Radiofrequency ablation combined with stent implantation in treatment of malignant biliary obstruction

, , , *

(1.Department of Vascular Surgery, Bethune International Peace Hospital,Shijiazhuang 050081, China； 2.Department of Radiology,Southwest Hospital, Third Military Medical University,Chongqing 400038, China)

?

·臨床研究·

Radiofrequency ablation combined with stent implantation in treatment of malignant biliary obstruction

LIUJinglei1,2,DIKun1,XUShubin1,CUIJinguo1*

(1.DepartmentofVascularSurgery,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050081,China； 2.DepartmentofRadiology,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

Objective To explore the clinical application value of radiofrequency ablation combined with stent implantation in treatment of malignant biliary obstruction. Methods Totally 34 maliganant billary obstruction patients were enrolled. Nineteen patients underwent radiofrequency ablation combined with biliary metallic stent placement (RFA group); fifteen patients underwent biliary metallic stent placement only (drainage group). Total bilirubin (TBIL) before operation, 5 days and 7 days after operation were recorded. The incidence rate of biliary fistula, perforation of bile duct, pancreatitis, cholangeitis was also recorded. All the patients were followed up by telephone 3 months, 6 months and 12 months after operation respectively, and stent patency rate, survival rate and survival time after operation were recorded. Statistical analysis was carried out. Results All patients underwent operation successfully, and there was no biliary fistula, perforation of bile duct, hemobilia, cholangeitis. There were no significant difference of TBIL before operation, 5 days and 7 days after operation betweenboth groups (allP>0.05). Ten cases displayed cholangitis (RFA group were 6 cases, drainage group were 4 cases), and it was no significant difference betweenboth groups (P>0.05). Stent patency rate of 3 months, 12 months after operation, survival rate of 3 months, 6 months and 12 months after operation all had no significant difference (allP>0.05). Stent patency rate 6 months after operation in RFA group was significantly higher than that in drainage group (P<0.05). Survival time in RFA group was longer than that in drainage group (P<0.05). Conclusion Radiofrequency ablation combined with stent implantation can improve the stent patency rate 6 months after operation and prolong the survival time, which is an important method in treatment of malignant biliary abstruction.

Biliary obstruction; Catheter ablation; Stents

膽道惡性梗阻通常起病隱匿，確診時(shí)多為晚期且喪失外科手術(shù)機(jī)會(huì)[1]，目前多采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架植入等姑息治療方法[2-4]，但因瘤組織擠壓、上皮細(xì)胞增生及支架內(nèi)沉積物等因素，常導(dǎo)致支架狹窄或閉塞，故其遠(yuǎn)期療效較差[5]。近年來(lái)，射頻消融術(shù)廣泛應(yīng)用于肝癌、甲狀腺癌等實(shí)體腫瘤的治療，其通過(guò)熱效應(yīng)可使腫瘤組織消融，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[6-8]，但治療膽道惡性梗阻的臨床療效尚不明確。本研究旨在探討射頻消融聯(lián)合支架植入術(shù)治療惡性膽道梗阻的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年3月—2015年8月確診為惡性膽道梗阻的患者34例，男22例，女12例，中位年齡63歲；根據(jù)治療方法不同分為射頻組(n=19)和引流組(n=15)，兩組一般資料見(jiàn)表1。其中射頻組接受射頻消融結(jié)合膽道支架植入術(shù)，引流組接受單純膽道支架植入術(shù)。所有患者均于手術(shù)前接受超聲、CT及MR檢查。

1.2儀器與材料 影像引導(dǎo)設(shè)備為Philips Allura Xper FD20 DSA機(jī)；消融儀器采用AngioDynamics RITA1500X型射頻發(fā)生器；Emcision HabibTMEndoHPB射頻消融導(dǎo)管(圖1)，直徑8F(2.6 mm)；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流套裝；8 mm×40 mm球囊；COOK Zilver金屬膽道支架系統(tǒng)，長(zhǎng)50～100 mm；自膨式膽道支架，直徑8～10 mm。

1.3方法 根據(jù)術(shù)前膽道超聲、CT或MR檢查結(jié)果，明確膽道梗阻病變大小、膽管壁厚度及腫瘤位置，以選擇適合的球囊、支架以及消融功率、次數(shù)。對(duì)狹窄長(zhǎng)度>2.5 cm者，進(jìn)行分段消融，消融次數(shù)1～3次/例。

