經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥伴骨質(zhì)疏松的有效性和安全性分析

王小明　王亮　夏斌　陳廣儒　衛(wèi)建民陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨病二科，陜西寶雞　721001

經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥伴骨質(zhì)疏松的有效性和安全性分析

王小明王亮夏斌陳廣儒衛(wèi)建民
陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨病二科，陜西寶雞721001

目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥伴骨質(zhì)疏松的有效性和安全性分析。方法 選取寶雞市中醫(yī)醫(yī)院2011年2月~2014年2月收治的腰椎管狹窄癥伴骨質(zhì)疏松患者160例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組80例，對(duì)照組采用常規(guī)治療方案，觀察組采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療方案，觀察兩組患者的多種指征（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、臥床恢復(fù)時(shí)間），并于手術(shù)前和手術(shù)3個(gè)月后對(duì)其視覺模擬評(píng)分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）及不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、患者手術(shù)出血量、臥床恢復(fù)時(shí)間、VAS和ODI評(píng)分明顯小于對(duì)照組，觀察組的完全緩解數(shù)、部分緩解數(shù)、疾病穩(wěn)定、疾病進(jìn)展整體高于對(duì)照組，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)兩組患者的骨密度情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示對(duì)照組手術(shù)后的L2-4（0.95±0.06）、股骨頸（0.95±0.21）、Ward三角（0.75±0.04）、大轉(zhuǎn)子（0.55±0.06）明顯高于觀察組的L2-4（0.69± 0.06）、股骨頸（0.65±0.16）、Ward三角（0.39±0.09）、大轉(zhuǎn)子（0.49±0.06），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨訪結(jié)果顯示觀察組患者在治療6個(gè)月內(nèi)均痊愈，對(duì)照組患者中有2例痊愈較慢。結(jié)論 采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥伴骨質(zhì)疏松的方法安全有效。

椎間孔鏡；腰椎管狹窄癥；骨質(zhì)疏松；有效性；安全性

腰椎管狹窄癥是老年人的常見病，其由于椎管狹窄而導(dǎo)致的馬尾神經(jīng)或是神經(jīng)根部受壓而出現(xiàn)的一系列綜合征，其主要病因?yàn)檠甸g盤突出、骨贅形成、關(guān)節(jié)突增生及黃韌帶肥厚等[1]，骨質(zhì)疏松是一種由于人體內(nèi)骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的骨脆性增加的一類全身性骨骼疾病，嚴(yán)重者可發(fā)生椎體壓縮性骨折[2]。在臨床中，其主要表現(xiàn)為腰腿疼痛、間歇性坡行困難甚至臥床不起等[3]。由于腰椎管狹窄癥伴骨質(zhì)疏松病情較為嚴(yán)重，對(duì)人體損傷較大，故而其易患多種內(nèi)科病，如冠心病、高血壓、糖尿病等，使得其治療更為棘手。椎間孔鏡是減輕神經(jīng)根水腫及無菌性炎癥的一種手術(shù)方式。其具有適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷面小，符合人體美學(xué)觀點(diǎn)，不影響失敗后的補(bǔ)救試驗(yàn)，恢復(fù)快，術(shù)后護(hù)理簡單，費(fèi)用低及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥伴骨質(zhì)疏松的有效性和安全性分析。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取寶雞市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011年2月～2014年2月收治的腰椎管狹窄癥伴骨質(zhì)疏松患者160例，年齡63～87歲，平均（73.4±5.4）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)[9]：①患者的病程均≤8年；②ASA評(píng)分均在Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③可以接受影像學(xué)方法進(jìn)行臨床分析者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體無法耐受手術(shù)的患者；②存在手術(shù)禁忌證者；③存在神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝性疾病以及心、肺、肝、腎臟等疾病。所有患者均有存在活動(dòng)后的腰腿疼痛，間歇性跛行，行走距離≤200 m等，其中有22例患者具有合并性疾病，合并高血壓者8例，合并糖尿病者7例，合并冠心病者3例，合并腦出血者3例，其他1例。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即對(duì)照組和觀察組，每組80例，其中對(duì)照組男42例，女38例，年齡42～65歲，平均（55.53±10.01）歲；觀察組男41例，女39例，年齡40～65歲，平均 （52.63±11.21）歲。所有患者或其家屬均于治療前與院方簽訂了我院醫(yī)學(xué)倫理研究會(huì)制訂的患者知情同意書。

