社區(qū)高血壓自我管理新型模式探討及效果評價

任慧+張偉+荊麗梅+傅華+許菁+盛新春

摘要：目的 探索社區(qū)高血壓自我管理新模式，針對上海市某城區(qū)社區(qū)高血壓患者加以干預(yù)并進(jìn)行效果評價。方法 利用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、專家討論及相關(guān)利益方分析等方法，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H探索社區(qū)高血壓自我管理新型模式。從知情同意，自愿參與干預(yù)的1.5萬例高血壓患者中隨機(jī)抽取1080例患者納入干預(yù)組，并在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓管理庫中隨機(jī)抽取未參與干預(yù)的588名患者作為對照組，通過協(xié)方差的秩檢驗，比較干預(yù)組和對照組患者在項目實施前和實施6個月之后在總體健康自評、獲得衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評分等方面兩次問卷調(diào)查數(shù)據(jù)的變化；通過協(xié)方差分析，比較血壓的變化情況。 結(jié)果 相較對照組，干預(yù)組患者總體健康自評有明顯改善（P<0.05）。干預(yù)組血壓維持較穩(wěn)定狀態(tài)，對照組較干預(yù)前舒張壓升高，干預(yù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。獲得高血壓病服務(wù)質(zhì)量中個人主動性和衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)設(shè)計等維度的評分6個月的增加值，干預(yù)組與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 基于社區(qū)高血壓自我管理新型模式的干預(yù)對改善高血壓患者總體健康狀況、穩(wěn)定血壓值，優(yōu)化高血壓服務(wù)質(zhì)量有著積極的促進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞：高血壓；自我管理；干預(yù)模式；健康自評；服務(wù)質(zhì)量評價；干預(yù)效果

Abstract： Objective To explore the new community-based self-management model and evaluate the intervention effect based on the hypertensive in a district in Shanghai. Methods The literature review and qualitative interviews with experts and stakeholders were employed to explore and the new community-based self-management model； 1080 intervention patients were selected randomly from 15 thousand with informed consents， voluntary participation， and 17 patients ， 588 in total as control groups were recruited from the information system of hypertension of each community health centers. Analysis of covariance based on Rank Scores was used to compare six-month changes of the patients` self-assessment overall health and quality of health care in the hypertensive in community. Analysis of covariance was used to compare the change of blood pressure. Results Compared with controls， intervention groups significantly improved on the patients` self-assessment of overall health（P=0.021），and increased in the domains of patient activation and health delivery system design（P<0.05）， the blood pressure of intervention group remained stable. Compared with past， the diastolic pressures of control group significantly elevated after interference（P=0.040）. Conclusion Intervention based on the new community-based self-management model has a positive role in improving the patients` overall health ， stabilizing the blood pressure， and promoting the quality of hypertensive health care in community.

Key words： hypertension； self-management； model； Self-assessment overall health； quality of health care； intervention effect

高血壓不僅是健康問題，也同時是經(jīng)濟(jì)問題、社會問題。目前，我國成人高血壓患者高達(dá)2.7億，且其患病率依舊居高不下，呈逐年上升趨勢，包括上海在內(nèi)的部分省市調(diào)查顯示成人高血壓患病率達(dá)30%[1]。《2002年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示：每年用于高血壓的醫(yī)療費(fèi)用為 318.9 億元，高血壓導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失約占我國衛(wèi)生總費(fèi)用（5687.6 億元） 的5.61%。

國內(nèi)外研究證明控制高血壓最有效的方法是社區(qū)防治[2]，我國針對高血壓病社區(qū)管理進(jìn)行了積極探索，目前主要以三級管理和自我管理健康教育為主[3]。其中三級管理，仍屬于醫(yī)生—病人單向服務(wù)過程，缺乏發(fā)揮患者積極主動性和自我決策的過程 [2，4]，自我管理健康教育大部分是作為單獨(dú)的項目來實施，很難融入日常醫(yī)療結(jié)構(gòu)診療環(huán)節(jié)[5]，因此，從醫(yī)生角度來講，他們將自我管理支持作為額外的負(fù)擔(dān)，積極性不高；而從患者角度而言，醫(yī)務(wù)人員的參與不足導(dǎo)致其依從性不高[6]。

