泰國(guó)“30銖計(jì)劃”對(duì)我國(guó)醫(yī)保改革的啟示

葉雯

摘 要：泰國(guó)作為第一個(gè)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的中等收入國(guó)家與其30銖計(jì)劃的實(shí)施有著密不可分的關(guān)系。我國(guó)不論從經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口結(jié)構(gòu)上而言都與泰國(guó)有著極大的相似度，通過(guò)分析30銖計(jì)劃的具體內(nèi)容，總結(jié)和分析該計(jì)劃實(shí)施中出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的有著重要意義。

關(guān)鍵詞：泰國(guó)；30銖計(jì)劃；全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃

一、引言

泰國(guó)位于東南亞地區(qū)，國(guó)土面積為513，120平方千米，其面積與我國(guó)四川省相當(dāng)。2014年泰國(guó)的人均GDP為5445美元，同我國(guó)2014年人均GDP7589美元相當(dāng)，兩國(guó)同屬中等收入國(guó)家。兩國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的相似性為泰國(guó)經(jīng)驗(yàn)引入我國(guó)提供了基本的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。同時(shí)泰國(guó)的人口結(jié)構(gòu)與我國(guó)極為類(lèi)似，農(nóng)村人口占70%左右，這又為我國(guó)引入泰國(guó)經(jīng)驗(yàn)提供了人口基礎(chǔ)。

2011年泰國(guó)用于健康醫(yī)療保險(xiǎn)支出占GDP的4.1%（約合141.5億美元），同年我國(guó)用于醫(yī)療保障支出占GDP的2.96%（約合3251.13億美元）。在絕對(duì)數(shù)額上我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支出大于泰國(guó)，但醫(yī)保支出占GDP的比重低于泰國(guó)。以我國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力將醫(yī)保支出比例提高到4%的水平不難，但是醫(yī)保支出比例可能只是造成我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)水平和泰國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)水平存在差距的其中一個(gè)因素而已。泰國(guó)30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（下文簡(jiǎn)稱(chēng)“30銖計(jì)劃”）的實(shí)施使其成為第一個(gè)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的中等收入國(guó)家，分析泰國(guó)30銖計(jì)劃成功的經(jīng)驗(yàn)無(wú)疑對(duì)推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革和發(fā)展有著重要的借鑒意義。

二、泰國(guó)“30銖計(jì)劃”的內(nèi)容

自2001年泰國(guó)實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃即30銖計(jì)劃以來(lái)，泰國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要由三部分組成：公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)制度（CSMBS），私營(yíng)部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)制度（WCS&SSS）以及30銖計(jì)劃。其中30銖計(jì)劃是覆蓋面最廣的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度的實(shí)施使得泰國(guó)成為第一個(gè)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的中等收入國(guó)家。

（一）泰國(guó)“30銖計(jì)劃”的實(shí)施背景

一國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策理念影響著一國(guó)實(shí)施怎樣的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，泰國(guó)全民醫(yī)保的實(shí)施有賴(lài)于國(guó)家對(duì)民眾的承諾不斷加強(qiáng)。1961年以前，泰國(guó)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)是用來(lái)增強(qiáng)國(guó)力且在早期的國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)計(jì)劃中將醫(yī)療保險(xiǎn)作為對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的長(zhǎng)期投資，故泰國(guó)在該段時(shí)間增加了國(guó)內(nèi)公共醫(yī)療設(shè)施，擴(kuò)大對(duì)職工的醫(yī)療保障，實(shí)行了公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)制度和私營(yíng)部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1973年泰國(guó)認(rèn)為應(yīng)該為窮人提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，故開(kāi)始實(shí)行低收入計(jì)劃。到了1977年泰國(guó)則認(rèn)為醫(yī)療保健是人民的基本權(quán)利，應(yīng)該保障人民享有平等的接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)，故泰國(guó)開(kāi)始建立全覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