1.2影像學(xué)檢查

所有患者的X線腰椎正側(cè)位片顯示，160例患者均存在明顯的老年性腰椎退行性改變，伴有不同程度的骨質(zhì)增生，椎間隙狹窄及骨密度降低等。經(jīng)CT及MRI顯示，被研究者中存在10例中央椎管狹窄，存在中央椎管狹窄伴側(cè)隱窩狹窄25例，中央椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管同時(shí)狹窄者16例，存在48例腰椎間盤突出，其中22例患者存在椎間盤突出鈣化。

1.3手術(shù)方法

1.3.1器械準(zhǔn)備本研究采用德國SPINENDOS生產(chǎn)的椎間孔鏡系統(tǒng)，型號(hào)Spinal endoscope，射頻操作采用Ell-man公司的低溫消融射頻機(jī)。

1.3.2術(shù)中操作所有均患者取俯臥位，為減少術(shù)中出血需保持腹部懸空，以0.5%的利多卡因（晉城海斯制藥有限公司，批號(hào)：14023559）對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，同時(shí)輔以芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：42022076，0.0007～0.0015 mg/kg）進(jìn)行鎮(zhèn)靜。對(duì)照組患者采用常規(guī)治療（TLIF法），即經(jīng)C型臂X線下進(jìn)行定位，以病變部位為中心進(jìn)行椎板下分離，充分暴露病變部位，而后進(jìn)行再次定位，確定方向和切口長度，進(jìn)行螺釘植入和減壓處理，保留兩側(cè)關(guān)節(jié)突，安裝融合器，沖洗傷口，消毒后進(jìn)行切口關(guān)閉處理。觀察組患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡治療，即通過C型臂X線的正側(cè)位去頂皮膚的進(jìn)針點(diǎn)，在正位X線透視下確定穿刺點(diǎn)，理想的進(jìn)針點(diǎn)通常選取正位X線透視下針尖于椎弓根中心點(diǎn)連線，側(cè)位X線透視下針尖位于相鄰椎體后緣連線上。而后進(jìn)行疼痛誘發(fā)試驗(yàn)及椎間盤造影，驗(yàn)證診斷，椎間孔擴(kuò)大成型，放置工作通道，經(jīng)工作通道置入經(jīng)皮椎間孔鏡，在連續(xù)液體沖洗下用內(nèi)鏡觀察，射頻止血，將復(fù)方倍氯美松注入傷口后拔除外套管，對(duì)其所造成的小切口進(jìn)行無菌包扎。

1.3.3術(shù)后處理所有患者均在治療過程中進(jìn)行抗生素預(yù)防治療，而后進(jìn)行脫水及止血操作，治療1～3 d后，進(jìn)行下床活動(dòng)，休息期間輔助抬腿練習(xí)，以防患者起身后神經(jīng)根粘連，特別注意的是患者在下床活動(dòng)期間需佩戴腰帶，治療6周內(nèi)避免腰部運(yùn)動(dòng)，但可進(jìn)行適度的腰背肌肉訓(xùn)練。

1.4骨密度檢查

選用美國Norland XR-46型雙能X線骨密度儀測量第2～4腰椎（L2～4）及股骨頸，Ward三角（Ward's Triangle）和大轉(zhuǎn)子（Trochanter）部位的骨密度（BMD）值（以g/cm2為單位）。測量精度（CV）在腰椎后前位、股骨頸、Ward三角和大轉(zhuǎn)子區(qū)分別為1.70%、1.73%、3.64%和2.10%。T值的計(jì)算公式如下：T值=（BMD所測值－BMD同性別年輕人群參考值）/SD同性別年輕人群參考值。

1.5觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均記錄手術(shù)過程中的多種指征（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、臥床恢復(fù)時(shí)間），并于手術(shù)前和手術(shù)3個(gè)月后對(duì)其疼痛評(píng)分進(jìn)行相關(guān)比較[疼痛評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）]，根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Mac-nab評(píng)分療效評(píng)估，并分為4類，即完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定和疾病進(jìn)展。疼痛評(píng)分按照視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）標(biāo)準(zhǔn)：0分表示無痛，＜3分為良好，3～4分為基本滿意，＞5分為差。骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)：所測值比同性別年輕人平均骨量低-2.5 SD以上為骨質(zhì)疏松癥，-1～2.5 SD為骨量減少，高于-1 SD為骨量正常。

