Doppler ultrasonography and hepatic artery DSA combined with lipiodol CT in diagnosis of small hepatocellular carcinoma and benign nodule in cirrhosis patient

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(Department of Interventional Radiology, The tenth Affiliated Hospital ofGuangxi Medical University， the First Pepole's Hospital ofQinzhou， Qinzhou 535000， China)

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Doppler ultrasonography and hepatic artery DSA combined with lipiodol CT in diagnosis of small hepatocellular carcinoma and benign nodule in cirrhosis patient

SUZanrui*，HUANGYunfu，LINJianjun，LONGYu，CHENXuan，LINZuhua，LIFeng

(DepartmentofInterventionalRadiology,ThetenthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，theFirstPepole'sHospitalofQinzhou，Qinzhou535000，China)

Objective To investigate the value of Doppler ultrasound and hepatic artery DSA combined with lipiodol CT in diagnosis of small hepatocellular carcinoma and benign nodule in liver. Methods Imaging data of 100 liver cirrhosis patients with highly suspected primary small liver cancer or liver cancer postoperative recurrence of small hepatocellular carcinoma were retrospectively analyzed and compared with pathological results. All the patients underwent Doppler ultrasound and hepatic artery DSA combined with lipiodol CT examinations. Results There were 80 patients with 104 lesions of small hepatocellular carcinoma and 20 patients with 27 lesions of benign nodule confirmed by pathology. Totally 90 cancerous lesions and 20 benign lesions were detected by Doppler ultrasound with the detection rate of 86.54% (90/104) and 74.07% (20/27)， respectively. All the ultrasound detected benign lesions were cirrhosis nodules. And a tatal of 96 cancerous lesions and 6 benign lesions were detected by hepatic artery DSA combined with lipiodol CT with the detection rate of 92.31% (96/104) and 22.22% (6/27)， respectively. There was no cirrhosis nodules in hepatic artery DSA combined with lipiodol CT detected benign lesions. For small hepatocellular carcinoma， the detection rate of Doppler ultrasound was lower than that of hepatic artery DSA combined with lipiodol CT (χ2=9.58，P<0.05). For benign nodule in liver， the detection rate of Doppler ultrasound was higher than that of hepatic artery DSA combined with lipiodol CT (χ2=10.96，P<0.05). Conclusion Doppler ultrasound has more advantages in the detection of benign nodules in patients with liver cirrhosis, while DSA is more favorable for the detection of small hepatocellular carcinoma.

Ultrasonography, Doppler； Angiography, digital subtraction； Tomography, X-ray computed； Liver cirrhosis； Carcinoma, hepatocellular； Nodules； Hemangioma

我國原發(fā)性肝癌患者中，合并肝硬化患者的比例約為53.9%～85.0%，在肝硬化病程進展過程中，采取有效的檢查手段準(zhǔn)確判斷肝硬化結(jié)節(jié)的惡變趨勢，早期及時采取相關(guān)手段進行臨床干預(yù)，是全面改善肝硬化惡變患者預(yù)后的關(guān)鍵[1-3]。本研究回顧性分析我院收治的臨床高度懷疑原發(fā)性微小肝癌(結(jié)節(jié)直徑≤1 cm)或肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)性微小肝癌100例患者的影像學(xué)檢查資料，并與病理結(jié)果對照，探討腹部多普勒超聲與肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查在微小肝癌與肝良性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年9月—2015年12月我院收治的臨床高度懷疑原發(fā)性微小肝癌或肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)性微小肝癌的肝硬化患者共100例，其中男68例，女32例，年齡25～70歲，平均(51.5±1.2)歲。所有患者均獲手術(shù)或穿刺病理結(jié)果，并均于病理檢查前分別接受腹部多普勒超聲檢查與肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查。

1.2儀器與方法

1.2.1腹部多普勒超聲檢查 采用Toshiba APLIO 500型超聲診斷儀，PVT-712BT探頭，頻率 7.05 MHz。對100例均行腹部多普勒超聲檢查。檢查前囑患者空腹6 h，對腹腔脹氣者，檢查前3天予以止瀉藥或順氣藥，以提升檢查的效果與準(zhǔn)確率。先行常規(guī)超聲觀察并記錄患者肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、回聲強度及均勻性，而后以多普勒成像觀察病灶血流信號特點。

