炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)病理診斷部分解讀

薛 玲 葉子茵

中山大學附屬第一醫(yī)院病理科(510080)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease，CD)。近十余年來，我國 IBD 就診人數(shù)增加趨勢明顯［1，2］，反映出該病在我國已成為消化系統(tǒng)常見病。隨著對IBD認識的逐步深入，我國在1978～2007年期間先后四次就IBD的診治制定共識意見。2012年，中華醫(yī)學會消化病學分會IBD學組在借鑒國外最新共識并結合我國研究成果和實際情況的基礎上對2007年版中國IBD診治共識進行修訂并形成了2012年新版共識。新的共識意見內容更為全面、深入，更具臨床實踐指導價值。本文對“炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)”中的病理診斷部分作一解讀。

一、UC

共識指出，UC缺乏診斷的金標準，病理改變亦無特征性，因此需結合臨床、內鏡和組織病理學表現(xiàn)進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結腸炎的基礎上作出診斷［3］。

1.黏膜活檢組織學檢查:建議多段、多點取材。組織學上可見以下主要改變?；顒悠?①黏膜表面糜爛，淺潰瘍形成;②固有膜內重度彌漫性急性、慢性炎性細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞等，有隱窩炎和隱窩膿腫;③隱窩結構改變:隱窩大小不一，形態(tài)不規(guī)則，呈分枝狀，杯狀細胞減少等。緩解期:①黏膜糜爛或潰瘍愈合;②固有膜內中性粒細胞浸潤減少或消失，淋巴細胞、漿細胞浸潤，尤其是隱窩基底部漿細胞增多(basal plasmacytosis)，淋巴濾泡形成;③隱窩結構改變:隱窩減少，萎縮，腺體縮短，隱窩大小不一，形態(tài)不規(guī)則，呈分枝狀，杯狀細胞減少，有時可見腺體增生、異型增生(上皮內瘤變)以及Paneth細胞化生(結腸脾曲以遠)。

UC黏膜活檢標本病理診斷標準:活檢標本病變符合上述活動期或緩解期改變，排除感染性結腸炎以及其他疾病后可報告“符合UC病理改變”，應注明為活動期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生，應注明異型增生程度以及是否有癌變。

2.手術切除標本病理檢查:臨床上外科手術切除標本一般為重度UC或疑為癌變的結直腸。大體改變:病變彌漫性分布，多累及全結腸，連續(xù)至直腸;黏膜常呈細顆粒狀，有淺潰瘍;漿膜一般正常。光學顯微鏡下改變:除上述活檢組織學改變外，還可見:①潰瘍可達黏膜下層，甚至形成膿腫;②黏膜下水腫，淋巴管擴張，炎性細胞浸潤;③中毒性巨結腸時可見深在潰瘍甚至穿孔，重度炎癥、出血、水腫等;④可見不同程度的異型增生或癌變，發(fā)生異型增生者可見多發(fā)息肉或腺瘤。

3.鑒別診斷:UC需與CD鑒別，主要鑒別點包括病變是否累及直腸、病變分布呈連續(xù)性還是節(jié)段性、有無肉芽腫、炎癥范圍和深度等。此外，UC還需注意與急性感染性腸炎、阿米巴腸病、腸道血吸蟲病、腸結核、真菌性腸炎、抗菌藥物相關性腸炎(包括假膜性腸炎)、缺血性結腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細胞性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結腸炎、白塞病、結腸息肉病、結腸憩室炎、HIV感染合并的結腸病變以及UC合并艱難梭菌或巨細胞病毒感染相鑒別。

4.共識解讀和要點總結

①UC無特征性病理改變，尤其是黏膜活檢標本，因此應盡可能多段、多點進行黏膜取材，以獲取更多有用的病理信息。黏膜活檢組織學檢查不能確診UC，須綜合分析臨床、內鏡和組織病理學表現(xiàn)，在排除其他疾病的基礎上作出診斷。

②結腸鏡下所見對診斷幫助較大，因此內鏡或消化科醫(yī)師在填寫病理送檢單時應盡可能多地提供結腸鏡下病變特點，以便病理醫(yī)師能從有限的活檢標本中觀察到更多有助于臨床診斷的病理改變。

③UC的光學顯微鏡下改變中，以隱窩炎、隱窩膿腫和隱窩結構改變相對較為特異。

④手術切除標本診斷相對容易，大體標本見病變呈彌漫性、連續(xù)性，多累及全結腸，尤其是有直腸受累，黏膜面有潰瘍形成時，可作出UC的病理診斷。

⑤病理報告中須注明有無異型增生及其程度，以便臨床醫(yī)師判斷病情和制訂治療方案。

二、CD

共識指出，CD缺乏診斷的金標準，診斷需結合臨床、內鏡、影像學和組織病理學表現(xiàn)進行綜合分析并隨訪觀察［4］。

1.黏膜活檢組織學檢查:需多段(包括病變部位和非病變部位)、多點取材。主要組織學改變有:①固有膜炎性細胞呈局灶性不連續(xù)浸潤;②裂隙狀潰瘍;③阿弗他潰瘍;④隱窩結構異常，腺體增生，個別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或Paneth細胞化生;⑤非干酪樣壞死性肉芽腫;⑥以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎性細胞浸潤，以固有膜底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成;⑦黏膜下淋巴管擴張;⑧神經節(jié)細胞增生和(或)神經節(jié)周圍炎。

