間置空腸術(shù)與兩種常見消化道重建方式對近端胃癌術(shù)后生活質(zhì)量影響的對比研究

孫海濱　田永靜　寶音升博爾　馮海平　恩日樂圖　龐　健　王騰祺內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院胃腸外科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾　015000

間置空腸術(shù)與兩種常見消化道重建方式對近端胃癌術(shù)后生活質(zhì)量影響的對比研究

孫海濱田永靜寶音升博爾馮海平恩日樂圖龐健王騰祺
內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院胃腸外科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾015000

目的 探討間置空腸術(shù)與兩種常見消化道重建方式[全胃切除+食管空腸魯氏Y形吻合（Roux-en-Y）術(shù)式、近端胃大部切除+食管殘胃吻合術(shù)式]對近端胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。 方法選取2011年3月~2014年9月間內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院胃腸外科收治的近端胃癌患者109例為研究對象，根據(jù)術(shù)式不同分為三組：實驗組（近端胃大部切除+間置空腸組，A組）、對照組1（全胃切除+食管-空腸Roux-en-Y組，B組）、對照組2（近端胃大部切除+食管殘胃端側(cè)吻合組，C組）。分別比較實驗組與對照組1、2患者手術(shù)前后血清胃腸激素[胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）、膽囊收縮素（CCK）、生長抑素（SS）]含量變化、術(shù)前及術(shù)后6個月營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（血紅蛋白、白蛋白、總蛋白）和預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）、術(shù)后生活質(zhì)量[Visick評分、胃腸道癥狀評分（GSRS）]等方面的差別。結(jié)果 術(shù)后6個月，A組患者較B組、C組的GAS、SS水平升高，CCK水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而MTL水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B組患者與C組患者比較，GAS與CCK水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），而SS、MTL水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組的血紅蛋白、PNI指數(shù)較B組、C組患者升高，接近正常水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組及B組患者的Visick評分為Ⅰ級的人數(shù)較C組患者顯著增多，而Ⅱ~Ⅲ級人數(shù)減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組患者的胃腸道癥狀（GSRS）評分較B組、C組患者降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而B組、C組患者GSRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對于近端胃癌患者采用近端胃大部切除+空腸間置術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)較快，預(yù)后營養(yǎng)狀態(tài)較好，生活質(zhì)量較高。

近端胃癌；間置空腸術(shù)；胃腸激素；營養(yǎng)指標(biāo)

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。世界范圍內(nèi)，胃癌占目前腫瘤死亡率的第二位[1-2]。近年來，近端胃癌在胃癌中的比例明顯增加[3-5]。近端胃大部切除、食管殘胃吻合術(shù)后反流性食管炎等并發(fā)癥高，因此學(xué)者們支持行全胃全切除、Roux-en-Y吻合[6-7]。但經(jīng)過長期觀察發(fā)現(xiàn)Roux-en Y吻合術(shù)后仍可能有營養(yǎng)不良、Roux-en Y滯留綜合征等并發(fā)癥[8-9]。近年來不少學(xué)者支持近端胃大部切除、間置空腸術(shù)以及食管殘胃間間置空腸術(shù)操作比較簡便，較好地解決了胃食管反流、術(shù)后體重及營養(yǎng)恢復(fù)較快，是近端胃癌根治術(shù)后較理想的消化道重建方法[10-12]。

本研究將分別對近端胃癌患者行近端胃大部切除+間置空腸術(shù)式、全胃切除+食管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)式、近端胃大部切除+食管殘胃端側(cè)吻合術(shù)式，對比分析三組不同術(shù)式的血清胃腸激素含量變化及營養(yǎng)指標(biāo)、生活質(zhì)量等方面之間差異，以期揭示近端胃大部切除+間置空腸術(shù)式在近端胃癌根治性手術(shù)的優(yōu)勢。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2011年3月～2014年9月間巴彥淖爾市中心醫(yī)院胃腸外科收治的經(jīng)電子胃鏡及組織咬檢病理學(xué)檢查確診的近端胃癌患者109例為研究對象，根據(jù)術(shù)式不同分為三組：實驗組（近端胃大部切除+間置空腸組，A組）37例，男29例，女 8例，年齡38～81歲，平均（57.81±9.37）歲；對照組1（全胃切除+食管-空腸Roux-en-Y組，B組）39例，男31例，女8例，年齡39～80歲，平均（59.85±9.32）歲；對照組2（近端胃大部切除+食管殘胃端側(cè)吻合組，C組）33例，男26例，女7例，年齡 41～82歲，平均（60.13±10.41）歲。3組患者在年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方式及消化道重建術(shù)式的主要吻合方式

