hs-CRP水平對急性冠狀動脈綜合征患者PCI術(shù)后腎功能損害的影響及阿托伐他汀的干預(yù)效果

朱曉剛，王麗岳，任浩進(jìn)，劉金華

hs-CRP水平對急性冠狀動脈綜合征患者PCI術(shù)后
腎功能損害的影響及阿托伐他汀的干預(yù)效果

朱曉剛1，王麗岳1，任浩進(jìn)1，劉金華1

目的 探討高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平對于急性冠脈綜合征（ACS）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后急性腎功能損害的影響以及阿托伐他汀的干預(yù)效果。方法 將272例ACS患者根據(jù)術(shù)前hs-CRP水平分為三組：hs-CRP明顯升高組177例（hs-CRP≥3 mg/L）、hs-CRP升高組62例（hs-CRP 1～3 mg/L）以及hs-CRP正常組33例（hs-CRP＜1 mg/L）。再依據(jù)術(shù)前阿托伐他汀的用量，將177例hs-CRP水平明顯升高組患者進(jìn)一步分為40 mg組60例，20 mg組65例及10 mg組52例。所有患者均在術(shù)前、術(shù)后1 d、2 d分別測定血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cys C）以及hs-CRP的水平，再依據(jù)Scr水平計算肌酐清除率（CCr），依據(jù)Cys C計算出腎小球濾過率（GFR）。以術(shù)后發(fā)生急性對比劑腎損害（CIAKI）為因變量，利用多因素Logistic回歸分析腎功能損害的影響因素。結(jié)果 與hs-CRP正常組相比，hs-CRP明顯升高組患者術(shù)后Cys C和Scr較高，GFR水平較低（P＜0.05）；此外hs-CRP升高組術(shù)后Cys C較高、GFR值較低（P＜0.05），但是Scr水平組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。272例患者中有104例發(fā)生CI-AKI，發(fā)生率為38.2%，其中hs-CRP明顯升高組78例（44.07%），hs-CRP升高組22例（35.48%）以及hs-CRP正常組7例（21.1%），三組間CI-AKI的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。hs-CRP明顯升高組患者中阿托伐他汀40 mg組患者術(shù)后GFR水平顯著高于10 mg及20 mg組患者（P＜0.05），Cys C及hs-CRP水平顯著低于阿托伐他汀10 mg組，而20 mg組術(shù)后hs-CRP水平也顯著低于10mg組（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，高劑量阿托伐他汀是術(shù)后發(fā)生CI-AKI的保護(hù)因素，術(shù)前明顯高水平的hs-CRP、糖尿病、腎功能不全以及高齡是CI-AKI的獨(dú)立性危險因素（P＜0.05）。結(jié)論 高水平hs-CRP是急性冠脈綜合征接受PCI治療患者腎功能損害的獨(dú)立性危險因素。PCI術(shù)前給予高劑量的阿托伐他汀可明顯降低hs-CRP升高程度，減少對比劑對腎臟功能的損害。

高敏C反應(yīng)蛋白；急性冠脈綜合征；急性造影劑腎損害；阿托伐他汀；干預(yù)

由于冠狀動脈介入檢查的廣泛開展，造影劑應(yīng)用也越來越廣，對比劑腎臟損害發(fā)生率逐漸升高[1]。急性對比劑腎臟損害（CI-AKI），是指在使用對比劑2 d內(nèi)出現(xiàn)的不能用其他原因解釋的急性腎功能損害，主要表現(xiàn)為血清肌酐（Scr）水平升高超過0.3 mg/dl，或胱抑素C（Cys C）升高超過10%。依據(jù)介入治療相關(guān)隨訪研究證明，CI-AKI的發(fā)生與心肌梗死、透析等長期不良事件相關(guān)[2]。研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀可預(yù)防對比劑所造成的一過性腎臟功能損害[3]，卻少有探討術(shù)前高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平與術(shù)后腎臟功能之間的關(guān)系及阿托伐他汀的干預(yù)效果，本研究通過對比不同術(shù)前hs-CRP水平組間術(shù)后腎臟功能差異，以Logistic回歸分析進(jìn)行腎功能損害影響因素的分析。

