超聲診斷腎細(xì)胞癌局部切除術(shù)后腎內(nèi)假性動脈瘤及介入治療1例

周麗萍，耿文霞，江莉英（江蘇省江陰市南閘醫(yī)院超聲科，江蘇 江陰 214405）

超聲診斷腎細(xì)胞癌局部切除術(shù)后腎內(nèi)假性動脈瘤及介入治療1例

周麗萍，耿文霞，江莉英（江蘇省江陰市南閘醫(yī)院超聲科，江蘇 江陰 214405）

癌，腎細(xì)胞；動脈瘤，假性；超聲檢查；放射學(xué)，介入性

病例 女，48歲。2015年2月體檢時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)左腎中部30mm×30mm低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，向腎外突出，CDFI示周邊短線狀彩色血流，RI為0.58，考慮左腎實(shí)質(zhì)占位——惡性腫瘤可能。MRI腎臟平掃+增強(qiáng)示左腎中上部28mm×20mm類圓形異常信號影，T2WI呈低信號，邊緣似見更低信號假包膜，T1WI信號與腎髓質(zhì)相仿，反相位未見明顯信號下降，增強(qiáng)后皮髓質(zhì)交界期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與腎實(shí)質(zhì)相仿，與腎盂分界清晰，提示左腎占位，考慮惡性腫瘤機(jī)會大。尿常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)56.4個(gè)/μL。遂行腹腔鏡左腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為左腎細(xì)胞癌，嫌色細(xì)胞型。手術(shù)1月后，患者因左腰部疼痛來院檢查，超聲發(fā)現(xiàn)左腎中部55mm× 53mm囊實(shí)性團(tuán)塊（圖1），內(nèi)見36mm×27mm無回聲區(qū)，周邊見實(shí)質(zhì)回聲，CDFI示無回聲區(qū)內(nèi)充滿紅藍(lán)色漩渦狀血流信號（圖2），并見一高亮彩色血流束與囊實(shí)性團(tuán)塊相連，脈沖型多普勒（PW）測及瞬時(shí)雙向血流頻譜（圖3），診斷“左腎局部切除術(shù)后腎內(nèi)假性動脈瘤”。

2015年4月于外院行“經(jīng)導(dǎo)管左腎動脈造影、栓塞術(shù)”，造影示左腎中部一橢圓形假性動脈瘤，輪廓不規(guī)則，最大直徑25mm，由左腎上葉動脈一分支破裂出血形成，對比劑呈噴射樣流入瘤腔。用波科公司VortXTM-18.3mm×2.5mm規(guī)格微彈簧圈2枚及COOK公司MWCE-18S-4/2-TORNADO規(guī)格微彈簧圈1枚栓塞。造影示出血?jiǎng)用}栓塞滿意，假性動脈瘤消失，手術(shù)順利。術(shù)后12 d來院復(fù)查，超聲檢查示左腎中極53mm×51mm不均質(zhì)混合回聲團(tuán)塊，邊界尚清，CDFI示其內(nèi)未見明顯血流信號（圖4）。

討論 腎動脈假性動脈瘤 （Renal artery pseudoaneurysm，RAP）臨床較少見，多見于腎創(chuàng)傷、腎活檢術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后。近年來經(jīng)腹腔鏡腎腫瘤微創(chuàng)手術(shù)大規(guī)模開展，RAP是該手術(shù)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為0.4%～2.3%[1-2]，通常發(fā)生于手術(shù)后1～90 d，平均14.9 d[2-3]。RAP最常見的臨床癥狀是血尿、腰背痛和/或貧血，其中87.3%表現(xiàn)為肉眼血尿。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后RAP的發(fā)病率高于開放手術(shù)，位于髓質(zhì)內(nèi)的腫瘤出血機(jī)會顯著高于位于皮質(zhì)的腫瘤；也有文獻(xiàn)報(bào)道中央型腫瘤發(fā)生RAP的機(jī)會明顯多于邊緣型[3-4]。大多數(shù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)RAP主要來源于腎段動脈分支[5]，由于術(shù)中動脈的痙攣及腎門血管的阻斷導(dǎo)致術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)離斷的血管；另一方面，縫線的張力可以形成剪切力，引起局部動脈壁損傷和后期的動脈破裂，從而導(dǎo)致RAP的發(fā)生。

圖1 灰階超聲顯示左腎中部55mm×53mm囊實(shí)性團(tuán)塊 （箭頭）。 圖2 CDFI示病灶內(nèi)紅藍(lán)色漩渦狀血流信號 （箭頭）。 圖3 PW測及雙向血流頻譜。 圖4 栓塞術(shù)后超聲顯示左腎中部53mm×51mm不均質(zhì)混合回聲團(tuán)塊（箭頭），CDFI示其內(nèi)未見明顯血流信號。