1.3.1經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 對(duì)兩組患者均行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影。囑患者平臥于DSA檢查床，心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒、局部麻醉。于DSA定位下，以右側(cè)腋中線第8～9肋間為進(jìn)針點(diǎn)，以21G穿刺針穿刺肝臟，將5 ml碘海醇(300 mgI/ml)和1～2 ml生理鹽水混合液邊注射邊回撤穿刺針，直至分支狀肝內(nèi)膽管顯影且回抽見(jiàn)膽汁為成功。沿穿刺針?biāo)腿胛?dǎo)絲及8F動(dòng)脈鞘，再次造影，進(jìn)一步明確梗阻部位、范圍及狹窄程度(圖2)。

圖1 HabibTM EndoHPB射頻消融導(dǎo)管 遠(yuǎn)端電極距導(dǎo)引端邊緣5 mm，電極間距8 mm，2個(gè)電極均寬8 mm 圖2 術(shù)中膽道造影圖像 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管下段呈鳥(niǎo)嘴樣狹窄(箭)

1.3.2膽道消融 對(duì)射頻組行膽道腔內(nèi)射頻消融術(shù)。以超滑導(dǎo)絲配合4F單彎導(dǎo)管通過(guò)膽管梗阻段進(jìn)入十二指腸，再通過(guò)加硬交換導(dǎo)絲引導(dǎo)，將HabibTMEndo HPB消融導(dǎo)管送至梗阻部位，使梗阻段置于兩電極之間。選擇近膽總管下端狹窄處進(jìn)行消融，輸出功率5～10 W，射頻輸出時(shí)間60～120 s；于病變中心部位采用高功率，進(jìn)入及退出病變部位時(shí)采用低功率。消融結(jié)束后再次進(jìn)行膽道造影，證實(shí)梗阻消失(圖3)。

1.3.3球囊擴(kuò)張及支架植入 對(duì)兩組患者均行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)。將球囊導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲引入，將梗阻病變定位于球囊中段，行球囊擴(kuò)張，維持10～30 s，反復(fù)數(shù)次，后植入自膨式金屬支架，其兩端均超過(guò)梗阻段至少1 cm。造影見(jiàn)膽道通暢后常規(guī)留置內(nèi)外引流管(圖4)。

1.4隨訪 記錄術(shù)前、術(shù)后5天和7天的血清總膽紅素(total bilirubin, TBIL)，及術(shù)后膽瘺、膽道穿孔、膽道出血、胰腺炎及膽管炎的發(fā)生率。對(duì)膽管炎患者給予膽道引流管沖洗、抗生素及保肝藥物對(duì)癥治療。分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，記錄支架通暢率、生存率及生存時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。性別、發(fā)病部位、膽管炎發(fā)生率、術(shù)后不同時(shí)間通暢率和生存率的比較采用Fisher精確概率法。年齡、TBIL、生存時(shí)間的比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)34例患者均順利完成手術(shù)。兩組患者性別、年齡及發(fā)病部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

兩組患者術(shù)后均未發(fā)生膽瘺、膽道穿孔、膽道出血、胰腺炎。術(shù)前、術(shù)后5天和7天TBIL水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表2)。10例出現(xiàn)膽管炎(射頻組6例，引流組4例)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)膽道引流管沖洗、抗生素及保肝藥物對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。兩組間術(shù)后3、12個(gè)月支架通暢率及術(shù)后3、6、12個(gè)月生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均>0.05)。射頻組術(shù)后6個(gè)月支架通暢率高于引流組(P<0.05)。射頻組生存時(shí)間長(zhǎng)于引流組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后TBIL比較(中位數(shù)，μmol/L)

3 討論

目前，對(duì)惡性膽道梗阻患者行膽道支架植入引流術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)的姑息治療方法，但支架易被堵塞，導(dǎo)致狹窄[5]。支架的通暢時(shí)間是影響患者生存時(shí)間的重要因素。植入覆膜支架、膽管內(nèi)光動(dòng)力治療等雖在一定程度上提高了支架的通暢時(shí)間，但胰腺炎、膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加[9-10]。射頻消融術(shù)已多應(yīng)用于腫瘤治療，但用于膽道病變治療時(shí)易發(fā)生膽瘺、膽道狹窄等并發(fā)癥[11]。有研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，采用HabibTMEndoHPB雙電極射頻導(dǎo)管，功率5～10 W、射頻時(shí)間<2 min時(shí)，不易出現(xiàn)上述并發(fā)癥。本研究中，射頻組術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示射頻消融聯(lián)合支架植入術(shù)對(duì)治療膽道惡性梗阻安全、有效。

