從風(fēng)險(xiǎn)管理的視角看我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)

劉 舒

(中央民族大學(xué)管理學(xué)院 北京 100081)

從風(fēng)險(xiǎn)管理的視角看我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)

劉 舒

(中央民族大學(xué)管理學(xué)院 北京 100081)

目前，民眾對(duì)于健康的需求日益重視，而健康保險(xiǎn)也是各類險(xiǎn)種中的需求最緊俏的，但是，保險(xiǎn)公司對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給并不能滿足市場(chǎng)的需求。這樣大的市場(chǎng)需求和最近出臺(tái)的有利政策并沒有很好的激發(fā)保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)方面的熱情。然而，制約我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要原因是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)高、盈利難，風(fēng)險(xiǎn)管理的不足。

商業(yè)健康保險(xiǎn);風(fēng)險(xiǎn)管理;醫(yī)療保險(xiǎn)

1 商業(yè)健康保險(xiǎn)的相關(guān)概念

1.1 商業(yè)保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)旨通過訂立相關(guān)保險(xiǎn)的合同運(yùn)營(yíng)，以營(yíng)利為目的一種保險(xiǎn)形式，是由專門的保險(xiǎn)企業(yè)來經(jīng)營(yíng)的。商業(yè)保險(xiǎn)是當(dāng)事人自愿締結(jié)的合同關(guān)系，投保人根據(jù)合同的約定，從而向保險(xiǎn)公司支付一定的保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司根據(jù)相關(guān)合同約定，在可能發(fā)生的事故后，引起財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)而賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或當(dāng)被保險(xiǎn)人傷殘、死亡、疾病或者達(dá)到約定的年齡或者期限的時(shí)候所承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。①

1.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)旨保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等一些方式，對(duì)因?yàn)榻】档脑驅(qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人的損失給予一定保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

2 風(fēng)險(xiǎn)管理

風(fēng)險(xiǎn)管理是包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)衡量、風(fēng)險(xiǎn)控制等一整套系統(tǒng)而科學(xué)的管理方法。風(fēng)險(xiǎn)是指發(fā)生可預(yù)期的損失的可能性(probability)。風(fēng)險(xiǎn)管理是運(yùn)用系統(tǒng)的方式，包括確認(rèn)、分析、評(píng)價(jià)、處理、監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)的過程。

3 商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的風(fēng)險(xiǎn)

3.1 保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司面臨的風(fēng)險(xiǎn)有兩類，第一類是保險(xiǎn)標(biāo)的客觀存在的風(fēng)險(xiǎn)，是保險(xiǎn)標(biāo)的潛在損失，這是保險(xiǎn)公司需要識(shí)別的對(duì)象；第二類是保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)不是規(guī)避標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)，而是在風(fēng)險(xiǎn)管理的過程中將損失控制在一定范圍內(nèi)換而言之，就是將整體的損失發(fā)生的頻率和整體損失額盡可能不偏離定價(jià)的假設(shè)，我們將這種偏離的不確定性稱之為保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 參保人對(duì)自身健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知并不完備。參保人對(duì)自己的身體狀況雖然有一定的了解，但是這個(gè)并不完備，因?yàn)榧膊『推渌淮_定因素的存在，使得參保人不能完全認(rèn)清自己的狀況，造成了參保人在對(duì)自身健康風(fēng)險(xiǎn)上面的信息不完備。

3.3 第三方的參與。在健康保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)事故的發(fā)生與確定并不單單決于參保人和保險(xiǎn)人雙方之間，而且還涉及到了第三方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))。

3.4 信息不對(duì)稱與健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)的交易是一個(gè)典型的信息不對(duì)稱的交易，商業(yè)保險(xiǎn)的交易是發(fā)生在參保人和保險(xiǎn)人之間，此外，根據(jù)不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品，參與者也會(huì)不斷增加。保險(xiǎn)交易中信息的不對(duì)稱應(yīng)該是雙向的，在不同的保險(xiǎn)環(huán)節(jié)中，既有可能參保人處于信息弱勢(shì)，也可能是保險(xiǎn)人處于信息弱勢(shì)。②