1.2.2肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查 采用Siemens Artis Zee Ceiling型全數(shù)字化大平板血管造影系統(tǒng)。對100例均行肝動脈DSA檢查。圖像采集速度為4幀/秒，采集時間15 s以上；所用對比劑為碘佛醇(33.9 mgI/50 ml)，以高壓注射器經(jīng)肝總動脈注入，速率12 ml/s，總劑量40 ml。行前后位或右前斜位造影，動脈期、實質(zhì)期、靜脈期掃描延遲時間分別為6.1、9.3、15.0 s。觀察并記錄病灶部位、大小、數(shù)目。對其中16例(共25個病灶)臨床高度懷疑肝癌而DSA檢查時病灶不顯影(14例)或無法明確病灶性質(zhì)(2例)的患者，DSA檢查時導(dǎo)入同軸微導(dǎo)管，于肝總動脈附近的分支靶血管內(nèi)注入乳化劑(超液態(tài)碘化油)，進行碘油診斷性栓塞。

采用Siemens Somatom Definition Flash型CT掃描儀，于碘油診斷性栓塞后3周行腹部CT平掃，觀察碘油沉積情況，以進一步檢出微小肝癌病灶。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100～350 mA，層厚5 mm，層間隔7 mm，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/rot。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，不同影像學(xué)檢查方法對微小肝癌與肝良性結(jié)節(jié)的檢出率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病理結(jié)果 100例中，經(jīng)病理檢查最終診斷為微小肝癌80例(圖1)，其中60例為單發(fā)，20例為多發(fā)，共104個病灶；病理診斷為肝良性結(jié)節(jié)20例，其中15例為單發(fā)，5例為多發(fā)，共27個病灶，包括21個肝硬化結(jié)節(jié)，6個肝血管瘤。

2.2超聲診斷 經(jīng)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)微小肝癌病灶90個(圖1)，均經(jīng)病理證實，檢出率86.54%(90/104)。癌結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)為類圓形或圓形，周邊可見聲暈，病灶內(nèi)部或周圍可探及呈短線狀、點狀或條狀的彩色血流信號。14個超聲誤、漏診的惡性病灶中，8個病灶由于呼吸、腸道運動及心臟搏動影響未能檢出，6個病灶因聲像圖無特征性而誤診為良性。超聲檢出肝良性結(jié)節(jié)20個，均經(jīng)病理證實為肝硬化結(jié)節(jié)，檢出率74.07%(20/27)。肝硬化結(jié)節(jié)病灶及其周邊均無或僅有少量彩色血流信號。另7個病理證實的肝良性結(jié)節(jié)中，6個結(jié)節(jié)超聲不能確定其性質(zhì)，1個結(jié)節(jié)因呼吸、心臟搏動影響超聲未能檢出。

2.3肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT診斷 經(jīng)肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查發(fā)現(xiàn)微小肝癌病灶96個(圖1)，均經(jīng)病理證實，檢出率92.31%(96/104)。其中85個病灶DSA可見不同程度的腫瘤染色，包括結(jié)節(jié)狀染色70個病灶，不均勻染色15個病灶；余11個病灶DSA未見腫瘤染色，經(jīng)碘油診斷性栓塞后診斷為惡性病灶。8個惡性病灶因碘油沉積不明顯而誤、漏診，其中2個病灶誤診為血管瘤，6個病灶漏診。肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT檢出肝良性病灶6個，DSA碘油診斷性栓塞后3周CT檢查均未見碘油沉積，最終手術(shù)切除后病理證實為肝血管瘤，檢出率22.22%(6/27)。

圖1 肝臟右前葉微小肝癌 A、B.多普勒超聲圖像，肝癌結(jié)節(jié)約10 mm×8 mm(箭)，周圍可探及點狀彩色血流信號； C.肝動脈DSA圖像，結(jié)節(jié)狀陰影約10 mm×8 mm(箭)，邊界清晰，呈明顯腫瘤染色，由肝右動脈前葉分支血管供血； D.病理圖(HE，×100)

