磁共振在評(píng)價(jià)局部中晚期子宮頸癌放療聯(lián)合介入治療療效中的價(jià)值

黑忠林夏新舍馬建萍王勇陳俊杰

作者單位：750004寧夏寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院放療科

臨床研究

磁共振在評(píng)價(jià)局部中晚期子宮頸癌放療聯(lián)合介入治療療效中的價(jià)值

黑忠林夏新舍馬建萍王勇陳俊杰

作者單位：750004寧夏寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院放療科

目的探討磁共振在評(píng)價(jià)局部中晚期子宮頸癌放療聯(lián)合介入治療療效中的價(jià)值。方法收集行介入治療再行放療的子宮頸癌患者29例，分別于介入治療前、第1次、第2次、第3次放療后行盆腔MRI常規(guī)序列掃描和MR彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）檢查，記錄表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）和腫瘤體積大小。完成介入治療后，根據(jù)是否有效分為介入治療有效組和介入治療無(wú)效組，比較兩組不同治療時(shí)間段ADC值的變化。完成所有治療后，比較不同ADC值變化幅度患者的生存情況。結(jié)果所有患者均完成治療計(jì)劃，其中治療有效20例，無(wú)效9例。常規(guī)MRI圖像特征：子宮頸癌在T1W1圖像上呈等或低信號(hào)，在T2W1多呈均勻或欠均勻稍高或高信號(hào)；DWI圖像表現(xiàn)：病灶呈不均勻高信號(hào)，邊界顯示清晰，ADC圖像上呈不均勻低信號(hào)。第1次、第2次、第3次放療后，介入治療有效組ADC值均顯著高于介入治療無(wú)效組（P＜0.05）。ADC值變化幅度≥35%組的生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于ADC值變化幅度＜35%組（P=0.021）。結(jié)論MRI、DWI檢查及ADC值可用于子宮頸癌放療聯(lián)合介入治療后的療效評(píng)估，為臨床療效和預(yù)后判斷提供參考。

子宮腫瘤；子宮頸癌；磁共振成像；療效評(píng)價(jià)

子宮頸癌是常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第二位［1］。子宮頸癌侵襲性較強(qiáng)，易侵犯宮旁、宮體及陰道，向兩側(cè)累及盆壁，晚期可累及周圍臟器，如膀胱、直腸和輸尿管。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)子宮頸癌的治療指南，早期子宮頸癌采取根治性手術(shù)或放療可獲得較高的5年生存率，但局部中晚期子宮頸癌侵犯范圍較大，手術(shù)治療難度大，而全身化療毒副反應(yīng)大且效果不理想。相比之下，介入治療可讓化療藥物直接進(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}及腫瘤瘤體病灶內(nèi)，能有效控制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散［2，3］。

局部中晚期子宮頸癌療效的評(píng)估主要根據(jù)腫瘤體積的縮小情況判斷，以往主要依賴婦科檢查評(píng)估，但具有較大的局限性和主觀性。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床上逐漸采用磁共振成像（MRI）和CT評(píng)估腫瘤治療的療效［4］。本研究采用MR彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）技術(shù)，觀察腫瘤治療前后組織內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)變化，為介入聯(lián)合放療治療局部中晚期子宮頸癌療效評(píng)價(jià)提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集2011年1月至2015年12月于本院住院治療的局部中晚期子宮頸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為子宮頸癌，且為初治者；⑵無(wú)介入治療和放療禁忌證，無(wú)MRI檢查禁忌證；⑶既往無(wú)惡性腫瘤史；⑷KPS評(píng)分≥60分，預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月。共29例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究。年齡31～69歲，平均年齡（54.32±15.16）歲；根據(jù)2009年FIGO子宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱb期9例，Ⅲ期14例，Ⅳa期6例；病理類型：鱗癌23例，腺癌4例，腺麟癌2例；細(xì)胞分化：高分化3例，中分化11例，低分化15例；絕經(jīng)前16例，絕經(jīng)13例；臨床癥狀主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、接觸性出血16例，不規(guī)則陰道排液7例，腰部疼痛1例，6例無(wú)任何臨床癥狀，體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2治療方法