2.手術切除標本病理檢查:沿縱軸切開(腸系膜對側緣)手術切除腸管，連同周圍淋巴結一起送檢。大體改變:①節(jié)段性或局灶性病變;②融合的線性潰瘍;③卵石樣外觀、瘺管形成;④腸系膜脂肪包繞病灶;⑤腸壁增厚、腸腔狹窄等。光學顯微鏡下改變:除上述活檢組織學改變外，還包括:①節(jié)段性、透壁性炎癥;②活動期有深入腸壁的裂隙狀潰瘍，周圍重度活動性炎癥甚至穿孔;③透壁性散在分布淋巴樣細胞增生和淋巴濾泡形成;④黏膜下層水腫和淋巴管擴張，晚期黏膜下層增寬或出現(xiàn)黏膜與肌層融合;⑤非干酪樣壞死性肉芽腫見于黏膜內、黏膜下、肌層甚至腸系膜淋巴結;⑥肌間神經節(jié)細胞、神經纖維增生和神經節(jié)周圍炎。

CD黏膜活檢標本病理診斷難度較大，需結合臨床、內鏡和組織病理學表現(xiàn)綜合考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫具有較高的診斷價值，但需排除腸結核。手術切除標本可見到更多病變，病理診斷難度較小。

3.鑒別診斷:最難與CD鑒別的疾病是腸結核，主要鑒別點包括肉芽腫的結構、大小、數(shù)量、融合與否、部位、有無干酪樣壞死［5～8］。腸結核肉芽腫分布于黏膜固有層，數(shù)量多、直徑大(長徑＞400 μm)，特別是有融合，抗酸染色陽性。在活檢未見干酪樣壞死性肉芽腫的情況下，結腸鏡下見典型縱行潰瘍、卵石樣外觀、病變累及≥4個腸段、病變累及直腸肛管，傾向于CD的診斷;結腸鏡下見典型環(huán)形潰瘍、回盲瓣口固定開放，傾向于腸結核的診斷。

腸道白塞病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者與CD的鑒別亦相當困難［9］。其他需要鑒別的疾病有感染性腸炎、缺血性結腸炎、放射性腸炎、藥物性腸病、嗜酸粒細胞性腸炎、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的風濕性疾病、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉流性腸炎等。CD與UC根據(jù)臨床、內鏡和組織病理學特征不難鑒別，鑒別要點見上文。如結腸切除術后病理檢查仍無法區(qū)分UC與CD，可診斷為未定型結腸炎(indeterminate colitis)［10］。

4.共識解讀和要點總結

①CD的診斷沒有金標準，但裂隙狀潰瘍、非干酪樣壞死性肉芽腫、炎癥以固有膜底部和黏膜下層為重這三點是CD較為特征性的病理改變。

②CD黏膜活檢標本病理診斷難度較大，需結合臨床、內鏡和組織病理學表現(xiàn)綜合考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫僅見于約30% ～60%的病例，肉芽腫的特征(密度、大小、排列等)對CD的診斷及其與腸結核的鑒別有一定幫助。

③CD手術切除標本病理診斷難度較小，主要需與腸結核鑒別，有時鑒別有一定困難，可行抗酸染色或PCR檢測結核分枝桿菌DNA以協(xié)助診斷，但抗酸染色陽性率不高。

綜上所述，UC和CD的確診均不能單純依靠病理檢查，而需結合臨床、內鏡、影像學和組織病理學表現(xiàn)進行綜合分析并隨訪觀察，在排除感染性和其他非感染性結腸炎的基礎上作出診斷。

1 Wang Y，Ouyang Q;APDW 2004 Chinese IBD working group.Ulcerative colitis in China:retrospective analysis of 3100 hospitalized patients［J］.J Gastroenterol Hepatol，2007，22(9):1450-1455.

2 APDW2004 Chinese IBD Working Group.Retrospective analysis of 515 cases of Crohn’s disease hospitalization in China:nationwide study from 1990 to 2003［J］.J Gastroenterol Hepatol，2006，21(6):1009-1015.

3 Ooi CJ，F(xiàn)ock KM，Makharia GK，et al;Asia Pacific Association of Gastroenterology Working Group on Inflammatory Bowel Disease.The Asia-Pacific consensus on ulcerative colitis［J］.J Gastroenterol Hepatol，2010，25(3):453-468.

4 Nikolaus S，Schreiber S.Diagnostics of inflammatory bowel disease［J］.Gastroenterology，2007，133(5):1670-1689.

5 Kirsch R，Pentecost M，Hall Pde M，et al.Role of colonoscopic biopsy in distinguishing between Crohn’s disease and intestinal tuberculosis［J］.J Clin Pathol，2006，59(8):840-844.

6 Pulimood AB，Peter S，Rook GW，et al.In situ PCR for Mycobacterium tuberculosis in endoscopic mucosal biopsy specimens of intestinal tuberculosis and Crohn disease［J］.Am J Clin Pathol，2008，129(6):846-851.

7 Shepherd NA.Granulomas in the diagnosis of intestinal Crohn’s disease:a myth exploded［J］?Histopathology，2002，41(2):166-168.

8 Chiodini RJ，Chamberlin WM，Sarosiek J，et al.Crohn’s disease and the mycobacterioses:a quarter century later.Causation or simple association［J］?Crit Rev Microbiol，2012，38(1):52-93.

9 Cheon JH，Kim ES，Shin SJ，et al.Development and validation of novel diagnostic criteria for intestinal Behcet’s disease in Korean patients with ileocolonic ulcers［J］.Am J Gastroenterol，2009，104(10):2492-2499.

10 Satsangi J，Silverberg MS，Vermeire S，et al.The Montreal classification of inflammatory bowel disease:controversies，consensus，and implications［J］.Gut，2006，55(6):749-753.