1.6不良反應(yīng)評(píng)估

觀察兩組患者的不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)比兩組患者住院期間的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，并對(duì)出院患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，并解釋隨訪的必要性，使得患者充分配合，以保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理.計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者手術(shù)指征比較

對(duì)兩組患者的手術(shù)指征進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、患者手術(shù)出血量、臥床恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　患者手術(shù)指征比較（）

表1　患者手術(shù)指征比較（）

組別　例數(shù)　手術(shù)時(shí)間（min）患者手術(shù)出血量（m L）臥床恢復(fù)時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組t值P值80 80 120±13 90±11 4.6＜0.05 58±27 39±11 6.4＜0.05 14.2±2.0 7.8±1.1 9.8＜0.05

2.2患者疼痛相關(guān)評(píng)分比較

對(duì)兩組患者的疼痛評(píng)分相關(guān)比較，觀察組患者的VAS和ODI評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　患者疼痛相關(guān)評(píng)分比較（）

表2　患者疼痛相關(guān)評(píng)分比較（）

注：VAS：視覺模擬評(píng)分；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表

組別　例數(shù)　VAS評(píng)分手術(shù)前　術(shù)后3個(gè)月ODI指標(biāo)手術(shù)前　術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組觀察組t值P值80 80 4.8±1.2 4.8±1.5 3.9±0.9 2.4±0.6 60.1±12.0 61.0±10.4 30.3±7.5 21.0±6.8 4.233＜0.05 5.645＜0.05

2.3兩組患者臨床療效比較

兩組患者在臨床對(duì)比分析結(jié)果顯示，觀察組的完全緩解數(shù)、部分緩解數(shù)、疾病穩(wěn)定、疾病進(jìn)展整體高于對(duì)照組，其有效率亦高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　患者療效比較[n（%）]

2.4骨密度檢查

對(duì)兩組患者在術(shù)前后的骨密度情況進(jìn)行檢測分析，結(jié)果顯示，觀察組患者的骨質(zhì)疏松情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　骨密度檢查分析（）

表4　骨密度檢查分析（）

組別　L2-4　股骨頸　Ward三角　大轉(zhuǎn)子對(duì)照組術(shù)前術(shù)后觀察組術(shù)前術(shù)后1.14±0.08 0.95±0.06 0.98±0.18 0.95±0.21 0.91±0.07 0.75±0.04 0.78±0.06 0.55±0.06 1.15±0.05 0.69±0.06 0.99±0.15 0.65±0.16 0.88±0.15 0.39±0.09 0.79±0.05 0.49±0.06

2.5患者不良反應(yīng)發(fā)生率及隨訪情況比較

觀察兩組患者的不良反應(yīng)情況，對(duì)兩組患者住院期間的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（1.25%）明顯低于對(duì)照組（5.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.232，P＜0.05），并對(duì)出院患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，觀察組患者在治療6個(gè)月內(nèi)均痊愈，對(duì)照組患者中有2例痊愈較慢。

3　討論

腰椎管狹窄癥伴骨質(zhì)疏松是老年常見病，由于病癥使得患者腰痛難以忍受，間歇性跛行嚴(yán)重，從而降低了患者的生活質(zhì)量，部分患者經(jīng)過6個(gè)月的治療后其骨質(zhì)疏松程度加深，此時(shí)的病情應(yīng)立刻采取手術(shù)治療[5-8]。臨床研究顯示[9-11]，在患者的手術(shù)過程中，由于有些老年患者的影像學(xué)檢查顯示其腰椎管狹窄嚴(yán)重而使得其癥狀體征明顯，故而影像學(xué)并不能作為單一指標(biāo)進(jìn)行療效控制。在本次研究中，對(duì)照組患者均經(jīng)過半年以上的常規(guī)療法進(jìn)行治療，但其疼痛癥狀及間歇性跛行均不見好轉(zhuǎn)，部分患者甚至存在癥狀惡化，因此患者在認(rèn)真檢查的基礎(chǔ)上，合理化建議手術(shù)治療，同時(shí)進(jìn)行內(nèi)科協(xié)助治療，待患者病情穩(wěn)定后方可實(shí)施。