在全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃實(shí)施之前，貧困人口和近貧困人口的醫(yī)療保險(xiǎn)是由醫(yī)療福利制度（MWS）和健康卡制度（HCS）覆蓋的。所謂的醫(yī)療福利制度在1975年開(kāi)始實(shí)施的時(shí)候稱(chēng)作低收入計(jì)劃（LIS），該計(jì)劃是由一些相對(duì)富裕的政府財(cái)政支持。當(dāng)該計(jì)劃覆蓋的人群不斷擴(kuò)大，包括了60歲及以上的老人，12歲及以下的小孩以及殘疾人，退伍軍人和僧侶等人群時(shí)，其改名為醫(yī)療福利制度。而健康卡制度是在1983實(shí)施，形成社區(qū)基金，為社區(qū)內(nèi)的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供支持，后擴(kuò)展到全國(guó)。但是由于管理水平和金融風(fēng)險(xiǎn)的影響，健康卡制度改制成為一種自愿的醫(yī)療保險(xiǎn)，并且建立國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室來(lái)管理該項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，主要針對(duì)收入在貧困線(xiàn)以上的家庭。但是從這兩項(xiàng)制度的發(fā)展過(guò)程來(lái)看，其覆蓋范圍都是在不斷地?cái)U(kuò)大中，為后面推行全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃提供了實(shí)踐基礎(chǔ)。

（二）泰國(guó)“30銖計(jì)劃”的基本概況

泰國(guó)政府在2002年的《國(guó)家健康保障法案》中規(guī)定30銖計(jì)劃是覆蓋公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)制度和私營(yíng)部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他全體泰國(guó)民眾，由國(guó)家健康保險(xiǎn)辦公室（NHSO）及其在全國(guó)設(shè)立的13個(gè)分部負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)管理該項(xiàng)目，該機(jī)構(gòu)共有約1000名雇員，直接對(duì)衛(wèi)生部部長(zhǎng)負(fù)責(zé)，受命于全民衛(wèi)生保健委員會(huì)。參保民眾到各自所在轄區(qū)的診所，衛(wèi)生中心和醫(yī)院看病時(shí)，每次只需交30銖費(fèi)用（約人民幣5.5元）就可享受門(mén)診，急診或住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不需再支付其他費(fèi)用，其余醫(yī)藥費(fèi)用由中央政府通過(guò)人頭付費(fèi)或按病種付費(fèi)的形式直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。

1、“30銖計(jì)劃”的覆蓋范圍

根據(jù)國(guó)際勞工組織2015年的最新報(bào)告顯示，泰國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃其中公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了7%的人口，私營(yíng)部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了15%的人口，剩下的76%的人口由30銖計(jì)劃覆蓋。其中30銖計(jì)劃大約覆蓋了約470萬(wàn)的人口。

2、“30銖計(jì)劃”的籌資方式

30銖計(jì)劃的基金主要來(lái)源于稅收和受益人的共付部分，其中稅收是基金的主要來(lái)源，而受益人付費(fèi)部分即每人每次30銖。

具體的操作方式是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室根據(jù)它所統(tǒng)轄區(qū)域內(nèi)的受益人人數(shù)和人頭稅率來(lái)從政府獲得預(yù)算支持。每年國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室都要對(duì)該地的受益人數(shù)做出估計(jì)，再根據(jù)政府提供的人頭稅率做預(yù)算并上報(bào)以獲得資金。該計(jì)劃所采取的融資體系與之前融資體系根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的供給者的設(shè)備規(guī)模，員工人數(shù)和歷史績(jī)效等因素向其分配資金做法的最大區(qū)別在于引入了醫(yī)療服務(wù)采購(gòu)方和供給方相分離的制度和戰(zhàn)略采購(gòu)制度。30銖計(jì)劃是將國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室作為采購(gòu)方與醫(yī)療服務(wù)的供給者簽訂合同，其中最主要的是和衛(wèi)生部及其下屬的公立醫(yī)院簽訂合同。合同還可以通過(guò)轉(zhuǎn)包的方式使私營(yíng)醫(yī)院也加入到醫(yī)療服務(wù)的提供中來(lái)。通過(guò)簽訂合同的方式公立和私立醫(yī)院就可以從國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室獲得資金支持。