取上腹正中切口，行常規(guī)根治性近側(cè)胃大部或全胃切除術(shù)。消化道重建術(shù)式的主要吻合方式有間置空腸術(shù)、食管殘胃端側(cè)吻合術(shù)、食管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.3臨床觀察指標(biāo)及檢測方法

1.3.1血清胃腸激素水平、營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的測定采用酶聯(lián)免疫吸附 （ELISA）方法對血清胃腸激素 [胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）、膽囊收縮素（CCK）、生長抑素（SS）]水平進(jìn)行測定；全自動生化分析儀測定肝功能、血常規(guī)、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）水平。

1.3.2預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)測量患者術(shù)前3 d及術(shù)后6個月體重，并分別于術(shù)前3 d、術(shù)后1周及術(shù)后6個月計算預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）。計算公式：PNI=10×血清白蛋白+0.005×總淋巴細(xì)胞計數(shù)[13]。

1.3.3術(shù)后生活質(zhì)量采用術(shù)后Visick評分、胃腸道癥狀評分（GSRS）對患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評分[14-15]。評分標(biāo)準(zhǔn)：①VisickⅠ級：無癥狀；VisickⅡ級：偶有癥狀；VisickⅢ級：癥狀明顯尚可耐受；VisickⅣ級：癥狀明顯無法耐受；②GSRS評分：0分：無癥狀；1分：輕微癥狀；2分：中度癥狀；3分：嚴(yán)重癥狀。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

實驗數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，非參數(shù)檢驗。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者一般臨床資料比較

三組患者在年齡、性別、Borrmann類型、腫瘤直徑、分期及分化程度等臨床參數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1　三組患者一般臨床資料比較（例）

2.2三組患者術(shù)前、術(shù)后不同時間的血清胃腸激素水平比較

2.2.1三組患者術(shù)前血清胃腸激素水平比較術(shù)前分別對三組患者的胃腸激素水平進(jìn)行測定，結(jié)果顯示，術(shù)前三組患者的胃腸激素水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2　三組患者術(shù)前血清胃腸激素水平比較（ng/m L，）

表2　三組患者術(shù)前血清胃腸激素水平比較（ng/m L，）

注：GAS：胃泌素；CCK：膽囊收縮素；SS：生長抑素；MTL：胃動素

組別　GAS　CCK　SS　MTL A組B組C組124.32±50.16 127.05±45.19 130.85±52.12 12.34±5.25 13.16±6.32 12.17±4.85 252.21±22.27 261.32±30.37 254.52±34.95 372.26±52.17 383.1±53.42 376.84±55.08

2.2.2三組患者術(shù)后1周血清胃腸激素水平比較術(shù)后1周分別對三組患者的胃腸激素水平進(jìn)行測定，結(jié)果顯示，A組、C組患者較B組的GAS水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而A組與C組患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其余指標(biāo) CCK、SS、MTL水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3　三組患者術(shù)后1周血清胃腸激素水平比較（ng/m L，）

表3　三組患者術(shù)后1周血清胃腸激素水平比較（ng/m L，）

注：與A組比較，#P<0.05；與B組比較，*P<0.05；GAS：胃泌素；CCK膽囊收縮素；SS：生長抑素；MTL：胃動素

組別　GAS　CCK　SS　MTL A組B組C組113.54±30.13 82.05±16.13#115.26±28.43*16.23±6.57 15.59±7.25 17.06±8.42 126.86±34.56 125.26±40.82 129.41±43.05 241.34±26.74 238.58±31.68 239.08±37.17

2.2.3三組患者術(shù)后6個月血清胃腸激素水平比較 術(shù)后6個月分別對三組患者的胃腸激素水平進(jìn)行測定，結(jié)果顯示，A組患者較B組、C組患者的GAS、SS水平升高，CCK水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而MTL水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B組患者與C組患者比較，GAS與CCK水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而SS、MTL水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4　三組患者術(shù)后6個月血清胃腸激素水平比較（ng/mL，）

表4　三組患者術(shù)后6個月血清胃腸激素水平比較（ng/mL，）

注：與A組比較，#P<0.05；與B組比較，*P<0.05；GAS：胃泌素；CCK膽囊收縮素；SS：生長抑素；MTL：胃動素

組別　GAS　CCK　SS　MTL A組B組C組112.21±16.13 52.14±13.46#87.64±30.17#*16.52±8.05 30.42±7.63#31.14±8.65#*115.37±30.16 85.56±31.25#87.78±32.46#220.52±31.52 226.08±29.12 223.48±34.52

2.3三組患者術(shù)前、術(shù)后不同時間的血液營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、PNI的比較