1.2.1介入治療所有患者均先行1～2次介入治療。采用Seldinger穿刺法，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈引入5F Cobra導(dǎo)管，在數(shù)字減影血管造影（DSA）指導(dǎo)下穿至髂內(nèi)動(dòng)脈或腫瘤供血?jiǎng)用}分支，確定腫瘤供血?jiǎng)用}和血供分布情況后選擇性或超選擇性插管至子宮動(dòng)脈下行支（乏血供型）或子宮動(dòng)脈主干（富血供型），根據(jù)病變范圍和程度注入化療藥物，術(shù)畢拔出導(dǎo)管壓迫止血15 min，局部加壓包扎，操作側(cè)肢體制動(dòng)24 h，常規(guī)抗感染治療3～5 d。灌注化療藥物及劑量：表阿霉素40～60 mg/m2，順鉑60～100 mg/m2，5-FU 750～1 000 mg/m2；栓塞劑選用明膠海綿顆?；蚝＞d條超液態(tài)碘化油。

1.2.2放射治療介入治療后所有患者均行同步放療，采用體外放療與腔內(nèi)后裝治療相結(jié)合的方法。體外照射采用調(diào)強(qiáng)放療，放療靶區(qū)范圍：臨床靶區(qū)（CTV）包括宮頸、宮體、雙側(cè)附件及宮旁組織、受累陰道、雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、股骨頭以上髂外、骶3上骶前及閉孔淋巴結(jié)區(qū)；計(jì)劃靶區(qū)（PTV）為上下外放1 cm，其余外放0.7 cm；GTVnd為盆腔腫大淋巴結(jié)（若該患者有盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)），PTVnd為GTVnd外放3 mm；CTV_PM_L/R為左右宮旁組織，PTV_PM_L/R為CTV_PM_L/R外放3 mm。放療劑量：PTV 1.8 Gy/次，45 Gy/25次；PTVnd 2.3 Gy/次，57.5 Gy/25次；PTV_PM_L/R 2.0 Gy/次，50 Gy/25次，每周5次。外照射3周后開始同步腔內(nèi)治療，采用銥-192后裝機(jī)，6 Gy/次，1次/周，共6次，腔內(nèi)治療當(dāng)天不進(jìn)行外照射放療，完成全部放療共需9周。

1.3MRI檢查方法

所有患者均采用GE Signa Excite 1.5T磁共振掃描儀，介入治療前24 h以及放療第3周末、第6周末及放療結(jié)束分別行常規(guī)MRI檢查及DWI檢查。檢查時(shí)要求患者保持呼吸均勻并飲水500 mL，于髂前上棘常規(guī)加用腹壓帶加壓以降低呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的影響。

常規(guī)MRI掃描：橫斷面T1加權(quán)成像（T1W1）和T2加權(quán)成像（T2W2），矢狀面T2W1、冠狀面T1W1和T2W1。DWI掃描：采用單次激發(fā)-自旋回波-平面回波（SE-EPI）成像序列和短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列采集，b值（擴(kuò)散敏感系數(shù)）取800 s/mm2，TR/TE 3 000 ms/63.5 ms，翻轉(zhuǎn)角90度，層厚/層間距5 mm/1.5 mm，NEX 4，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，矩陣128×128。掃描層厚、層距以及掃描范圍與橫斷面T2W1一致。

MRI數(shù)據(jù)采集及處理：由2位放射科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)閱分析常規(guī)MRI和DWI掃描圖像，將數(shù)據(jù)錄入GE ADW 4.3后處理工作站Functool軟件，選擇感興趣區(qū)（ROI），確定ADC值。腫瘤體積測(cè)量：測(cè)量腫瘤在MRI橫斷面T2W1上的橫徑、矢狀面沿子宮長(zhǎng)軸的上下徑及與上下徑垂直的前后徑3條最大徑（dl、d2、d3），錄入Functool軟件計(jì)算腫瘤體積。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，腫瘤最大直徑以常規(guī)磁共振成像T2W1上測(cè)量腫塊徑線為準(zhǔn)，分為完全緩解（CR）：腫瘤完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤最大直徑減小至少30%；疾病進(jìn)展（PD）：腫瘤最大徑增加20%以上；疾病穩(wěn)定（SD）：介于PR和PD之間。療效評(píng)估為CR或PR者視為治療有效，療效評(píng)估為SD或PD者視為治療無(wú)效。以定期回院復(fù)查或電話進(jìn)行隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果，以腫瘤進(jìn)展或患者死亡作為終點(diǎn)進(jìn)行生存分析。

