聯合監(jiān)測在面神經微血管減壓術中的應用

應婷婷 袁艷 王旭輝 朱晉 唐寅達 趙華 李世亭

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院神經外科, 上海交通大學顱神經疾病診治中心, 上海 200092)

·簡報·

聯合監(jiān)測在面神經微血管減壓術中的應用

應婷婷 袁艷 王旭輝 朱晉 唐寅達 趙華 李世亭*

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院神經外科, 上海交通大學顱神經疾病診治中心, 上海 200092)

異常肌反應; ZL反應; 刺激肌電圖; 面肌痙攣; 術中監(jiān)測; 微血管減壓術

面神經微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)是治療面肌痙攣(hemifacial spasm, HFS)的主要手段，也是目前唯一能夠根治HFS的治療方法。有報道多種監(jiān)測方法的聯合應用能夠提高MVD療效[1]。本研究回顧性分析了6例面肌痙攣MVD患者的臨床資料，探討監(jiān)測技術的聯合應用在鑒別責任血管、辨別壓迫部位以及評估減壓效果方面的價值。

一、對象與方法

1.一般資料：選取自2015年1月至4月在上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院神經外科行MVD治療且電生理資料完善的90例典型HFS患者。84例將責任血管移除后，異常肌反應(abnormal muscle response, AMR)立即消失。其中有6例經常規(guī)4區(qū)探查和移位血管后，5例AMR始終未消失，1例AMR始終未出現。在AMR、ZL反應(Z-L response, ZLR)及刺激肌電圖(stim-electromyography, stim-EMG)聯合監(jiān)測下識別責任血管和壓迫部位，進行減壓。該6例患者，4例為首次MVD手術，2例為MVD術后無效的再次手術。男性2例，女性4例；年齡35～69歲，平均53.3歲；病程2～28年，平均6.5年。所有患者均在術前常規(guī)進行面神經磁共振血管成像檢查，了解面神經根與周圍血管的關系。

2.術中電生理監(jiān)測：本組患者均采用Medtronic公司的Keypoint4電生理監(jiān)測儀，按文獻報道的方法進行監(jiān)測[2,3]。所有患者都進行AMR連續(xù)監(jiān)測，若術中AMR由陽性轉為陰性，多提示減壓充分。若AMR持續(xù)存在，則采用ZLR及stim-EMG聯合監(jiān)測，尋找真正的壓迫部位及責任血管，直至AMR及ZLR完全消失方可結束手術。若AMR在術中始終陰性，則直接應用ZLR及stim-EMG監(jiān)測來確認壓迫部位及責任血管，并對目標血管進行充分減壓后結束手術。手術全程均關注聽覺腦干誘發(fā)電位的變化，避免前庭神經損傷。

3.手術治療：全身麻醉，側臥位頭高20°。全部采用乙狀竇后入路，發(fā)際內作直切口，在橫竇乙狀竇交匯處鉆孔，打開約2.0 cm×2.0 cm骨窗，剪開硬膜并懸吊。顯微鏡下充分松解蛛網膜，顯露面神經腦池段全長。確認責任血管后，將其與面神經分離，并置入聚四氟乙烯棉，直至AMR、ZLR完全消失，常規(guī)縫合手術切口[4]。6例患者術后癥狀均完全消失，除第3例患者出現耳鳴，第5例患者輕度面癱(H-B IV級)外，其余患者均無面癱、耳鳴、聽力下降、聲音嘶啞等并發(fā)癥。術后2月隨訪，6例患者癥狀完全緩解無復發(fā)。

二、結果

6例患者成功記錄到典型AMR 5例，AMR陰性1例(第5例患者)。在首次接受MVD手術的4例患者中，EMG監(jiān)測提示內聽道內小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery, AICA)壓迫2例(第3例、第4例患者)，ZLR監(jiān)測提示Ⅰ區(qū)AICA分支血管壓迫2例(第5例、第6例患者)。在第2次接受MVD手術的2例患者中，ZLR與stim-EMG聯合監(jiān)測提示Ⅳ區(qū)AICA壓迫1例(第2例患者)，提示Ⅲ區(qū)原減壓部位墊片粘連1例(第1例患者)(圖1,2)。電生理監(jiān)測結果及責任血管分布見表1。