2.3.1三組患者術(shù)前血液營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、PNI的比較 術(shù)前分別對三組患者的血液營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)[HB、ALB、總蛋白（TP）]、PNI進(jìn)行測定，結(jié)果顯示，三組患者各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。2.3.2三組患者術(shù)后1周血液營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、PNI的比較術(shù)后1周分別對三組患者的血液營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、PNI進(jìn)行測定，結(jié)果顯示，三組患者各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

表5　三組患者術(shù)前血液營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、PNI的比較（）

表5　三組患者術(shù)前血液營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、PNI的比較（）

注：HB：血紅蛋白；ALB：白蛋白；TP：總蛋白；PNI：預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)

組別　HB　ALB　TP　PNI A組B組C組130.42±11.24 132.17±10.56 130.75±12.38 39.16±8.45 37.56±6.11 38.02±5.12 65.16±7.19 64.56±7.03 66.28±6.94 46.07±5.54 46.98±5.07 45.28±4.39

表6　三組患者術(shù)后1周血液營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、PNI的比較（）

表6　三組患者術(shù)后1周血液營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、PNI的比較（）

注：HB：血紅蛋白；ALB：白蛋白；TP：總蛋白；PNI：預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)

組別　HB　ALB　TP　PNI A組B組C組113.16±9.85 116.54±8.89 114.76±10.32 26.55±4.17 27.06±4.08 26.56±3.71 53.16±3.28 50.39±4.11 51.54±3.96 32.58±3.75 33.19±3.24 33.18±3.09

2.3.3三組患者術(shù)后6個月血液營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、PNI的比較術(shù)后6個月分別對三組患者的血液營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、PNI進(jìn)行測定，結(jié)果顯示，A組的HB、PNI較B組、C組患者升高，接近正常水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表7。

表7　三組患者術(shù)后6個月血液營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、PNI的比較（）

表7　三組患者術(shù)后6個月血液營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、PNI的比較（）

注：與A組比較，#P<0.05；HB：血紅蛋白；ALB：白蛋白；TP：總蛋白；PNI：預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)

組別　HB　ALB　TP　PNI A組B組C組132.46±8.13 119.25±9.34#117.15±9.19#38.46±3.45 38.97±3.45 37.04±3.91 63.54±8.69 66.08±7.81 65.47±9.58 55.34±4.58 46.34±3.95#42.15±4.97#

2.4三組患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量評價

術(shù)后6個月分別對三組患者進(jìn)行生活質(zhì)量評價，結(jié)果顯示，A組及B組患者的Visick評分為Ⅰ級的人數(shù)較C組患者顯著增多，而Ⅱ~Ⅲ級人數(shù)減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組患者的GSRS評分較B組、C組患者降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而B組、C組患者GSRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P> 0.05）。見表8。

3　討論

胃癌是一種常見的，近年來在我國發(fā)病率、死亡率呈逐年上升趨勢的消化道腫瘤[16]。目前外科手術(shù)治療仍然是主要的治療手段。但胃癌術(shù)后出現(xiàn)如重建消化道的吸收及排空障礙等會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究表明，這些不良癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與胃切除的范圍和消化道重建的術(shù)式有關(guān)。尤其是常見的食管殘胃吻合術(shù)后重建方法，術(shù)后普遍存在食管反流、營養(yǎng)不良等癥狀[17-18]。為此，重建一種術(shù)后不良癥狀少的術(shù)式尤為重要。本研究中采用的近端胃大部切除+間置空腸術(shù)式使得食管與殘胃間間置的距離產(chǎn)生壓力差，抵消胸腔內(nèi)的部分負(fù)壓，減弱胃潴留的刺激，減少胃酸的分泌，起到了緩沖作用，顯著提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量[19]。

表8　三組患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量評價

術(shù)后監(jiān)測血清胃腸激素水平能夠很好地反映患者腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的情況。本研究中，測定的血清胃腸激素有GAS、CCK、SS、MTL。GAS具有促進(jìn)胃腸道的分泌功能。王冬梅等[20]研究表明，經(jīng)10、100 nmol/L的GAS處理后，SGC-7901和AGS的細(xì)胞增殖率和克隆形成率高于對照組，細(xì)胞的環(huán)形、半環(huán)形VM形成數(shù)也高于對照組。這提示GAS促進(jìn)胃癌細(xì)胞的體外增殖及VM的形成。CCK是一種存在于小腸粘膜的Ⅰ型分泌細(xì)胞，其水平能夠間接反映胰腺外分泌功能。SS為一種負(fù)性激素，常用于評估患者術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。MTL是一種廣泛存在于小腸，促進(jìn)胃動力且與腫瘤分化程度及進(jìn)展密切相關(guān)的物質(zhì)。沈艷麗等[21]的研究表明，胃癌患者血清胃腸激素（GAS、MTL）較正常對照組升高。周龍翔等[22]的研究表明，遠(yuǎn)端胃切除組、近端胃切除組及全胃切除組術(shù)后1個月SS、CCK及MTL的餐前水平較對照者均明顯升高。本研究結(jié)果與其研究結(jié)論一致。這提示近端胃大部切除+間置空腸術(shù)式較其他兩種術(shù)式在術(shù)后維持血清胃腸激素恢復(fù)至正常水平具有優(yōu)勢。