2.4檢出率比較 多普勒超聲對微小肝癌的檢出率低于肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT，而對肝良性結(jié)節(jié)的檢出率高于肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.58、10.96，P均<0.05)。

3 討論

一般情況下，肝硬化結(jié)節(jié)的血供情況同正常肝組織相同，也是以門靜脈供血為主，如向惡變趨勢發(fā)展，其結(jié)節(jié)病灶的肝動脈供血也會有所增加，而門靜脈供血則會相對減少[4]。由肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)展至癌性病變的過程較為緩慢，首先在肝硬化基礎(chǔ)上形成再生結(jié)節(jié)，再發(fā)展為非典型增生結(jié)節(jié)，隨著結(jié)節(jié)內(nèi)去分化，血管生成途徑被激活，誘導(dǎo)腫瘤新生血管形成，腫瘤血供逐漸從門靜脈為主轉(zhuǎn)變?yōu)楦蝿用}供血為主，最終形成小肝癌[5]。有研究[6]報道，在直徑<2 cm的小肝癌中，約94%的病灶動脈血供較其周邊肝組織更為豐富，而門靜脈血供則明顯減少甚至消失。臨床常見的肝良性結(jié)節(jié)多以肝硬化結(jié)節(jié)為主。本研究肝良性結(jié)節(jié)中，肝硬化結(jié)節(jié)占77.78%(21/27)。

肝硬化結(jié)節(jié)是在肝細(xì)胞變性壞死后出現(xiàn)的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生與結(jié)蹄組織增生，肝小葉變形或結(jié)構(gòu)遭到破壞后形成假小葉，聲像圖可見在患者肝切面內(nèi)存在彌漫性低回聲結(jié)節(jié)，且小結(jié)節(jié)周邊多被增生纖維組織環(huán)繞[7]。多數(shù)肝硬化結(jié)節(jié)患者肝臟形態(tài)異常，肝內(nèi)部管道呈扭曲分布，表面粗糙，管壁內(nèi)回聲增強，病灶主要呈低回聲或中等回聲，病灶周邊可探及網(wǎng)格狀高回聲，后方回聲增強或聲暈表現(xiàn)罕見。本研究中，肝良性結(jié)節(jié)病灶共27個，其中21個為肝硬化結(jié)節(jié)，多普勒超聲檢出的20個良性結(jié)節(jié)均為肝硬化結(jié)節(jié)，7個良性結(jié)節(jié)超聲不能確定其性質(zhì)或未檢出。由于超聲檢查具有無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點，已成為臨床診斷及鑒別診斷微小肝癌的常用方法。典型微小肝癌的聲像圖表現(xiàn)特征：①微小肝癌直徑<1 cm，癌結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為單發(fā)，結(jié)節(jié)內(nèi)部的回聲多表現(xiàn)為均勻低回聲，并在其后方存在回聲增強效應(yīng)；②病灶多為類圓形或圓形，在癌結(jié)節(jié)周邊存在聲暈；③結(jié)節(jié)內(nèi)部與周邊血供豐富，血管呈現(xiàn)出非均勻性分布，走行紆曲，多表現(xiàn)為動脈性搏動頻譜。對于難以與微小肝癌鑒別的增生性小結(jié)節(jié)，可適當(dāng)增加檢查部位和周邊組織的血流差異，以此來提高彩色多譜勒超聲確診率[8]。本研究中，經(jīng)彩色多譜勒超聲檢查共發(fā)現(xiàn)微小肝癌病灶90個，檢出率86.54%(90/104)，病灶表現(xiàn)為低回聲，周邊回聲與肝血流均發(fā)生變化；超聲誤、漏診14個惡性病灶，其中漏診8個，誤診6個。

肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)展成為微小肝癌，也是結(jié)節(jié)病灶動脈血供不斷增加的一個過程。肝動脈DSA檢查，動脈期可見肝動脈小分支與病灶之間存在聯(lián)系，病灶有典型的肝動脈供血與腫瘤血管生成，實質(zhì)期結(jié)節(jié)內(nèi)如見對比劑滯留即腫瘤染色，則可診斷為微小肝癌。臨床多數(shù)肝癌均為富血供腫瘤，DSA常提示腫瘤染色灶或腫瘤異常供血動脈，毛細(xì)血管期腫瘤血管走行異常、擴張或紆曲，腫瘤區(qū)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀染色，在一定程度上可鑒別非典型增生結(jié)節(jié)與再生結(jié)節(jié)[9]。與超聲檢查相比，肝動脈DSA、CT、核素掃描在復(fù)發(fā)性肝癌病灶的診斷率與敏感度方面具有優(yōu)勢，可顯示出直徑<0.5 cm的小病灶與直徑0.2 cm的細(xì)小動脈[10-11]。但對少數(shù)乏血供型肝癌，常規(guī)DSA診斷無法明確其病灶性質(zhì)，或?qū)τ谂R床因高度懷疑肝癌而增強CT檢查呈陰性者，可在進行DSA檢查的同時，直接經(jīng)導(dǎo)管注入超液化碘油，于3周后行碘油CT檢查，觀察其碘油沉積情況，以此來提升臨床微小肝癌的檢出率。本研究中，肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查共發(fā)現(xiàn)微小肝癌病灶96個，檢出率為92.30%(96/104)，其影像征象主要為結(jié)節(jié)病灶局部血管增多，出現(xiàn)不同程度的腫瘤染色與碘油結(jié)節(jié)狀沉積；8個惡性病灶因碘油沉積不明顯而誤、漏診，其中誤診2個病灶，漏診6個病灶。由于肝硬化結(jié)節(jié)多由門靜脈供血，幾乎不由肝動脈供血，故肝動脈DSA難以檢出肝硬化結(jié)節(jié)病灶。本研究肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT檢出的6個良性病灶中，無肝硬化結(jié)節(jié)。

總之，多普勒超聲對檢出肝硬化良性結(jié)節(jié)具有優(yōu)勢，但DSA更有利于檢出微小肝癌病灶。

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廣西壯族自治區(qū)欽州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目(20144004)。

蘇贊瑞(1966—)，男，廣西欽州人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷、綜合介入和外周血管介入。

蘇贊瑞，廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院 欽州市第一人民醫(yī)院介入科，535000。E-mail: suzanrui@aliyun.com

2016-02-22

2016-03-23

多普勒超聲與肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查診斷微小肝癌及肝良性結(jié)節(jié)

蘇贊瑞*，黃運福，林建軍，龍 瑜，陳 璇，林祖華，李 鳳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院 欽州市第一人民醫(yī)院介入科，廣西 欽州 535000)

目的 探討多普勒超聲與肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查對微小肝癌及肝良性結(jié)節(jié)的診斷價值。方法 回顧性分析100例因臨床高度懷疑原發(fā)性微小肝癌或肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)性微小肝癌而接受多普勒超聲及肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查的肝硬化患者影像資料，并與病理結(jié)果相對照。結(jié)果 最終經(jīng)病理診斷為微小肝癌80例共104個病灶，肝良性結(jié)節(jié)20例共27個病灶。多普勒超聲檢出微小肝癌病灶90個，檢出率86.54%(90/104)；檢出肝良性結(jié)節(jié)20個(均為肝硬化結(jié)節(jié))，檢出率74.07%(20/27)。肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT檢出微小肝癌病灶96個，檢出率92.31%(96/104)；檢出肝良性病灶6個(其中無肝硬化結(jié)節(jié))，檢出率22.22%(6/27)。與肝動脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查相比，多普勒超聲對微小肝癌的檢出率較低(χ2=9.58，P<0.05)，而對肝良性結(jié)節(jié)的檢出率較高(χ2=10.96，P<0.05)。結(jié)論 多普勒超聲對肝硬化良性結(jié)節(jié)的檢出更具優(yōu)勢，而DSA更有利于檢出微小肝癌病灶。

超聲檢查，多普勒；血管造影術(shù)，數(shù)字減影；體層攝影術(shù)，X線計算機；肝硬化；癌，肝細(xì)胞；結(jié)節(jié)；血管瘤

R735.7; R445

A

1003-3289(2016)10-0619-04

10.13929/j.1672-8475.2016.10.009