射頻消融術(shù)是通過(guò)電極針將交變射頻波引入腫瘤組織，使其周圍組織中的離子和大分子振蕩撞擊產(chǎn)生熱量，將腫瘤區(qū)域加熱至有效溫度范圍并維持一段時(shí)間，導(dǎo)致瘤組織蛋白質(zhì)凝固、變性及壞死。目前尚不能監(jiān)測(cè)射頻消融時(shí)組織壞死的有效深度，且易誘發(fā)膽瘺及穿孔等并發(fā)癥。Steel等[5]于內(nèi)鏡下采用雙電極射頻導(dǎo)管治療22例晚期膽道腫瘤患者，術(shù)后未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，射頻組術(shù)后亦未出現(xiàn)膽瘺、膽道穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，分析原因可能為：①術(shù)前充分評(píng)估膽道梗阻病變大小及膽管壁厚度，設(shè)置合適的消融功率、時(shí)間，可減少并發(fā)癥的發(fā)生；②在病變中心部位采用高功率可有效破壞腫瘤組織，而在進(jìn)入及退出病變部位時(shí)應(yīng)采用低功率，可避免消融正常膽管導(dǎo)致出現(xiàn)出血、穿孔等；③于DSA引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位，可有效避免損傷大血管及重要組織，降低并發(fā)癥的發(fā)生率；④術(shù)后即刻植入支架可能是有效預(yù)防膽瘺、膽道出血及穿孔的重要措施。本研究射頻組有6例發(fā)生膽管炎，給予膽道引流管沖洗、抗生素及保肝藥物對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。筆者推測(cè)可能與術(shù)中總消融范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，腫瘤組織壞死脫落后引起支架引流不暢及局部炎癥有關(guān)。

圖3 經(jīng)皮肝穿膽道射頻消融術(shù)中圖像 沿加硬交換導(dǎo)絲送入消融導(dǎo)管，對(duì)膽總管狹窄段行射頻消融治療(箭) 圖4 射頻消融術(shù)后球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù) A.射頻消融結(jié)束后行球囊擴(kuò)張術(shù)(箭)； B.球囊擴(kuò)張后植入金屬支架，造影見(jiàn)支架膨脹良好，膽總管恢復(fù)通暢(箭)

組別膽管炎(例)通暢率[%(例)]術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月生存率[%(例)]術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月中位生存時(shí)間(月)射頻組(n=19)684.21(16/19)68.42(13/19)21.05(4/19)100(19/19)84.21(16/19)47.37(9/19)11.0引流組(n=15)480.00(12/15)26.67(4/15)6.67(1/15)100(15/15)66.67(10/15)26.67(4/15)7.5P值1.001.000.040.36-0.420.300.03

本研究射頻組術(shù)后6個(gè)月支架通暢率高于引流組(P<0.05)，且射頻組生存時(shí)間長(zhǎng)于引流組(P<0.05)，提示射頻治療能夠有效控制腫瘤組織生長(zhǎng)，延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間。Monga等[14]采用術(shù)后膽道鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)，射頻消融可破壞部分腫瘤組織，使其血供減少，不僅消融了腫瘤組織，且降低了腫瘤的生長(zhǎng)速度，從而延長(zhǎng)了支架通暢時(shí)間。

本研究中兩組患者術(shù)前、術(shù)后5天、7天TBIL水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后3、12個(gè)月支架通暢率及術(shù)后3、6、12個(gè)月的生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。既往研究[12]亦發(fā)現(xiàn)，采用單純支架引流術(shù)后支架通暢時(shí)間為3～6個(gè)月。筆者認(rèn)為，術(shù)后3個(gè)月兩組患者狹窄閉塞的膽道均獲得有效開(kāi)通，能夠充分引流膽汁，且短期內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)緩慢，支架不易堵塞；術(shù)后12個(gè)月的支架通暢率及生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，可能因?yàn)閷?dǎo)致膽道梗阻的腫瘤惡性程度高，患者預(yù)期壽命低；提示射頻消融術(shù)僅是惡性膽道梗阻的姑息性治療手段，無(wú)法進(jìn)行根治。

本研究的不足：樣本量小，射頻消融聯(lián)合支架植入術(shù)治療惡性膽道梗阻的療效還有待擴(kuò)大樣本量、采用周期性重復(fù)治療進(jìn)一步證實(shí)。

總之，射頻消融聯(lián)合支架植入術(shù)治療惡性膽道梗阻可有效緩解膽道梗阻、提高術(shù)后6個(gè)月支架通暢率并延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，可作為姑息性治療的重要方法之一。

[1] 楊超，盧偉.經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融處理惡性膽道梗阻的應(yīng)用.介入放射學(xué)雜志，2014，23(9)：831-834.

