì)意義。結(jié)論：醫(yī)療聯(lián)合體模式利于促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)生用藥習(xí)慣改變，推進(jìn)基本藥物制度實(shí)施；補(bǔ)償機(jī)制不健全、低價(jià)基本藥物供應(yīng)和質(zhì)量無(wú)保障是目前醫(yī)療聯(lián)合體基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中遇到的主要問(wèn)題。

醫(yī)療聯(lián)合體；基本藥物制度；效果評(píng)價(jià)

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品［1］，WHO近30年一直努力倡導(dǎo)基本藥物概念［2］。我國(guó)2009年正式啟動(dòng)實(shí)施基本藥物制度以來(lái)，以實(shí)施基本藥物制度為抓手，推進(jìn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，初步建立起了新型的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，取得了“三降兩升”的效果［2］。同時(shí)，基本藥物制度也不斷向非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)公立醫(yī)院延伸。2013年3月，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示要將醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)作為醫(yī)改下一步重點(diǎn)內(nèi)容之一，湖北省積極響應(yīng)出臺(tái)了實(shí)施意見(jiàn)。醫(yī)療聯(lián)合體是多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的利益共同體和責(zé)任共同體［3］，各成員機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施情況與聯(lián)合體外醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施情況相比有何不同，是探討完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施策略面臨的新問(wèn)題。本研究正是基于當(dāng)前研究的緊迫性和武漢市某療聯(lián)合體的特征，決定以該醫(yī)療聯(lián)合體為例，分析醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)基本藥物制度實(shí)施的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及資料來(lái)源 調(diào)查了武漢市某三甲醫(yī)院，被該醫(yī)院直管的4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“直管CHSCs”），以及醫(yī)療聯(lián)合體外的由政府管辦的2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“非直管CHSCs”）。

本次調(diào)查收集各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年～2013年基藥配備使用情況，對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體管理者、醫(yī)生、藥師分別進(jìn)行訪談，并抽取社區(qū)醫(yī)生350個(gè)門診病例處方、三甲醫(yī)院下派醫(yī)生300個(gè)門診病例處方、三甲醫(yī)院醫(yī)生450個(gè)門診病例處方，調(diào)查基本藥物的配備、使用情況。

1.2 研究方法 處方抽樣方法：處方抽樣樣本量計(jì)算公式為Nmin=Z2a/2（1-ρ）/e2ρ，其中ρ為總體概率估計(jì)值，ε為相對(duì)誤差；本研究根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和五醫(yī)院提供的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，將ρ值確定為0.25，本研究將ε定為0.2，計(jì)算出Nmin=288。結(jié)合實(shí)際情況，本研究確定的樣本量后以病例為單位抽取社區(qū)醫(yī)生350個(gè)門診病例處方、下派醫(yī)生300個(gè)門診病例處方、醫(yī)院醫(yī)生450個(gè)門診病例處方。得到有效處方1043張，有效率91.56%。

本研究主要采用的指標(biāo)及其計(jì)算公式：①基本藥物品種配備比例=配備的基本藥物品種數(shù)/配備的全部藥品品種數(shù)×100%，②基本藥物品規(guī)配備比例=配備的基本藥物品規(guī)數(shù)/配備的全部藥品品規(guī)數(shù)×100%，③基本藥物出庫(kù)金額比例=基本藥物出庫(kù)金額/全部藥物的出庫(kù)金額×100%，④處方基本藥物品種使用比例=處方基本藥物種數(shù)/處方藥品種數(shù)×100%，⑤處方含基本藥物的病例比例=處方含基本藥物的病例數(shù)/抽取病例數(shù)×100%，處方全是基本藥物的病例比例=處方全是基本藥物的病例數(shù)/抽取病例例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)分析方法：對(duì)抽樣處方使用SPSS軟件進(jìn)行錄入分析；對(duì)于醫(yī)療聯(lián)合體基本藥物配備使用變化情況分析，主要進(jìn)行描述性分析；對(duì)于醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)生處方基本藥物使用情況比較，主要采χ2檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；對(duì)于訪談后形成的文字資料分析，主要借鑒扎根理論［4］的研究方法，先對(duì)訪談資料進(jìn)行主題提煉（相當(dāng)于扎根理論研究方法中的開(kāi)放性編碼過(guò)程），然后對(duì)提煉出來(lái)的主題按照“現(xiàn)狀→問(wèn)題→建議”的思路進(jìn)行故事性描述（可視為扎根理論中的主軸故事編碼）。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)直管CHSCs藥品品種配備的影響