三、討論

隨著手術技術的提高，目前MVD治療HFS的有效率已達70%～97.4%，然而仍有部分患者存在術后無效或復發(fā)[5]。其原因可能為責任血管遺漏、減壓不充分、墊片脫落或移位、新的責任血管形成等，此外局部蛛網膜及聚四氟乙烯粘連也是導致HFS復發(fā)的重要原因[5,6]。由于局部粘連的形成，第二次手術難度遠遠大于第一次，且聽力障礙等顱神經損傷的發(fā)生率也較前增加[7]。因此，如何在第一次術中實施有效減壓是提高手術效果的關鍵。事實上僅靠術者的經驗和局部解剖很難客觀判斷真正的責任血管和減壓程度，近年來電生理監(jiān)測技術的快速發(fā)展較好地解決了上述難題。針對MVD治療HFS的患者，AMR、ZLR及stim-EMG是最有效的監(jiān)測方法，報道顯示聯合監(jiān)測更有助于保證手術療效[1,3]。

表1 6例面肌痙攣患者微血管減壓術中責任血管與壓迫部位分布

病例編號原手術發(fā)現可疑血管壓迫部位結合電生理監(jiān)測后責任血管壓迫部位 1(二次手術)椎動脈+小腦后下動脈Ⅲ區(qū)小腦后下動脈(聚四氟乙烯粘連)Ⅲ區(qū) 2(二次手術)小腦后下動脈Ⅰ區(qū)小腦前下動脈Ⅳ區(qū) 3小腦前下動脈Ⅱ區(qū)小腦前下動脈分支內聽道 4小腦前下動脈Ⅱ區(qū)小腦前下動脈分支內聽道 5小腦前下動脈Ⅱ區(qū)小腦前下動脈分支Ⅰ區(qū) 6小腦前下動脈Ⅰ區(qū)小腦前下動脈分支Ⅰ區(qū)

圖1 第1例患者術前面神經磁共振血管成像提示：雙側椎動脈向左側偏移，小腦后下動脈與面神經關系密切

圖2 第1例患者術中顯露及電生理監(jiān)測

A：第一次術中發(fā)現VA推擠PICA壓迫面神經III區(qū)；B：置入墊片后AMR消失；C：第二次術中探查未見Teflon移位，面神經減壓充分。但AMR始終(+)，探查ZLR始終(-)；D：第二次術中直接刺激面神經，探針自IV區(qū)向I區(qū)逐漸移動；E：stim-EMG潛伏期為5.0～5.2 ms。當探針位于III區(qū)原血管壓迫點近端，潛伏期突然延長為6.6 ms。反復探查此壓迫點近遠端，發(fā)現近端潛伏期較遠端顯著延長；F：在原壓迫點和Teflon之間加墊明膠海綿后，AMR即刻消失