在此背景下，經(jīng)過實踐論證的慢性病管理模型（the Chronic Care Model）給我們提供了新的思路。該模型強(qiáng)調(diào)了慢性病的管理應(yīng)由社區(qū)、衛(wèi)生管理體系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方共同參與，旨在通過自我管理支持、循證指南支持、服務(wù)提供系統(tǒng)再造、社區(qū)資源（與聯(lián)系）、臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用及衛(wèi)生系統(tǒng)的政策支持等6方面的改進(jìn)，為慢性病患者提供以患者為中心、高質(zhì)量和連續(xù)性的自我管理支持，最終改善患者健康結(jié)局[7]。目前，基于該模型對初級衛(wèi)生服務(wù)組織中包括高血壓在內(nèi)的多種慢性病服務(wù)進(jìn)行改進(jìn)的項目在國外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，并取得良好的成效[8]。

因此，本研究以慢性病管理模型為指導(dǎo)框架，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況針對社區(qū)高血壓患者管理中存在的三高三低（患病率高、增長趨勢高、危害性高、知曉率低、治療率低、控制率低等）以及在實際工作中未能充分發(fā)揮高血壓管理相關(guān)各方的作用、未與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)日常工作相結(jié)合等現(xiàn)狀，探索建立一種整合各相關(guān)部門資源，以家庭醫(yī)生為責(zé)任主體、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為技術(shù)依托、社區(qū)高血壓患者為主要服務(wù)對象的，由病人、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)和政府一起參加的高血壓自我管理新型模式，加以實施和效果的評價，為社區(qū)高血壓病的管理以及其他慢性病管理提供一個科學(xué)、可行、有效的系統(tǒng)支持樣板。

1. 對象與方法

1.1 對象 2013年上海市浦東新區(qū)社區(qū)高血壓患者217萬。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）自報患高血壓病（自報患病必須經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級別醫(yī)院的醫(yī)師明確診斷）。（2）意識清楚，溝通無障礙。（3）無心、肝、脾等重要器質(zhì)性疾病和嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 本研究采取知情同意，自愿參與的原則，通過社區(qū)宣傳動員，在全區(qū)36個街鎮(zhèn)中共招募1.5萬人參與本研究，考慮到人力和物力的限制，本次研究以街鎮(zhèn)為單位，采用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行兩階段分層隨機(jī)抽樣。第一步：36個街鎮(zhèn)中，每個街鎮(zhèn)隨機(jī)抽取2個居委，共抽取了72個居委；第二步：從每個居委隨機(jī)抽取15名患者，每個街鎮(zhèn)共計30名患者，最終1080名患者作為干預(yù)組評估對象；按照干預(yù)組：對照組2：1在每個街鎮(zhèn)所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔的高血壓庫中抽取對照組患者（抽樣前排除了庫中參加干預(yù)的患者），并考慮失訪問題，最終每個街鎮(zhèn)采用隨機(jī)數(shù)字法抽取了17名患者，共計588名患者納入本次調(diào)查研究。

1.2.2 調(diào)查方法

（1）問卷調(diào)查 ① 高血壓患者自評衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量：采用宮曉等[9]翻譯、漢化并經(jīng)信度和效度檢驗的《患者自評慢性病衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量量表》進(jìn)行評價。該量表共20個條目，分為患者主動性、服務(wù)提供系統(tǒng)設(shè)計、目標(biāo)設(shè)定和因人施治、問題解決和連貫性、隨訪和協(xié)作等5個維度，每個條目采用1～5級評分，分別代表：從來不、幾乎不曾、有時候、經(jīng)常、大多數(shù)時候和總是?？偟梅趾透骶S度得分的平均分越高（滿分為5分），表示患者獲取的慢性病衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量越好。②總體健康自評：通過“總的來說，您認(rèn)為您的健康狀況如何？”1個條目[10]進(jìn)行評價，分為極好、很好、好、差、極差5個等級，等級越高，自評總體健康狀況越差。○3人口學(xué)特征：采用自行設(shè)計的問卷，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入以及是否合并其他慢性病等。