相對(duì)于2011年，2013年直管CHSCs基本藥物品種配備比例增加了41.2%；而非直管CHSCs2013年基本藥物品種配備比例只增加了1.7%，見(jiàn)表1。

2.2 醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)直管CHSCs基本藥物品規(guī)配備情況的影響 相比2011年，2013年直管CHSCs基本藥物品規(guī)配備比例增加了37.8%；2013年非直管CHSCs基本藥物品規(guī)配備比例，相比2011年減少了0.1%，見(jiàn)表2。

2.3 醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)三甲醫(yī)院和直管CHSCs基本藥物出庫(kù)金額比例的影響 相比2011年，三甲醫(yī)院和直管CHSCs基本藥物出庫(kù)金額比例漲幅較大，分別為63%和35%，而非直管CHSCs基本藥物出庫(kù)金額比例只增長(zhǎng)了10%，見(jiàn)表3。

2.4 醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)門診病例處方基本藥物種數(shù)的影響社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生平均門診病例處方基本藥物種數(shù)分別為1.57種、1.40種、1.21種，見(jiàn)表4，下派醫(yī)生門診病例處方基本藥物種數(shù)分布與社區(qū)醫(yī)生門診病例處方基本藥物種數(shù)分布相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，下派醫(yī)生門診病例處方基本藥物種數(shù)分布與醫(yī)院醫(yī)生門診病例處方基本藥物種數(shù)分布相比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)門診病例處方基本藥物品種使用比例的影響 見(jiàn)表5。

2.6 醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)處方含基本藥物的病例比例的影響

社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生處方含基本藥物的病例比例情況，見(jiàn)表6。結(jié)果顯示：（1）處方含基本藥物的病例比例，社區(qū)醫(yī)生和下派醫(yī)生均大于90%，且下派醫(yī)生略低，醫(yī)院醫(yī)生處方含基本藥物的病例比例僅為66.75%。下派醫(yī)生處方含基本藥物的病例比例與社區(qū)醫(yī)生處方含基本藥物的病例比例相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)

學(xué)意義，下派醫(yī)生處方含基本藥物的病例比例與醫(yī)院醫(yī)生處方含基本藥物的病例比例相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）處方全是基本藥物的病例比例，下派醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生分別為64.15%、42.52%、22.33%。下派醫(yī)生處方全是基本藥物的病例比例與社區(qū)醫(yī)生處方全是基本藥物的病例比例相比、下派醫(yī)生處方全是基本藥物的病例比例與醫(yī)院醫(yī)生處方全是基本藥物的病例比例相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2011-2013年直管CHSCs和非直管CHSCs平均藥品品種配備情況

表2 2011-2013年直管CHSCs和非直管CHSCs平均藥品品規(guī)配備情況

表3 2011-2013年該三甲醫(yī)院及其直管CHSCs和非直管CHSCs全部藥品出庫(kù)金額情況

表4 社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)門診病例處方藥品種數(shù)和基本藥物種數(shù)

表5 門診病例處方基本藥物品種使用比例和國(guó)家基本藥物品種使用比例

表6 社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生處方含基本藥物的病例情況

2.7 訪談結(jié)果 （1）五醫(yī)院基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀及問(wèn)題現(xiàn)狀：醫(yī)院重視基本藥物制度實(shí)施，將目錄藥品納醫(yī)院藥品管理范圍，建立基本藥物使用監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，開(kāi)展了醫(yī)務(wù)人員基本藥物知識(shí)培訓(xùn)，2013年版《國(guó)家