3、“30銖計(jì)劃”的支付方式

參加30銖計(jì)劃的民眾，就醫(yī)首診必須在保險(xiǎn)卡上已經(jīng)標(biāo)明的衛(wèi)生服務(wù)中心，如果需要轉(zhuǎn)診，衛(wèi)生服務(wù)中心就會(huì)將病人轉(zhuǎn)到對(duì)應(yīng)的大醫(yī)院。衛(wèi)生委員會(huì)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者一般采取兩種支付方式：門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)都實(shí)行按人頭支付制度或者門(mén)診采用按人頭支付，住院實(shí)行總額預(yù)算下的按病種付費(fèi)（DRGs）制度。但在具體實(shí)施中，各省支付方式也不盡一致。除了支付門(mén)診和住院的費(fèi)用以外，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室還引入了其他一些補(bǔ)充的資金計(jì)劃來(lái)支付預(yù)防疾病，提高民眾的身體素質(zhì)計(jì)劃，緊急服務(wù)，康復(fù)服務(wù)，特殊的高費(fèi)用狀況，有限服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。例如為心肌衰弱，血友病等高費(fèi)用項(xiàng)目提供支持。

4、“30銖計(jì)劃”的支付標(biāo)準(zhǔn)

政府向公立醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)是門(mén)診和預(yù)防按參加人每人每年700銖付費(fèi)，住院按照單病種付費(fèi)方式支付，每個(gè)病種的醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家健康保障辦公室制定。對(duì)私立醫(yī)院的門(mén)診和住院均按照人頭付費(fèi)，門(mén)診同公立醫(yī)院一樣，住院為每人每年451銖。

三、泰國(guó)“30銖計(jì)劃”面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)

（一）“30銖計(jì)劃”與不同保險(xiǎn)計(jì)劃之間的協(xié)調(diào)問(wèn)題

泰國(guó)30銖計(jì)劃雖然覆蓋了75%左右的民眾，但是其醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃并非是單一制度，而是由三個(gè)制度共同組成的。因此制度之間的協(xié)調(diào)就顯得非常重要。多制度框架的情況與我國(guó)的國(guó)情非常相似，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也是由三個(gè)制度組成的：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)想要做到覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，處理好制度之間的關(guān)系同樣重要。

（二）恒定不變的人頭稅率帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)提供不足問(wèn)題

在30銖計(jì)劃的籌資方式中提到泰國(guó)的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者需要按照國(guó)家給定的人頭稅率做好一年的資金預(yù)算工作以申請(qǐng)到足夠的資金，然后通過(guò)與公立，私立醫(yī)院簽訂合同的方式為民眾購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)。但是這種資金約束的做法往往會(huì)帶來(lái)醫(yī)院對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)提供不足的情況，從而影響患者的治療和康復(fù)。同時(shí)隨著時(shí)間的推移，恒定的人頭稅率的做法可能導(dǎo)致醫(yī)院逆向選擇的發(fā)生，從而使得老人，殘疾人等醫(yī)療服務(wù)的迫切需求者得不到相應(yīng)的治療。我國(guó)目前采用的依舊是傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的方式，但是我們已經(jīng)意識(shí)到這種做法導(dǎo)致的醫(yī)療開(kāi)支龐大，醫(yī)療資源浪費(fèi)等不良現(xiàn)象，并且已經(jīng)有許多學(xué)者建議采用按人頭收費(fèi)的方式。因此泰國(guó)如何處理人頭稅率恒定帶來(lái)的問(wèn)題的做法利于我國(guó)及早做好防范。