介入治療后，根據(jù)是否有效分為介入治療有效組和介入治療無(wú)效組，比較兩組ADC值差異。按ADC值變化幅度大小分為ADC值變化幅度≥35%組和＜35%組，比較兩組生存時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析（one-way ANOVA），方差齊性采用SNK法；兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier，組間差異行l(wèi)og-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1子宮頸癌MRI和DWI表現(xiàn)

常規(guī)MRI圖像特征：25例T1W1圖像上呈等信號(hào)，4例T1W1圖像上呈低信號(hào)；所有患者在T2W1圖像上多呈均勻或欠均勻稍高或高信號(hào)。T2W1軸位低信號(hào)基質(zhì)環(huán)完整18例，T2W1呈高信號(hào)中宮旁受侵7例，盆壁受累4例，陰道受侵4例，宮體受侵2例。DWI圖像表現(xiàn)：病灶呈不均勻高信號(hào)，邊界顯示清晰，ADC圖像上呈不均勻低信號(hào)。平均ADC值為（0.85±0.31）×10-3mm2/s；宮頸鱗癌和腺癌的ADC值分別為（0.81±0.15）×10-3mm2/s和（1.12±0.20）×10-3mm2/s，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2臨床療效

29例子宮頸癌患者中進(jìn)行1次介入治療21例，2次介入治療8例；所有患者均完成3次放療。第3次放療結(jié)束后評(píng)價(jià)療效，治療有效20例，其中CR 2例，PR 18例；治療無(wú)效9例，其中SD 6例，PD 3例。治療后隨訪12～30個(gè)月，平均隨訪（18.35±6.31）個(gè)月，死亡1例，存活28例。

2.3不同治療時(shí)間段的ADC值比較

放療前，介入治療有效組和介入治療無(wú)效組ADC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.132）；第1次、第2次、第3次放療后，介入治療有效組ADC值均顯著高于介入治療無(wú)效組（P＜0.05）。介入治療有效組第2次放療后ADC值顯著高于介入治療前（P=0.041）和第1次放療后（P=0.013），第3次放療后ADC值顯著高于介入治療前（P＜0.001）、第1次放療后（P=0.008）和第2次放療后（P=0.010）；介入治療無(wú)效組放療前后ADC值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　不同治療時(shí)間段的ADC值比較（±s，×10-3mm2/s）

表1　不同治療時(shí)間段的ADC值比較（±s，×10-3mm2/s）

與介入治療無(wú)效組比較，*P＜0.05。

組別n 第3次放療后介入治療有效組20介入治療無(wú)效組9介入治療前第1次放療后第2次放療后0.85±0.230.91±0.20*0.97±0.33*1.16±0.29*0.84±0.220.85±0.19 0.83±0.190.81±0.17

2.4不同ADC值變化幅度患者遠(yuǎn)期療效的比較

完成所有介入治療和放療后，行MRI和DWI檢查，結(jié)果ADC值變化幅度≥35%者19例，ADC值變化幅度＜35%者10例。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，ADC值變化幅度≥35%者的生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于ADC值變化幅度＜35%者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021）。見圖1。

圖1　不同ADC值變化幅度患者的生存曲線

3　討論

目前，由于人類乳頭狀瘤病毒感染率上升，以及吸煙、口服避孕藥、不潔性行為等危險(xiǎn)因素增加，子宮頸癌發(fā)病人群呈低齡化，對(duì)其診斷和治療受到廣泛關(guān)注。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2013年發(fā)布的子宮頸癌及癌前病變規(guī)范化診療指南（試行，以下簡(jiǎn)稱“指南”），子宮頸癌的治療方式包括手術(shù)、化療、放療及綜合治療等。其中早期子宮頸癌可選擇單純根治性手術(shù)或單純根治性放療，中晚期及局部晚期子宮頸癌則建議采用以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療［5］。然而這部分患者常規(guī)放化療療效欠佳，同步放化療后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率亦較高［6］。經(jīng)動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)即介入治療可將化療藥物直接置入腫瘤的供血?jiǎng)用}和腫瘤病灶內(nèi)，藥物作用濃度大，同時(shí)可阻斷血流以減少陰道出血，有利于放療順利實(shí)施［7～9］。本研究結(jié)果顯示放療聯(lián)合介入治療局部中晚期子宮頸癌的有效率達(dá)到68.97%，證實(shí)其在局部中晚期子宮頸癌的治療中具有積極意義。