（2）血壓測量：按照《中國高血壓防治指南（2010版）》[11]推薦方法采用水銀柱式血壓計進(jìn)行測量

（3）干預(yù)組和對照組均接受基線和6個月后2次自填式問卷調(diào)查。

1.2.3 干預(yù)措施

1.2.3.1模式創(chuàng)建

以慢性病管理模型為指導(dǎo)框架，利用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、專家討論以及相關(guān)利益方（高血壓患者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人、全科醫(yī)生、街鎮(zhèn)及社區(qū)干部）分析等方法，結(jié)合新醫(yī)改背景下正在推行的全科醫(yī)生家庭責(zé)任制為契機(jī)，以社區(qū)自我管理小組為干預(yù)平臺，以家庭醫(yī)生為核心的全科團(tuán)隊實施干預(yù)，建立了社區(qū)高血壓自我管理新型模式。該模式與原慢性病管理模型（CCM）相比較，從宏觀上，除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外，強(qiáng)化了社區(qū)街鎮(zhèn)政策層面以及居民長期居住的社區(qū)層面在高血壓管理中的共同參與作用。從微觀上，更加強(qiáng)調(diào)社區(qū)高血壓管理主要涉及人員應(yīng)該包括高血壓服務(wù)的需方—患者及其家人，服務(wù)供方—醫(yī)療服務(wù)工作者（或工作團(tuán)隊）及社區(qū)參與者，社區(qū)高血壓管理的最終目標(biāo)、也是最為核心的內(nèi)容為充分發(fā)揮服務(wù)的需方疾病管理的積極主動性，對自己的健康能夠充分了解，從而成為疾病管理的主人。

模式強(qiáng)調(diào)街鎮(zhèn)、社區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三者優(yōu)勢互補(bǔ)，共同為患者提供有效的自我管理支持：①街鎮(zhèn)作為政策層面主要起到連接社區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的橋梁紐帶作用，其主要職責(zé)是為社區(qū)高血壓病的管理提供政策支持、資源配置以及組織協(xié)調(diào)各部門之間的工作；②社區(qū)應(yīng)用其特有資源和相關(guān)政策，社區(qū)參與者具備利用社區(qū)資源和政策的健康促進(jìn)能力是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)的有力支持和重要補(bǔ)充，是為患者提供連續(xù)性服務(wù)的堅強(qiáng)后盾；③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心包含政策支持、服務(wù)提供體系、循證指南支持、臨床信息系統(tǒng)，其中服務(wù)提供體系是核心部分，是患者有效自我管理支持的主要提供者（社區(qū)全科醫(yī)師），了解需方健康需求和相關(guān)信息，并且雙方之間能夠有效的互動交流；機(jī)構(gòu)政策層面是做好服務(wù)提供體系中人員組建、定位、分工等以及臨床信息系統(tǒng)配置的重要保障；提供者在整個服務(wù)提供過程中遵循最新的、科學(xué)有效的循證指南；同時借助臨床信息系統(tǒng)及時反饋患者信息和個人的實踐操作過程。見圖1.

1.2.3.2 干預(yù)措施：干預(yù)活動以小組進(jìn)行，每組15人左右。

（1）為每個小組組建全科團(tuán)隊，包括醫(yī)務(wù)人員：社區(qū)全科醫(yī)生，護(hù)士和公衛(wèi)醫(yī)師，及非醫(yī)務(wù)人員：社區(qū)衛(wèi)生干部及小組長。