基本藥物目錄》覆蓋水平較高，基本藥物配備使用比例達(dá)到湖北省規(guī)定。

存在的問(wèn)題：①基本藥物制度實(shí)施后醫(yī)院和醫(yī)生收入下降，但是針對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制未明確；②醫(yī)生不愿處方基本藥物或者處方高價(jià)基本藥物；③低價(jià)藥品不能中標(biāo)或中標(biāo)后不能供應(yīng)、不合格藥品增多導(dǎo)致生不敢使用；④患者觀念難改變；⑤藥師作用未充分發(fā)揮，沒(méi)有監(jiān)督權(quán)，而且與患者溝通也少。

（2）直管CHSCs基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀及問(wèn)題

現(xiàn)狀：直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重視基本藥物制度實(shí)施，成立工作小組，制定了實(shí)施方案和考核標(biāo)準(zhǔn)、人員培訓(xùn)和宣傳計(jì)劃，組織人員學(xué)習(xí)；按規(guī)定集中采購(gòu)基本藥物，在區(qū)衛(wèi)生局的政策范圍內(nèi)使用了符合規(guī)定的代購(gòu)藥品；2013年版《國(guó)家基本藥物目錄》基本上能夠滿足患者需求，醫(yī)生和患者滿意。

存在的問(wèn)題：①補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不僅偏低，而且未考慮藥品正常損耗補(bǔ)償，此外補(bǔ)償不到位不及時(shí)，醫(yī)生收入下降影響工作積極性，不能按時(shí)付款影響企業(yè)生產(chǎn)積極性和配送積極性；②低價(jià)藥品供應(yīng)和質(zhì)量無(wú)保障，降低醫(yī)生基本藥物使用積極性；③基本藥物制度實(shí)施后醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)配送企業(yè)利益鏈條尚未切斷；④同一種基本藥物社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心價(jià)格與醫(yī)院價(jià)格相比沒(méi)有吸引患者的優(yōu)勢(shì)；⑤醫(yī)生和患者用藥觀念難以改變；⑥藥師監(jiān)督基本藥物使用的機(jī)制尚未建立。

3 討論

3.1 醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)基本藥物配備、使用的影響 從品種配備比例方面來(lái)看，2013年直管和非直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物品種配備比例均低于2010年全國(guó)全國(guó)城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的平均配備比例（86.14%）［5］、2011年廈門市38家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的平均配備比例（分別為88.63%）［6］。直管CHSCs基本藥物品種配備比例較低的可能原因是：①直管CHSCs與大醫(yī)院合作，病種多，舊版目錄藥品有限不能滿足需求；②直管CHSCs藥品收入金額大，更容易出現(xiàn)違規(guī)使用非基本藥物的行為。雖然直管CHSCs基本藥物品種配備比例略低于非直管CHSCs，但是其2011年至2013年增加幅度較大，說(shuō)明其基本藥物品種配備比例增加的潛力更大，在未來(lái)發(fā)展具有優(yōu)勢(shì)。

基本藥物出庫(kù)金額比例方面，2013年直管CHSCs和非直管CHSCs基本藥物出庫(kù)金額比例低于2012年上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物銷售金額比例（95.72%）［7］，但高于2011年湖北省83家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物基本藥物銷售金額比例（60.92%）［8］。雖然直管CHSCs基本藥物使用比例略低于非直管CHSCs，但是其增幅更大?？偟膩?lái)看，直管CHSCs基本藥物使用比例與非直管CHSCs相比具有一定的優(yōu)勢(shì)。

本研究也發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生平均門診病例處方基本藥物品種數(shù)分別為1.57種、1.40種、1.21種，均低于2010年1月-2011年6月福州市和廈門市17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診平均每張?zhí)幏交舅幬锲贩N數(shù)（2.67）［9］。社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生平均門診病例處方基本藥物品種數(shù)均高于醫(yī)院醫(yī)生門診病例處方平均基本藥物品種數(shù)，這主要是因?yàn)榛颊卟∏椴煌?、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物制度實(shí)施的深度不一樣。社區(qū)醫(yī)生平均門診病例處方基本藥物品種數(shù)高于下派醫(yī)生平均門診病例處方基本藥物品種數(shù)，主要是因?yàn)橄屡舍t(yī)生平均門診病例處方藥品種數(shù)較少。