（三）每年的預(yù)算平衡機(jī)制導(dǎo)致的實(shí)際支出往往大于預(yù)算支出的問(wèn)題

30銖計(jì)劃主要是實(shí)現(xiàn)短期平衡，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要每年做好該地區(qū)收益人群的人數(shù)估計(jì)，然后結(jié)合人頭稅率計(jì)算出相應(yīng)的預(yù)算額。但是這種短期平衡的做法出現(xiàn)了實(shí)際支出大于預(yù)算支出的問(wèn)題。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)同樣采取短期平衡的做法，每年個(gè)人繳納相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)視同參保該年的醫(yī)保計(jì)劃，如若下一年沒(méi)有繳費(fèi)則視同未參保。這樣的短期做法無(wú)疑會(huì)強(qiáng)化個(gè)人的“理性經(jīng)濟(jì)人”的意識(shí)，同時(shí)這種做法也弱化了醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性和統(tǒng)籌性。

（四）老齡化社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)壓力增大

根據(jù)國(guó)際勞工組織對(duì)泰國(guó)人口的統(tǒng)計(jì)和預(yù)測(cè)，到了2020年泰國(guó)的60歲以上的老年人將達(dá)到人口的10.8%，這也就意味著泰國(guó)將要進(jìn)入老齡化社會(huì)。隨著年齡的增大，人的抵抗力等生理機(jī)能會(huì)弱化，從而更加需要醫(yī)療服務(wù)。泰國(guó)現(xiàn)在還沒(méi)有進(jìn)入老齡化社會(huì)，與我國(guó)面臨的情況相比壓力要小的多，其對(duì)于老齡化社會(huì)即將到來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)同樣薄弱。

四、泰國(guó)“30銖計(jì)劃”對(duì)我國(guó)醫(yī)保改革的啟示

（一）強(qiáng)調(diào)不同保險(xiǎn)制度質(zhì)之間的合作氛圍

與強(qiáng)行制定各個(gè)保險(xiǎn)制度的權(quán)責(zé)范圍的做法不同，泰國(guó)采取的是營(yíng)造三種不同制度之間的合作氛圍的做法以理順制度之間的不協(xié)調(diào)問(wèn)題。首先成立一個(gè)制度間委員會(huì)，該委員會(huì)每四個(gè)月開(kāi)會(huì)一次計(jì)劃和監(jiān)督合作的情況。其次建立這三種制度共享的數(shù)據(jù)庫(kù)和受益人ID數(shù)據(jù)庫(kù)，便于各個(gè)制度識(shí)別各自的受益人群。例如，受益人已經(jīng)不符合30銖計(jì)劃的參保要求，就及時(shí)地將其轉(zhuǎn)到公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)制度或私營(yíng)部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，利于各個(gè)制度資源的有效利用。

（二）利用補(bǔ)充資金計(jì)劃防止由于資金約束導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)供給不足

30銖計(jì)劃除了包括門(mén)診和住院的費(fèi)用，還實(shí)行一些補(bǔ)充的資金計(jì)劃來(lái)更好地實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防服務(wù)和疾病治療服務(wù)相結(jié)合以及提高民眾的健康水平的目標(biāo)。這些補(bǔ)充的資金計(jì)劃包括預(yù)防和健康促進(jìn)資金（P&P），高費(fèi)用項(xiàng)目資金支持等。例如對(duì)糖尿病、高血壓等疾病前期檢查的激勵(lì)資金，為心肌衰弱、血友病等高費(fèi)用項(xiàng)目提供支持。同時(shí)其向醫(yī)院提供的資本折舊資金支持也有效地防止了醫(yī)院的逆向選擇情況的發(fā)生。

（三）采用加收指定用途的稅收作為短期平衡資金的彌補(bǔ)

稅收有著很強(qiáng)的轉(zhuǎn)移支付功能，增稅可以將富人的資金轉(zhuǎn)移到窮人的口袋，但是稅收還帶有法律強(qiáng)制性，而且很難確保該種稅種加收之后能夠在長(zhǎng)期內(nèi)彌補(bǔ)實(shí)際支出大于預(yù)算支出的情況，且稅率的制定難度較大，因此這種做法雖然在泰國(guó)得以實(shí)行，但是我國(guó)要考慮和分析該稅種的加收是否會(huì)增加社會(huì)矛盾，影響社會(huì)的穩(wěn)定性。

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