此外，研究中營養(yǎng)狀況評估結(jié)果表明，采用近端胃大部切除+間置空腸術(shù)式的胃癌患者患者術(shù)后6個月時的營養(yǎng)狀況指標(biāo)均已恢復(fù)至術(shù)前水平。而接受全胃切除+食管空腸Roux-en-Y術(shù)式的患者術(shù)后6個月HB水平以及接受近端胃大部切除+食管殘胃吻合術(shù)式的患者術(shù)后6個月HB、ALB值低于近端胃大部切除+間置空腸術(shù)式的患者水平。這提示近端胃大部切除+間置空腸術(shù)式能加快患者術(shù)后營養(yǎng)狀況恢復(fù)進(jìn)程。Visick評分指數(shù)和GSRS評分的結(jié)果顯示，近端胃大部切除+間置空腸術(shù)式患者的Visick評分為1級的人數(shù)較近端胃大部切除+食管殘胃吻合術(shù)式的患者增多，且GSRS評分較降低，提示實施接受空腸間置術(shù)式，具有顯著的抗反流作用及改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量[23-30]。

綜上所述，近端胃大部切除+間置空腸術(shù)式是一種比較理想的消化道重建方式，具有不必考慮切緣長度、術(shù)后吻合問題的優(yōu)點；最大程度地保持了正常的生理通道，得以刺激胃腸道的激素正常分泌；具有良好的抗反流作用及較高的生活質(zhì)量等優(yōu)勢。值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的研究對象偏少，后續(xù)實驗將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

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Com paration research of the effect of jejunal interposition surgery and two common gastrointestinal reconstruction m ethods on the postoperative life quality in patients w ith proximal stomach cancer

SUN HaibinTIAN YongjingBaoyinshengboer FENG HaipingEnriletuPANG jianWANG Tengqi
Department of Oncological Surgery,Bayannaoer City Hospital,Inner Mongolia Autonomous Region，Bayannaoer015000, China

Objective To investigate the effect of jejunal interposition surgery and two common digestive tract reconstruction methods on the postoperative quality of life in patients with proximal gastric cancer.M ethods Total 109 proximal stomach cancer patients hospitalized in Inner Mongolia Bayannur City Hospital from March 2011 to September 2014 were collected.The patients were divided into three groups:experimental group(proximal subtotal gastrectomy plus the jejunal interposition surgery,group A),the controlgroup 1(total gastrectomy plus esophagus jejunum Roux-en-Y anastomosis,group B),and the control group 2(proximal subtotalgastrectomy plus the esophagealgastric remnant anastomosis,group C).The changes of serum gastrointestinal hormone[gastrin(GAS),motilin(MTL),cholecystokinin(CCK), somatostatin(SS)],Prognostic Nutritional Index(PNI)and quality of life were compared between three groups.Results Compared with group B and C,the levels of GAS,SS increased and CCK decreased in group A(P<0.05),but there was no statistical significance in the MTL level(P>0.05)in postoperative 6 months.Compared with group C,the levels of GAS,CCK decreased in group B(P<0.05),but there was no statistical significance in the SS,MTL levels(P> 0.05).Compared with group Band C,the level of hemoglobin(HB)and PNIindex increased in group A(P< 0.05)in postoperative 6 months.The quality of life in postoperative 6 month showed that compared with groupC,there were more patients with Visick Score 1 and less patients with Visick Score 2 or 3 in group A and B(P＜0.05).Group A had less GSRS Score than that in group B and C(P＜0.05),but there was no statistical significance of GSRS Score between group B and C(P＞0.05).Conclusion The patients with proximal stomach cancer who

proximal subtotal gastrectomy plus jejunal interposition surgery show quicker recovery,better nutritional status and quality of life.

Proximal stomach cancer;Jejunal interposition surgery;Gastrointestinal hormones;Nutritive index

R735.2

A

1673-7210（2016）04（b）-0112-05

內(nèi)蒙古自治區(qū)科技廳應(yīng)用與研究開發(fā)計劃項目（20130439）。

孫海濱（1978-），男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸外科疾病診治。

王騰祺（1968-），男，主任醫(yī)師，主要從事胃腸外科疾病診治。

（2015-12-28本文編輯：趙魯楓）