HFS術中AMR是應用最普遍的監(jiān)測指標，它特異性高敏感性也高。AMR陽性往往提示壓迫的存在，AMR不消失也常常提示減壓不充分[5]。但AMR最大的缺點是不穩(wěn)定，術中易受到多因素影響，如分解蛛網膜、牽拉小腦、釋放腦脊液等都可引起AMR一過性消失[1,5]。因此AMR消失并不一定提示減壓充分，仍需結合ZLR及stim-EMG綜合判斷。ZLR特異性高，但敏感性不夠，只有當探針刺激到壓迫點附近的責任血管時才會出現，因此ZLR陰性只能說明刺激的部位不是壓迫點。Stim-EMG監(jiān)測借助其潛伏期的變化可以間接判斷面神經受壓迫點的位置，它需要與AMR及ZLR結合綜合分析。事實上，不同患者需要不同的監(jiān)測組合，本組6例患者也充分說明了這一點。第3例和第4例患者中分離移位面神經II區(qū)的AICA后AMR不消失，說明II區(qū)不是壓迫點所在，結合EMG監(jiān)測提示內聽道內的AICA才是真正的責任血管，減壓后癥狀完全緩解。第6例患者分離移位I區(qū)的AICA主干后，AMR也不消失，結合ZLR證實I區(qū)中的AICA分支才是真正的責任血管。第5例患者術中AMR始終不出現，最后依靠ZLR提示I區(qū)內的AICA為責任血管。在第1例患者的再次手術中，原有墊片位置良好，AMR陽性，ZLR(-)，說明III區(qū)內的小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery, PICA)不是AMR(+)的真正原因，最后結合EMG證實壓迫點就在III區(qū)，在原有墊片及III區(qū)間置入明膠海綿后AMR消失，說明是墊片粘連刺激引起的(圖2)。在第2例患者的再次手術中，位于I區(qū)的PICA及原有墊片都位置良好但AMR陽性，ZLR監(jiān)測也證實PICA不是責任血管，而EMG監(jiān)測提示壓迫點位于IV區(qū)，墊開IV區(qū)的AICA后AMR消失，最后癥狀完全緩解。上述6例患者的治療經過充分說明了聯合監(jiān)測的必要性及有效性。

我們發(fā)現當面神經存在多血管壓迫、壓迫部位特殊或由于墊片粘連引起AMR持續(xù)(+)等復雜情況時，AMR、ZLR及stim-EMG三種監(jiān)測技術的聯合應用有助于鑒別責任血管、辨認壓迫部位以及評估減壓效果。多種電生理聯合監(jiān)測的方式較傳統(tǒng)單一的監(jiān)測方法更有效可靠。由于本研究為回顧性分析，尚缺乏大樣本的病例研究。我們將在今后的前瞻性研究中進一步完善。

1Yang M, Zheng X, Ying T, et al. Combined intraoperative monitoring of abnormal muscle response and Z-L response for hemifacial spasm with tandem compression type [J]. Acta Neurochir (Wien), 2014, 156(6): 1161-1166.

2Moller AR. Intraoperative Neurophysiological monitoring [M]. Third Edition. Dallas (USA): Springer, 2011: 399-402.

3Zheng X, Hong W, Tang Y, et al. Discovery of a new waveform for intraoperative monitoring of hemifacial spasms [J]. Acta Neurochir (Wien), 2012, 154(5): 799- 805.

4中國醫(yī)師協會神經外科醫(yī)師分會功能神經外科專家委員會, 北京中華醫(yī)學會神經外科學分會, 中國顯微血管減壓術治療腦神經疾患協作組. 中國顯微血管減壓術治療面肌痙攣專家共識(2014) [J]. 中華神經外科雜志, 2014, 30(9): 949-952.

5袁越, 張黎, 李銳, 等. 微血管減壓術治療面肌痙攣復發(fā)原因分析 [J]. 立體定向和功能性神經外科雜志, 2014, 17(1): 16-18.

6吳景文, 章翔, 李建, 等. 顯微血管減壓術治療286例面肌痙攣的臨床療效 [J]. 中華神經外科疾病研究雜志, 2014, 13(5): 420-422.

7Payner TD, Tew JJ. Recurrence of hemifacial spasm after microvascular decompression [J]. Neurosurgery, 1996, 38(4): 686-690.

1671-2897(2016)15-072-03

R 745

B

國家自然科學基金資助項目(81171167)；國家自然科學基金青年基金資助項目(81401033)

應婷婷，醫(yī)師，E-mail: tingting-ying@hotmail.com

*通訊作者：李世亭，教授、主任醫(yī)師，博士生導師，E-mail: lsting66@163.com

2015-06-15；

2015-08-10)