（2）明確團(tuán)隊分工，實施干預(yù)：分集中強(qiáng)化干預(yù)和后續(xù)隨訪管理兩部分，集中強(qiáng)化干預(yù)共6次，每次1-1.5小時，每周一次。后續(xù)隨訪管理每月一次，時間為1小時左右。集中強(qiáng)化干預(yù)內(nèi)容參照干預(yù)前患者健康需求調(diào)查結(jié)果展開，后續(xù)隨訪干預(yù)組織患者互動交流，分享自身管理經(jīng)驗和遇到的問題。集中強(qiáng)化干預(yù)階段護(hù)士首先進(jìn)行自我管理知識、技能的教授，全科醫(yī)生每次活動后對患者疾病進(jìn)行診療，制定個體化治療康復(fù)方案及疑難問題解答，小組長輔助組織互動交流，情景模擬等，公衛(wèi)醫(yī)師則將每次活動后患者的相關(guān)信息進(jìn)行電腦錄入并電話跟蹤日常生活中自我管理情況，對存在的問題及時和團(tuán)隊其他成員進(jìn)行溝通，及時解決患者健康問題，并便于下次活動開展更具針對性。后續(xù)隨訪管理主要組織患者經(jīng)驗分享及提出自我管理中遇到的障礙和問題，家庭醫(yī)生解答患者遇到的專業(yè)和疑難問題，社區(qū)衛(wèi)生干部主要負(fù)責(zé)活動的宣傳，組織和發(fā)動。對照組患者采取社區(qū)常規(guī)的三級管理[3]。

（3）各街鎮(zhèn)提高政策支持，包括制訂轄區(qū)專題工作方案；提供人、財、物等工作保障，確保項目的有序推進(jìn)；制訂并落實相關(guān)激勵制度，將工作納入對各村、居委的年度考核；開展動員宣傳活動，為項目順利推進(jìn)搭建好相應(yīng)平臺和氛圍。

（4）各社區(qū)充分利用現(xiàn)有人力、物力資源，包括落實專人負(fù)責(zé)工作開展；動員社區(qū)參與并挖掘社區(qū)意見領(lǐng)袖，確定組長人選；負(fù)責(zé)小組活動計劃的制訂和實施，并督促其執(zhí)行；為干預(yù)活動的開展提供支持（包括提供活動場所、白板、水筆、引用水等）；做好活動記錄與相關(guān)資料的收集整理；提供必要的后勤保障；負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。

（5）干預(yù)時間：2013年6月至2013年12月，為期6個月。

1.2.3.3 項目可行性分析

本研究干預(yù)平臺--社區(qū)高血壓自我管理小組多年被浦東新區(qū)政府納入實事項目在全區(qū)推廣，具備良好的政策環(huán)境基礎(chǔ)；實施干預(yù)團(tuán)隊為上海市目前正在推行的全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)模式中的全科醫(yī)生團(tuán)隊，具備良好的技術(shù)服務(wù)基礎(chǔ)；研究技術(shù)支持單位為復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院傅華教授團(tuán)隊，該團(tuán)隊在慢性病管理方面具有較雄厚的研究基礎(chǔ)；研究屬于上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會課題，得到其基金支持，項目連續(xù)三年被納入浦東新區(qū)政府實事項目得以推廣。

1.2.3 質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員/干預(yù)實施者，并經(jīng)考核合格方可進(jìn)行調(diào)查/實施干預(yù)；調(diào)查完每位調(diào)查對象后立刻對調(diào)查表查漏，對有問題的當(dāng)場要求補(bǔ)充完善，對不合格的問卷（漏填題目超過20%），無法回訪補(bǔ)充的給予刪除；采用雙錄入法進(jìn)行問卷錄入，以保證問卷的完整準(zhǔn)確。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。一般人口學(xué)特征的比較中，χ2檢驗分析分類變量，連續(xù)性資料采用t檢驗分析?；€調(diào)查結(jié)果的比較中，總體健康自評屬于分類變量，采取χ2檢驗分析，血壓值、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)屬于連續(xù)性數(shù)據(jù)，采取t檢驗分析。干預(yù)后干預(yù)組與對照組統(tǒng)計學(xué)差異是對6個月前后各指標(biāo)變化值進(jìn)行比較，分析時分別以各指標(biāo)評分的前后變化值（6個月后的評分減去基線時評分）為分析指標(biāo)，總體健康自評屬于分類資料，衛(wèi)生分服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計析，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不滿足參數(shù)檢驗的方差齊性條件，故二者采用對總體分布無要求的非參數(shù)協(xié)方差的秩和檢驗；血壓值的變化則采用協(xié)方差參數(shù)檢驗分析。