目前子宮頸癌的臨床診斷、分期及療效評(píng)估主要依賴內(nèi)鏡檢查、組織活檢技術(shù)，但均難以評(píng)估腫瘤宮旁、宮體、陰道、盆壁及周圍臟器的受累和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，且具有明顯的局限性。多項(xiàng)研究報(bào)道，MRI因具有高組織分辨率、多序列、多方位成像等特點(diǎn)，在子宮頸癌的診斷、分期及療效評(píng)估中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［10～13］。指南對(duì)MRI在子宮頸癌診療中的作用亦給予肯定，指出MRI軟組織分辨率高，能明確分辨病變區(qū)域與周圍正常結(jié)構(gòu)，可用于判斷宮旁軟組織侵犯、腎盂積水、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是顯示子宮頸癌病變較佳的影像學(xué)方法［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，普通MRI檢查中可見子宮頸癌靶區(qū)域在T1W1圖像上呈等或低信號(hào)，在T2W1多呈均勻或欠均勻稍高或高信號(hào)，能清楚地與周圍正常組織區(qū)分。DWI技術(shù)的顯像原理為病理狀態(tài)下組織中水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)變化，水分子擴(kuò)散受限程度越高，由擴(kuò)散引起的信號(hào)衰減越少，在DWI圖像上信號(hào)則越高，ADC值則越小。腫瘤細(xì)胞由于細(xì)胞密度大、細(xì)胞核質(zhì)比大等原因而造成腫瘤內(nèi)水分子的有效運(yùn)動(dòng)減弱，因此在DWI圖像上呈高信號(hào)，ADC值則較低。本研究發(fā)現(xiàn)子宮頸癌病灶在DWI圖像上呈不均勻高信號(hào)，病灶邊界顯示清晰，ADC圖像上呈不均勻低信號(hào)。3次放療后，介入治療有效組的ADC值均顯著高于介入治療無(wú)效組，且介入治療有效組放療前后ADC值發(fā)生明顯改變，而介入治療無(wú)效組放療前后ADC值無(wú)明顯改變，可見ADC值可用于子宮頸癌療效輔助判斷。進(jìn)一步對(duì)不同ADC值變化幅度患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ADC值變化幅度≥35%的患者生存時(shí)間顯著較ADC值變化幅度＜35%者延長(zhǎng)，提示ADC值對(duì)預(yù)測(cè)生存期有一定價(jià)值。

綜上所述，MRI、DWI及ADC值在一定程度上可用于子宮頸癌放療聯(lián)合介入治療的療效評(píng)估，可為臨床療效和預(yù)后判斷提供參考。但因放療聯(lián)合介入治療的局部中晚期子宮頸癌患者較少，難以收集大樣本病例，存在一定局限性，本研究所得結(jié)論尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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［2016-03-11收稿］［2016-09-09修回］［編輯羅惠予］

MRI for evaluating the effects of radiotherapy combined with other interventions on local advanced cervical cancer

Hei Zhonglin，Xia Xinshe，Ma Jianping，Wang Yong，Chen Junjie（Department of Radiotherapy，Generral Hospital of Ningxia Medical University，Ningxia 750004，P.R.China）

Objective To assess the usefulness of MRI for evaluating radiotherapy combined with other interventions to treat local advanced cervical cancer.Methods A total of 29 patients with cervical cancer were treated with radiotherapy and other interventions.All patients underwent conventional-sequence pelvic MRI scanning and diffusion-weighted MR imaging before intervention and after the first，second and third rounds of radiotherapy.Apparent diffusion coefficient（ADC）and tumor size were determined.Based on the effects of the intervention，the patients were classified as responders or non-responders.Changes in ADC were compared between the two groups，and survival time was compared among patients with different ADC values.Results Of the 29 treated patients，20 responded and 9 did not.Conventional MRI imaging revealed low signal in T1W1 images and higher，more homogeneous signal in T2W1 images.DWI images revealed heterogeneous high signal and clear lesion borders；ADC images revealed uneven lesions of low signal.ADC values after each radiotherapy round were significantly higher in responders than in non-responders（P＜0.05）.Survival time was significantly longer in patients whose ADC changed by more than 35%than in those whose ADC changed by less than 35%（P=0.021）.Conclusion MRI，DWI and ADC values can be used to assess the effect of combined radiotherapy and other interventions to treat cervical cancer.

Uterine neoplasms；Cervical cancer；Magnetic resonance imaging；Efficacy evaluation

R737.33

A

1674-5671（2016）05-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2016.05.07