3.5 道德風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在四個(gè)方面，一是參保人在投保后，對(duì)自身健康狀況關(guān)注度降低，減少了疾病的預(yù)防投資，從而導(dǎo)致投保人健康風(fēng)險(xiǎn)水平提高。二是參保人投保后過度醫(yī)療，或者傾向于相對(duì)昂貴的治療方案和更多的檢查。三是通過偽造病歷來騙取保險(xiǎn)金。四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。

4 我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理借鑒意義

商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)同樣面臨著風(fēng)險(xiǎn)管理的問題。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和管理還處于摸索的階段，現(xiàn)在未能找到有效并且成體系的風(fēng)險(xiǎn)管理流程和方法。相對(duì)來說，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)有幾十年時(shí)間，在風(fēng)險(xiǎn)管理的方面有一定的經(jīng)驗(yàn)，這對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)來說，特別是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理具有一定的借鑒。

4.1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理主要實(shí)現(xiàn)途徑

4.1.1 強(qiáng)制參保降低逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。非健康個(gè)體的逆向選擇是健康保險(xiǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn)之一，這可能會(huì)導(dǎo)致實(shí)際的賠嚴(yán)重偏離初始保險(xiǎn)定價(jià)。在我國，作為一項(xiàng)社會(huì)保障制度，不管是健康體還是非健康體都是參保的對(duì)象，這個(gè)被納入到社會(huì)醫(yī)療保障的范圍之內(nèi)，在實(shí)施過程中，具有強(qiáng)制和福利性質(zhì)。③

4.1.2 通過建立醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)目錄降低道德風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并不是將所有醫(yī)療費(fèi)用都納入到報(bào)銷的范圍，只是對(duì)其中的“部分”醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?！氨；尽笔俏覈鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度原則之一，就是補(bǔ)償參保人的基本的醫(yī)療費(fèi)用支出。一方面，是因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)很難支撐全面的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，另一方面，也抑制參保人群的道德風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理借鑒

4.3 小結(jié)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理措施與傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，好的地方可以應(yīng)用于商業(yè)健康保險(xiǎn)方面。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該考慮在現(xiàn)有的市場(chǎng)環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境以及健康保險(xiǎn)在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；頂層設(shè)計(jì)、制度環(huán)境雖然還存在不足的地方，但當(dāng)務(wù)之急是立足現(xiàn)狀提升保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營(yíng)管理水平，尤其是把握自身可控要素，提高健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理能力，這是目前推動(dòng)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的可行而有效的路徑。

注解：

① 李民，劉連生．保險(xiǎn)原理與實(shí)務(wù)．北京：中國人民大學(xué)出版社，2013

② 關(guān)于保險(xiǎn)交易的信息不對(duì)稱，以往研究主要側(cè)重保險(xiǎn)人對(duì)參保人的信息弱勢(shì)，實(shí)際上參保人和保險(xiǎn)人都有信息強(qiáng)勢(shì)和弱勢(shì)之處。

③ 我國 2011 年 7 月正式實(shí)施了《中國人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》，從法律上明確國家建立基本醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)制度，對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等作出原則規(guī)定。明確指出公民享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利，從制度框架、籌資來源等方面體現(xiàn)了我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性和福利性質(zhì)。

[1] 白曉峰，國外商業(yè)健康保險(xiǎn)稅法制度及啟示，涉外稅法，2013(6)，49 頁

劉舒(1990.06-),女，蒙古族,內(nèi)蒙古烏蘭浩特市人,中央民族大學(xué)管理學(xué)院2014級(jí)社會(huì)保障專業(yè)碩士研究生在讀,研究方向：社會(huì)保障。

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1672-5832(2016)06-0111-01

本文通過對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)的相關(guān)概念的論述，進(jìn)而引入風(fēng)險(xiǎn)管理的定義，再而分析商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的風(fēng)險(xiǎn)，通過借鑒我國醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，提出了一些針對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的意見。