2. 結(jié)果

2.1 基本情況 本次調(diào)查發(fā)放問卷1668份，回收有效問卷1618份，有效回收率

97.0%，其中干預(yù)組977人，對照組572人，干預(yù)組平均年齡64.02±8.6歲，對照組66.29±8.62歲，被調(diào)查者除性別、年齡外，文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入及合并其他慢性病等其他指標(biāo)在干預(yù)組和對照組中差異均未見統(tǒng)計學(xué)意義（見表1），干預(yù)組和對照組均存在失訪，失訪原因主要為搬遷、中途退出、死亡和數(shù)據(jù)不完整等，但失訪數(shù)據(jù)在干預(yù)組和對照組中差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，可認(rèn)為失訪為一種無偏失訪，對干預(yù)的效果不會造成影響，后續(xù)數(shù)據(jù)不再納入分析。

2.2 基線時調(diào)查對象評價指標(biāo)的比較

研究結(jié)果顯示：基線時研究對象的總體健康自評以一般為主，占58.6%，收縮壓為（131.70±12.12）mmHg，舒張壓為（81.60±18.59）mmHg，患者自評獲得高血壓病服務(wù)質(zhì)量較滿分（5分）差距較大，最低的維度為隨訪/協(xié)作維度（1.97±1.48）分，最高維度為患者主動性，評分僅為（2.66±1.41）分，干預(yù)組和對照組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

2.3 干預(yù)后調(diào)查對象評價指標(biāo)的改變情況

用協(xié)方差的秩和檢驗，消除了性別、年齡、文化程度等上述基本社會人口學(xué)因素的影響后，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組和對照組衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價中患者主動性和服務(wù)提供體系設(shè)計2個維度干預(yù)前后差值有統(tǒng)計學(xué)意義，即患者主動性維度表現(xiàn)為干預(yù)組患者干預(yù)后評分更高，對照組則更低，服務(wù)提供體系設(shè)計維度表現(xiàn)為干預(yù)組患者在接受干預(yù)后評分更高，而對照組在干預(yù)前后基本保持不變。（見表2）。

協(xié)方差參數(shù)檢驗分析結(jié)果顯示：干預(yù)組和對照組干預(yù)前后血壓差值未見統(tǒng)計學(xué)意義，但就對照組自身而言，舒張壓在干預(yù)前后差值有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.040），表現(xiàn)為對照組舒張壓較干預(yù)前有所升高，干預(yù)組血壓干預(yù)前后則維持穩(wěn)定。（見表2）。

協(xié)方差的秩和檢驗結(jié)果顯示，干預(yù)組和對照組在總體健康自評方面干預(yù)前后差值有統(tǒng)計學(xué)意義，即干預(yù)組總體健康狀況較好和好的比例高于對照組。（見表3）

研究結(jié)果表明，社區(qū)高血壓自我管理新型模式對于優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量、穩(wěn)定血壓，提高患者總體健康狀況等方面有積極的促進(jìn)作用。

3. 討論

本研究以Wagner等人提出慢性病管理模型為指導(dǎo)框架，并結(jié)合本土化的實際情況對模型進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整后進(jìn)行干預(yù)，通過專家咨詢法、相關(guān)利益方進(jìn)行定性研究，最終形成了本研究的管理模型—社區(qū)高血壓自我管理新型模式，加以實施和效果的評估。

總體健康自評是患者對自身健康狀況的一種感覺和體驗。目前被國內(nèi)外大量研究引用[10， 12]，研究表明該指標(biāo)與客觀健康狀況之間存在著顯著的正相關(guān)關(guān)系[13]，也與慢性病患者的生理健康、心理健康和社會健康均存在相關(guān)關(guān)系[14]。采用PACIC量表評價衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，從患者角度評價在干預(yù)前后獲得的高血壓病服務(wù)質(zhì)量，是因為該量表中核心思想是強(qiáng)調(diào)整個服務(wù)過程中是否以患者為中心，發(fā)揮患者的積極主動性，同時也是測量醫(yī)療服務(wù)提供者在整個過程中是否為患者提供有效的自我管理支持[2，4，15]。該量表目前被認(rèn)為是從患者角度出發(fā)評價機(jī)構(gòu)慢性病服務(wù)質(zhì)量最好的工具[3]。

