PBL教學(xué)法在腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用實(shí)踐

燕海姣，劉文松

(1.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤科，江蘇 常州；2.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 常州)

0 引言

PBL(problem-based learning)教學(xué)法是以問(wèn)題為導(dǎo)向的全新教學(xué)模式，在教學(xué)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者的主體地位；在案例分析中通過(guò)導(dǎo)師啟發(fā)式的引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題和逐步掌握知識(shí)的能力[1]。PBL教學(xué)法重新定義了導(dǎo)師與學(xué)生的角色任務(wù)及相互關(guān)系。最近二十多年，PBL教學(xué)法在歐美多所醫(yī)學(xué)院校被迅速開(kāi)展起來(lái)，據(jù)報(bào)道教學(xué)效果明顯改善，在國(guó)內(nèi)目前也已成為高等院校教育改革背景下的熱點(diǎn)方向[2]。以往國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院教學(xué)中主要采取老師課堂講授，學(xué)生聽(tīng)課或觀摩的授課方式。過(guò)去多年的教學(xué)實(shí)踐告訴我們，傳統(tǒng)教學(xué)不能積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，課后考核成績(jī)亦不甚理想。在腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中，要求學(xué)生掌握的知識(shí)面涉及較廣，尤其注重培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)探究能力和解決問(wèn)題能力。本院腫瘤內(nèi)科自2018年1月在實(shí)習(xí)生帶教中引入PBL教學(xué)法，收效良好?，F(xiàn)將結(jié)果具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月至2019年12月來(lái)蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)的本科學(xué)生作為研究對(duì)象，共有90人。采用隨機(jī)原則分為研究組45人(PBL教學(xué)法)和對(duì)照組45人(傳統(tǒng)教學(xué)法)。研究組平均年齡(21.7±1.2)歲，男生26名，女生19名；對(duì)照組平均年齡(21.5±1.3)歲，男生24名、女生21名，兩組一般資料年齡和性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具備可比性。

1.2 研究方法

師資由本院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師組成，碩士以上學(xué)歷，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)大綱內(nèi)容，選擇腫瘤科常見(jiàn)病種，如卵巢癌，胃癌，大腸癌，胰腺癌，肝癌，膽管癌和肺癌等，教學(xué)前兩日提前通知學(xué)員教學(xué)內(nèi)容，讓同學(xué)們做好預(yù)習(xí)和準(zhǔn)備工作。教師帶領(lǐng)學(xué)生們床邊教學(xué)時(shí)，由指導(dǎo)老師進(jìn)行詢問(wèn)病史、體格檢查及化驗(yàn)結(jié)果分析，并示范性給出診療計(jì)劃。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，實(shí)習(xí)學(xué)生以觀摩、記錄和模仿為主。必要時(shí)對(duì)重點(diǎn)病種舉行專題講座。

研究組采取PBL教學(xué)方法，以小組為單元，每組組員有6-8名實(shí)習(xí)同學(xué)。具體教學(xué)方式如下：(1)課前準(zhǔn)備：老師首先要向?qū)嵙?xí)生傳達(dá)PBL教學(xué)法的理論基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)步驟；根據(jù)教學(xué)目標(biāo)撰寫出教案，并明確問(wèn)題的正確解答。(2)課堂討論環(huán)節(jié)：將打印好的案例信息提前3天向小組成員發(fā)放，在課堂上每個(gè)討論小組圍坐在一個(gè)圓桌。老師引導(dǎo)小組成員根據(jù)案例信息歸納出關(guān)鍵詞手寫在小黑板上，并進(jìn)而引出問(wèn)題進(jìn)行小組討論。各位組員積極發(fā)言發(fā)表見(jiàn)解，討論中不能解決的問(wèn)題，課后分配各自任務(wù)，組員通過(guò)調(diào)閱書籍及各種文獻(xiàn)資料查找正確答案。(3)解決問(wèn)題：根據(jù)需要逐次進(jìn)行小組討論，層層深入，直至使醫(yī)學(xué)問(wèn)題得到徹底解決，達(dá)到掌握問(wèn)題后面科學(xué)知識(shí)的目的。(4)課堂總結(jié)和反饋：教師對(duì)討論進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，帶教老師及時(shí)記錄每位同學(xué)的特點(diǎn)，討論結(jié)束后做出課堂總結(jié)。同時(shí)對(duì)小組成員的表現(xiàn)通過(guò)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)，以利于學(xué)生今后根據(jù)反饋信息進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)培訓(xùn)結(jié)束后，組織問(wèn)卷調(diào)查和出科考試。出科考試包括：紙質(zhì)理論試題40分、病例分析題30分，基本操作30分。病例分析包括病史的采集、專科查體及入院病歷書寫。基本操作包括胸腔積液穿刺和導(dǎo)尿術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，考試成績(jī)屬于計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)比較兩組計(jì)量資料，采用χ2檢驗(yàn)將兩組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行對(duì)比分析，設(shè)定P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生出科考核結(jié)果對(duì)比

在本次研究中，兩組共90名實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期滿后，均順利通過(guò)出科考核。PBL教學(xué)法帶教的實(shí)習(xí)生出科理論筆試成績(jī)、病例分析成績(jī)和出科考核總成績(jī)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，將兩組基本操作成績(jī)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，表 1)。

表1 研究組和對(duì)照組出科考核成績(jī)比較(，分)

表1 研究組和對(duì)照組出科考核成績(jī)比較(，分)