椎間孔鏡與脊柱內(nèi)窺鏡類似，通過特殊設(shè)計(jì)的椎間孔鏡和相應(yīng)的配套脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械、成像和圖像處理系統(tǒng)、以及雙極電凝、臭氧治療儀，共同組成的1個(gè)脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。手術(shù)在患者清醒狀態(tài)下行局麻穿刺，微小皮膚切口完成，對(duì)椎管內(nèi)無干擾，創(chuàng)傷小，不破壞椎旁肌、韌帶，不影響脊柱穩(wěn)定性。在徹底切除突出或脫垂髓核的同時(shí)，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)等。由于椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)是在纖維環(huán)之外做手術(shù)，因此可以最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類手術(shù)中對(duì)患者創(chuàng)傷最小、效果最好的微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的手術(shù)，被國外脊柱專家稱為椎間盤突出癥的終極療法。

在本次研究中，對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥伴骨質(zhì)疏松患者的治療效果及術(shù)后不良反應(yīng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)指征（手術(shù)時(shí)間、患者手術(shù)出血量、臥床恢復(fù)時(shí)間）明顯優(yōu)于對(duì)照組，此結(jié)果與夏天等[12]相一致，對(duì)手術(shù)過程與手術(shù)前和手術(shù)3個(gè)月后的疼痛評(píng)分進(jìn)行相關(guān)比較（VAS和ODI），結(jié)果顯示觀察組的整體療效優(yōu)于對(duì)照組，此結(jié)果與Wittayapairoj K[13]的研究結(jié)果相符，同時(shí)對(duì)出院患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，觀察組患者在治療6個(gè)月內(nèi)均痊愈，對(duì)照組患者中有2例痊愈較慢。說明此種方法效果明顯，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，結(jié)果安全可靠。

在康復(fù)期的患者，由于患者的脾胃和腎臟功能減弱，因此應(yīng)重視對(duì)機(jī)體營養(yǎng)的攝取和鈣量的補(bǔ)充，護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者多食用含鈣較多的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉等，同時(shí)應(yīng)輔以鈣離子促進(jìn)吸收劑，如VD、鈣爾奇-D、納米鈣等，但需要強(qiáng)調(diào)的是，患者在治療的過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其腰背及四肢肌肉的練習(xí)[14-20]。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥伴骨質(zhì)疏松其療效顯著，臨床安全性較高，術(shù)后恢復(fù)較快，可達(dá)到滿意的效果。

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Efficacy and safety analysis of foram inal m irror therapy in the treatment of lumbar spinal stenosis combined w ith osteaporosis

WANG Xiaoming WANG Liang XIA BinCHEN GuangruWEI Jianmin
Department of Spinal Bone Disease,Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shannxi Province,Baoji721001, China

Objective To analyse efficacy and safety of foraminal mirror therapy in the treatment of lumbar spinal stenosis combined with osteoporosis.M ethods 160 patients with lumbar spinal stenosis combined with osteoporosis in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from February 2011 to February 2014 were selected and randomly divided into control group and observation group,according to random number table method,with each group of 80 cases.Control group was treated with conventional therapy,observation group was treated with percutaneous interbody aperture lens treatment options.Multiple indications(operation time,amount of bleeding in patients,the recovery time in bed)and records during surgery and with the conduct of their pain scores before surgery and three months after surgery of the two groups were observed.Related comparison(VAS and ODI)and adverse assessment were detected. Resu lts Operative time,blood loss in patients,the recovery time in bed,VAS and ODI scores of experimental group were significantly shorter than those of control group,the number of complete remission,partial remission number of stable disease,progressive disease of observation group was higher than those in experimental group,the complication rate was significantly lower than that of control group,the differences were statistically significant(P<0.05),bone density of two groups of patients was analysed,the results showed L2-4(0.95±0.06)in the control group after surgery, Neck(0.95±0.21),Ward's Triangle(0.75±0.04),Trochanter(0.55±0.06)were significantly higher than those in experimental group L2-4(0.69±0.06),Neck(0.65±0.16),Ward's Triangle(0.39±0.09),Trochanter(0.49±0.06),the difference was statistically significant(P<0.05),follow-up results showed that the experimental group patients within 6 months of treatment were cured,2 cases recovered slowly in control group.Conclusion Foraminal mirror therapy in the treatment of lumbar spinal stenosis combined with osteoporosis is safe and effective.

Foraminal mirror;Lumbar spinal stenosis;Osteoporosis;Effectiveness;Safety

R681.5

A

1673-7210（2016）04（b）-0121-04

（2015-12-16本文編輯：趙魯楓）