在經(jīng)過為期6個月的綜合干預(yù)，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的總體健康狀況得到有效改善，高血壓服務(wù)質(zhì)量顯著提高。干預(yù)組患者認(rèn)為在疾病的管理過程中，醫(yī)務(wù)人員更加尊重患者疾病管理的意見和決定，接受服務(wù)的過程中，服務(wù)團(tuán)隊更能發(fā)揮其疾病管理的主人翁作用。在整個干預(yù)過程中，注重非醫(yī)務(wù)人員如居委衛(wèi)生干部，社區(qū)意見領(lǐng)袖及除社區(qū)醫(yī)生外的其他團(tuán)隊成員如護(hù)士及公衛(wèi)醫(yī)師組建成服務(wù)團(tuán)隊對干預(yù)組患者共同管理，患者認(rèn)為這樣的服務(wù)流程更加優(yōu)化。

研究結(jié)果同時顯示，干預(yù)組患者血壓干預(yù)前后處于正常穩(wěn)定狀態(tài)，對照組患者舒張壓平均值叫干預(yù)前有所增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與上海市浦東新區(qū)多年來在社區(qū)開展的高血壓自我管理健康教育項目有關(guān)[14]，目前該工作已成為社區(qū)慢性病日常管理工作之一，全區(qū)基本實現(xiàn)小組全覆蓋，相關(guān)研究證明，血壓控制率從入組錢47%上升至90%左右。由研究結(jié)果可以看出，無論是干預(yù)組還是對照組其血壓水平都維持在較好的水平（<140/90mmHg），因此，通過干預(yù)血壓值改善基本空間不是很大，但對照組舒張壓干預(yù)后高于干預(yù)前，與干預(yù)組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明通過本研究的干預(yù)有助于維持高血壓患者的血壓穩(wěn)定。

綜上所述，本研究中以慢性病管理模型為實施框架結(jié)合本地實地情況的創(chuàng)建的社區(qū)高血壓自我管理新型模式的實施干預(yù)能夠提高患者總體健康狀況，有效控制、穩(wěn)定血壓，其良好效果原因與該模式有效提高患者疾病管理的主動性、優(yōu)化服務(wù)團(tuán)隊服務(wù)流程有關(guān)，為我國慢性病綜合防治提供了有效的理論和實踐依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告2013概要[J].中國循環(huán)雜志，2014（7）：487-491.

[2]高俊嶺. 社區(qū)高血壓群組干預(yù)模式的評價研究[D]. 上海：復(fù)旦大學(xué)， 2009.

[3]王敬麗，高運(yùn)，傅華，等. 上海市大場社區(qū)高血壓分組管理結(jié)合自我管理模式的探討[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2008（10）：511-516.

[7]WAGNER E H， AUSTIN B T， VON KORFF M. Organizing care for patients with chronic illness[J]. Milbank Q， 1996，74（4）：511-544.

[8]BODENHEIMER T， WAGNER E H， GRUMBACH K. Improving primary care for patients with chronic illness - The chronic care model， part 2[J]. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION， 2002，288（15）：1909-1914.

[9]宮曉. 基于患者評價的山東省三市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理現(xiàn)狀研究[D]. 山東大學(xué)， 2012.

[10] 高俊嶺， 賈英男， 武曉宇， 等. 工作場所社會資本與健康關(guān)系的探索性研究[J]. 中國健康教育， 2012（10）：806-809.

[11] 劉力生. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華高血壓雜志， 2011（08）：701-743.

[12]VERHAEGHE P P， TAMPUBOLON G. Individual social capital， neighborhood deprivation， and self-rated health in England[J]. SOCIAL SCIENCE & MEDICINE， 2012，75（2）：349-357.

[13]孫曉杰， REHNBERG CLAS， 孟慶躍. 社會資本與健康公平關(guān)系的實證研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2008（06）：8-11.

[14] 彭慧. 上海市慢性病自我管理實施效果及可持續(xù)性發(fā)展研究[D]. 上海：復(fù)旦大學(xué)， 2012.

[15] WHO. Package of essential NCD interventions for primary health care： cancer， diabetes， heart disease and stroke， chronic respiratory disease[EB/OL].（2014/2/28）[2016/8/1]. http：//www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/pen2010/en/.