組別 理論筆試 病例分析 基本操作 出科考核總成績(jī)研究組(n=45) 35.44±4.53 26.09±3.08 25.24±3.15 86.76±6.08對(duì)照組(n=45) 31.13±4.19 21.47±2.81 24.96±3.07 77.56±5.63 t 4.688 7.437 0.441 7.445 P 0.000 0.000 0.660 0.000

表2 兩組實(shí)習(xí)生調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較(n)

2.2 對(duì)兩種教學(xué)法評(píng)價(jià)結(jié)果

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷90份，回收問(wèn)卷90份，有效率達(dá)到100%。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，研究組實(shí)習(xí)生在培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，提升臨床思維能力、語(yǔ)言口才表達(dá)、解決問(wèn)題能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神方面更具有優(yōu)勢(shì) (P＜0.01，見(jiàn)表 2)。

3 討論

近十幾年來(lái)在醫(yī)學(xué)高等教育中傳統(tǒng)的傳統(tǒng)模式備受挑戰(zhàn)，由于其始終是通過(guò)教師授課為主要教學(xué)方式，課堂上學(xué)生只能通過(guò)被動(dòng)記錄和觀摩接受信息和知識(shí)，忽視了培養(yǎng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性和思維體系構(gòu)建。結(jié)果容易造成講臺(tái)下學(xué)生死記硬背書本知識(shí)，課后生搬硬套，造成臨床實(shí)踐與課堂理論教學(xué)相脫鉤，偏離了醫(yī)學(xué)教育治病救人的初始目標(biāo)[3]。因此，探索新的更有效的教學(xué)模式對(duì)于改善教學(xué)效果尤為重要。本研究中我們將PBL教學(xué)模式融合到腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中，教學(xué)效果比較理想。PBL教學(xué)組的實(shí)習(xí)生出科理論筆試成績(jī)、進(jìn)行病例分析的成績(jī)以及平均出科考核總成績(jī)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查亦表明，PBL教學(xué)法在培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生自主學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)解決問(wèn)題能力、臨床思維能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果較為相似[4,5]。

自21世紀(jì)以來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，不同學(xué)科許多前沿的新知識(shí)爆發(fā)式涌現(xiàn)出來(lái)，傳統(tǒng)的課堂教師講授方式已經(jīng)難以匹配海量和持續(xù)更新的知識(shí)信息。在知識(shí)信息爆炸的新時(shí)代，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生除了應(yīng)掌握專業(yè)知識(shí)以外，還應(yīng)具備持續(xù)自主探究與自我完善能力、與時(shí)俱進(jìn)的適應(yīng)能力以及適當(dāng)?shù)膱F(tuán)隊(duì)協(xié)作技巧。PBL教學(xué)法是一種以問(wèn)題為導(dǎo)向進(jìn)行學(xué)習(xí)的全新學(xué)習(xí)模式，與常規(guī)教學(xué)方式不同的是，它始終強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，導(dǎo)師在教學(xué)過(guò)程中起引導(dǎo)角色。PBL通過(guò)以小組討論案例信息之形式，讓學(xué)習(xí)者通過(guò)自主探究和團(tuán)結(jié)協(xié)作來(lái)尋找答案，進(jìn)而逐步掌握隱含于問(wèn)題之后的知識(shí)信息，培養(yǎng)學(xué)員持續(xù)自主學(xué)習(xí)的意識(shí)和終身學(xué)習(xí)的潛能[6]。PBL教學(xué)模式在培養(yǎng)參與者自主學(xué)習(xí)潛能和增強(qiáng)解決問(wèn)題能力兩方面優(yōu)勢(shì)均非常明顯，此為它還融入了醫(yī)患溝通、社區(qū)保健等人文素養(yǎng)的培養(yǎng)[7]。

在PBL教學(xué)應(yīng)用過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)有一些特別需要注意的事項(xiàng)。第一，PBL導(dǎo)師不能直接傳授知識(shí)。導(dǎo)師需要教授學(xué)生的是如何自主思考和學(xué)習(xí)，導(dǎo)師也要避免建立學(xué)術(shù)上的權(quán)威地位，必須確定自己不是討論的中心。第二，PBL教學(xué)中導(dǎo)師應(yīng)秉持平等教學(xué)理念。在小班教學(xué)中，導(dǎo)師應(yīng)評(píng)判每個(gè)學(xué)生的知識(shí)和思維層次，針對(duì)性提出缺點(diǎn)和建議，通過(guò)反饋幫助每個(gè)學(xué)生提高。導(dǎo)師應(yīng)以每位學(xué)生的提高為驕傲，體現(xiàn)“因材施教”的平等教學(xué)理念[8]。第三，導(dǎo)師要控制好教學(xué)過(guò)程和學(xué)習(xí)難度。在小組討論中，要控制好討論時(shí)間和進(jìn)度，引導(dǎo)討論重要概念，中止不必要的討論。問(wèn)題過(guò)于繁雜，容易使學(xué)員產(chǎn)生挫敗感；問(wèn)題過(guò)于簡(jiǎn)單，會(huì)使學(xué)員產(chǎn)生厭倦，故而導(dǎo)師進(jìn)行難度適宜的案例選擇顯得尤為重要。

本次研究結(jié)果表明，在腫瘤內(nèi)科的實(shí)習(xí)教學(xué)中引入PBL教學(xué)法，對(duì)于培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力和提高學(xué)習(xí)興趣具有明顯優(yōu)勢(shì)，并可明顯提高出科考核成績(jī)。本次研究中，亦存在PBL組中少數(shù)學(xué)生初期積極主動(dòng)性不夠強(qiáng)，在后來(lái)才逐步適應(yīng)PBL教學(xué)方式，影響了部分教學(xué)效果，在今后的PBL課題研究中須加以注意。