研究結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生平均門診病例處方基本藥物品種使用比例分別為71.37%、76.07%，社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生平均門診處方病例基本藥物品種使用比例均高于2010年北京市324家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方基本藥物品種使用比例（69.39%）［10］，均低于2010年1月-2011年6月福州市和廈門市17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方基本藥物品種使用比例（82.18%）［9］。這說(shuō)明社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生平均門診病例處方基本藥物品種使用比例還有很大的提升空間。

下派醫(yī)生門診病例處方含基本藥物的病例比例高于醫(yī)院醫(yī)生，且下派醫(yī)生門診病例處方中全是基本藥物的病例比例高于社區(qū)醫(yī)生。這說(shuō)明，醫(yī)生被下派到社區(qū)后，其門診病例處方中更傾向于使用基本藥物，這有利于促進(jìn)基本藥物的應(yīng)用，也間接地反應(yīng)出醫(yī)療聯(lián)合體模式對(duì)于基本藥物制度的推進(jìn)作用。

3.2 醫(yī)療聯(lián)合體中基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題本研究定性訪談結(jié)果顯示，關(guān)于基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，武漢市第五醫(yī)院和直管CHSCs相關(guān)人員的反應(yīng)包括補(bǔ)償機(jī)制不健全、低價(jià)藥品供應(yīng)和質(zhì)量無(wú)保障、醫(yī)生和患者用藥觀念改變難度大、藥師未能發(fā)揮基本藥物使用監(jiān)督和指導(dǎo)作用等五個(gè)方面。

臨床藥師干預(yù)對(duì)病人的藥物使用能有效提高用藥合理性和降低治療費(fèi)用［11］［12］。我們認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織臨床藥師、臨床醫(yī)生，開(kāi)展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，并且遵照基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集及國(guó)家有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)生處方行為，將臨床合理用藥與基本藥物制度相結(jié)合。

當(dāng)前建立健全補(bǔ)償機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制、完善招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制并加強(qiáng)生產(chǎn)和配送企業(yè)監(jiān)管是解決當(dāng)前基本藥物制度實(shí)施存在問(wèn)題的首要措施，推動(dòng)醫(yī)院和直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品一體化管理、推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)生到社

區(qū)坐診改變醫(yī)院醫(yī)生用藥習(xí)慣是本研究發(fā)現(xiàn)的新策略。

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Research on the Effect of Essential Medicines Policy of a healthcare alliance in Wuhan

Tan Quan-sheng, Dong Rui-qi, Wang Quan
(Department of Social Medicine and Health Management, School of Public Health, Wuhan University, Wuhan 430000, China)

Objective To analyse the effect of essential medicines policy of a healthcare alliance in the aspect of supply and application. Methods To collecte the relative data about the supply and application of essential medicines in a hospital of Wuhan and four subordinative Community Health Service Centres, two Community Health Service Centres held by the local government. And semi-structured interview was used to question the managers, doctors, pharmacists in Medical Treatment Union. Then a random sampling method was used to choose 1043 prescriptions. use wilcoxon test method and Chi-squared test to analyse the data. Results Relative to 2011, the supply of essential medicines species of subordinative Community Health Service Centres has increase 41.2%, and the application have increase 37.8%, While the supply of essential medicines species of Community Health Service Centres have just increase 1.7%, and the application has decrease 0.1%. Relative to 2011, the proportion of sales value of essential medicines of the hospital has increase 63%, and the proportion of sales value of subordinative Community Health Service Centres have increase 35%, while Community Health Service Centres have increase 10%. The differences of species application rate of essential medicines between the doctors sent to Centres and Centres'doctor and between the doctors sent and hospital doctors are both statistical significant. The differences of application rate of essential medicines between the doctors sent to Centres and Centres'doctor and between the doctors sent and hospital doctors are both statistical significant. Conclusion Healthcare alliance mode can help doctors change prescribing habits, to promote essential medicines policy. The problems is the absence of ecological compensation, low price, and no Quality Assurance.

medical treatment union; essential medicines; effect evaluation

R197.323

A

1673-016X（2016）05-0137-05

2016-05-30

譚全晟，E-mail：2355439174@qq.com