[3] Itoi T,Sofuni A, Itokawa F, et al. Current status and issues regarding biliary stenting in unresectable biliary obstruction. Dig Endosc, 2013,25(Suppl 2):63-70.

[4] Isayama H, Nakai Y, Kogure H, et al. Biliary self-expandable metallic stent for unresectable malignant distal biliary obstruction: which is better: Covered or uncovered? Dig Endosc, 2013,25:71-74.

[5] Steel AW, Postgate AJ, Khorsandi S, et al. Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc, 2011,73(1):149-153.

[6] 張強(qiáng)，李曉光，潘杰，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)肺或肋膈角射頻消融治療肝頂部腫瘤.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2015，12(5)：289-292.

[7] 張仲一，陳敏華，嚴(yán)昆，等.經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下射頻消融治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移療效分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，31(8)：1246-1250.

[8] 何國(guó)林，徐小平，周陳杰，等.一種惡性梗阻性黃疸介入治療的新方法-經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融內(nèi)支架置入術(shù).南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31(4)：721-723.

[9] Dolak W, Schreiber F, Schwaighofer H, et al. Endoscopic radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction: A nationwide retrospective study of 84 consecutive applications. Sury Endosc, 2014,28(3):854-860.

[10] 李志杰，張洪義，馮志強(qiáng)，等.經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架治療惡性膽道梗阻的初步研究.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(12)：5283-5285.

[11] Daglilar ES, Yoon WJ, Mino-Kenudson M, et al. Controlled swine bile duct ablation with a bipolar radiofrequency catheter. Gastrointest Endosc, 2013,77(5):815-819.

[12] Zacharoulis D, Lazoura O, Sioka E, et al. Habib EndoHPB: A novel endobiliary radiofrequency ablation device. J Invest Surg, 2013,26(1):6-10.

[13] Salas N, Ramanathan R, Dummett S, et al. Results of radiofrequency kidney tumor ablation: Renal function preservation and oncologic efficacy. World J Urol, 2010,28(5):583-591.

[14] Monga A, Gupta R, Ramchandani M, et al. Endoscopic radiofrequency ablation of cholangiocinoma:New palliative treatment modality (with videos). Gastrointest Endosc, 2011,74(4):935-937.

劉晶磊(1981—)，男，河北衡水人，在讀碩士，主治醫(yī)師。研究方向：腫瘤介入治療。E-mail: liujinglei2000@163.com

崔進(jìn)國(guó)，白求恩國(guó)際和平醫(yī)院血管外科，050081。E-mail: cuijinguo2005@163.com

2016-02-29

2016-08-03

射頻消融聯(lián)合支架植入術(shù)治療惡性膽道梗阻

劉晶磊1,2，邸 琨1，徐樹(shù)彬1，崔進(jìn)國(guó)1*

(1.白求恩國(guó)際和平醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050081；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科，重慶 400038)

目的 探討射頻消融聯(lián)合支架植入術(shù)治療惡性膽道梗阻的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取惡性膽道梗阻的患者34例，對(duì)其中19例行射頻消融聯(lián)合膽道金屬支架植入術(shù)(射頻組)，15例行單純膽道金屬支架植入引流術(shù)(引流組)。記錄術(shù)前、術(shù)后5天和7天的血清總膽紅素(TBIL)，及術(shù)后膽瘺、膽道穿孔、胰腺炎及膽管炎的發(fā)生率。分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，記錄支架通暢率、生存率及生存時(shí)間，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 對(duì)兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)膽瘺、膽道穿孔、膽道出血、胰腺炎發(fā)生。兩組術(shù)前、術(shù)后5天和7天TBIL水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。10例出現(xiàn)膽管炎(射頻組6例，引流組4例)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、12個(gè)月支架通暢率及術(shù)后3、6、12個(gè)月生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。射頻組術(shù)后6個(gè)月支架通暢率高于引流組(P<0.05)。射頻組生存時(shí)間長(zhǎng)于引流組(P<0.05)。結(jié)論 射頻消融聯(lián)合支架植入術(shù)可提高術(shù)后6個(gè)月支架通暢率并延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，可作為治療膽道惡性梗阻的重要方法之一。

膽道梗阻；導(dǎo)管消融；支架

R735.8； R815

A

1672-8475(2016)10-0587-05

10.13929/j.1672-8475.2016.10.001