RAP的治療主要是介入治療和手術(shù)治療，介入治療一般通過股動脈將明膠海綿和金屬鋼圈送至出血部位進(jìn)行超選擇性栓塞，成功率高，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少[5-6]；手術(shù)治療創(chuàng)傷大，因而逐年減少。

腎臟局部切除術(shù)后RAP的診斷主要通過彩色多普勒超聲、CT血管成像（CTA）、MR血管成像（MRA）和腎動脈造影影像學(xué)技術(shù)[2，7]。腎動脈造影是診斷RAP的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確顯示載瘤動脈、瘤囊的形態(tài)及大小，評估病變程度及范圍，并可同時(shí)進(jìn)行栓塞治療。彩色多普勒超聲是患者檢查和隨訪的首選影像學(xué)手段，可首先發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)異常回聲和異常血流信號的病灶，并根據(jù)有高速血流與囊實(shí)性團(tuán)塊相通、瘤內(nèi)充滿紅藍(lán)色漩渦狀血流及瞬時(shí)雙向動脈頻譜，提示診斷RAP；對于栓塞治療后，彩超可顯示其內(nèi)漩渦狀血流信號及動脈頻譜消失，能夠明確判斷栓塞是否成功。CTA密度分辨力高，能顯示較小的RAP，其多平面重建技術(shù)可多角度顯示瘤囊、載瘤動脈及破口，容積再現(xiàn)可立體顯示瘤囊、載瘤動脈的結(jié)構(gòu)關(guān)系[8]。MRA的優(yōu)勢在于沒有輻射，缺點(diǎn)為空間分辨力不足，對小的載瘤動脈及瘤囊顯示不清，伴有渦流的RAP的瘤囊顯示不完整。

雖然腎動脈造影是診斷RAP的金標(biāo)準(zhǔn)，由于它是有創(chuàng)檢查，臨床主要用于治療。CTA、MRA則費(fèi)用較昂貴，且CTA有電離輻射，不適合多次重復(fù)檢查。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)的檢查技術(shù)，對本病的診斷和隨訪有著獨(dú)到的優(yōu)勢，不僅能明確診斷RAP，實(shí)時(shí)顯示其發(fā)生的部位、大小和血流動力學(xué)的改變，還能對動脈栓塞術(shù)是否成功提供重要信息，已成為RAP的首選檢查方法。超聲診斷時(shí)需與血腫、囊腫鑒別，結(jié)合病史和病變區(qū)的血流動力學(xué)特征是正確診斷該病的前提。

[1]Shapiro EY,Hakimi AA,Hyams ES,et al.Renal artery pseudoaneurysm following laparoscopic partial nephrectomy[J].Urology, 2009,74(4):819-823.

[2]Jain S,Nyirenda T,Yates J,et al.Incidence of renal artery pseudoaneurysm following open and minimally invasive partial nephrectomy:a systematic review and comparative analysis[J].J Urol,2013,189(5):1643-1648.

[3]王杭，王國民，郭劍明，等.腎部分切除術(shù)后遲發(fā)性出血原因分析及防治[J].中華泌尿外科雜志，2010，31（9）：585-587.

[4]Nadu A,Kleinmann N,Laufer M,et al.Laparoscopic partial nephrectomy for central tunors:analysis of perioperative outcomes and complications[J].J Urol,2009,181(1):42-47.

[5]Singh D,Gill IS.Renal artery pseudoaneurysm following laparoscopic partial nephrectomy[J].J Urol,2005,174(6):2256-2259.

[6]Pan H,Xia D,Wang S,et al.Embolization of renal artery pseudoaneurysm following laparoscopic partial nephrectomy for central renal tumor:a report of two cases[J].Oncol Lett,2014,7(6): 2118-2120.

[7]Cohenpoura M,Straussa S,Gottlieb P,et al.Pseudoaneurysm of the renal artery following partial nephrectomy:imaging findings and coil embolization[J].Clin Radiol,2007,62(11):1104-1109.

[8]Takagi T,Kondo T,Tajima T,et al.Enhanced computed tomography after partial nephrectomy in early postoperative period to detect asymptomatic renal artery pseudoaneurysm[J].Int J Urol, 2014,21(9):880-885.

Renal artery pseudoaneurysm follow ing partial nephrectom y for renal cancer diagnosed by ultrasound and embolization:report of one case

ZHOU Li-ping,GENG Wen-xia,JIANG Li-ying
(Department of Ultrasound,Nanzha Hospital of Jiangyin,Jiangyin Jiangsu 214405,China)

R737.11；R445.1；R815

B

1008-1062（2016）04-0302-02

2015-06-29

周麗萍（1977-），女，江蘇江陰人，主治醫(yī)師。E-mail：zjzkzl＠163.com

周麗萍，江蘇省江陰市南閘醫(yī)院超聲科，214405。E-mail：zjzkzl＠163.com