1　材料與方法

1.1研究對象 納入2012年10月～2015年10月于武漢市普仁醫(yī)院心內(nèi)科接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），且臨床資料完整的急性冠脈綜合征（ACS）患者272例，其中男性221例，女性51例，平均年齡（63.1±10.7）歲，入選患者均依照紐約心臟病協(xié)會的相關(guān)ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動脈造影確診，且至少一支重要冠狀動脈狹窄程度超過50%。此外，當(dāng)患感染性疾病、中重度心力衰竭、自身免疫性疾患、腫瘤及嚴(yán)重肝腎功能不全等情況（Scr≥707 umol/L），應(yīng)排除[4]。

1.2方法 將272例ACS患者根據(jù)術(shù)前的hs-CRP水平分為三組：hs-CRP明顯升高組177例（hs-CRP水平超過3 mg/L）、hs-CRP升高組62例（hs-CRP水平在1～3 mg/L之間）以及hs-CRP正常組33例（hs-CRP水平低于1 mg/L）。所有研究對象均在術(shù)前2～3 d利用阿托伐他汀來進(jìn)行干預(yù)[5]，依據(jù)使用劑量將177例的hs-CRP水平明顯升高組患者進(jìn)一步分為40 mg組（60例），20 mg組（65例）以及10 mg組（52例）。分別在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d測定hs-CRP水平（免疫比濁）、胱抑素C水平（免疫比濁）、血肌酐（酶法）、血尿素氮（尿素酶法）。最后利用公式計算出肌酐清除率（CCr）以及腎小球濾過率（GFR），即男性CCr（ml/min）=[（140-年齡）×體重]/[0.818×Scr（μmol/L）]，女性CCr=男性×0.85；GFR（ml/ min）=74.835/（Cys C1.333）[6]。

1.3相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)Scr超過133μmol/L、GFR低于60 ml/min、CCr低于60 ml/min或者是Cys C高于1.18 mg/L時為術(shù)前腎功能不全，而應(yīng)用對比劑48 h內(nèi)發(fā)生的血尿素氮、肌酐升高（較基線升高0.3 mg/dl），GFR下降（低于90 ml/min），稱為CIAKI；同時本研究的高齡是指患者年齡超過75歲[7]；實(shí)驗所用的對比劑是碘海醇，屬非離子型低滲型，且劑量超過180 ml時稱大劑量使用。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，統(tǒng)計指標(biāo)分別進(jìn)行正態(tài)以及方差檢驗，利用方差分析比較組間差異。計數(shù)資料以百分比來表示，采用卡方檢驗。利用多因素Logistic回歸分析法來進(jìn)行腎功能損害影響因素的分析時，以CI-AKI為因變量，將年齡、性別、糖尿病、吸煙、對比劑用量、腎功能水平等指標(biāo)納入單因素分析，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素回歸分析。當(dāng)P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者一般狀況、冠狀動脈病變狀況以及PCI介入治療結(jié)果對比 所有患者成功進(jìn)行PCI治療，組間患者一般狀況、冠狀動脈病變部位、介入手術(shù)所放支架數(shù)量等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2組間血尿素氮、肌酐等指標(biāo)變化 hs-CRP明顯升高組患者的術(shù)后1 d Scr水平高于hs-CRP正常組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而其他組間及術(shù)后2 d的各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。此外，術(shù)后1 d，hs-CRP明顯升高組及升高組患者的Cys C水平高于hs-CRP正常組患者，并且GFR水平低于hs-CRP正常組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后2 d組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

而272例患者中有104例發(fā)生CI-AKI，發(fā)生率為38.2%，其中hs-CRP明顯升高組78例（44.07%），hs-CRP升高組22例（35.48%）以及hs-CRP正常組7例（21.1%），三組間CI-AKI的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3不同劑量的阿托伐他汀對PCI術(shù)后腎功能的影響 術(shù)前各指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而對于術(shù)后1 d與2 d，40 mg組患者的GFR水平明顯高于10 mg組以及20 mg組，同時40 mg組患者的術(shù)后2日Cys C水平明顯低于10 mg組患者。而對于hs-CRP水平，40 mg組患者術(shù)后1、2天都顯著低于10 mg組，且20 mg組患者術(shù)后1 d也明顯低于10 mg組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與10 mg組患者相比，40 mg組患者能抑制Cys C升高，改善腎功能（表3）。

表1　患者一般情況、冠脈病變狀況以及PCI介入治療結(jié)果

表2　hs-CRP水平不同組間血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)差異對比表（x±s）

2.4多因素Logistic回歸分析 將單因素變量阿托伐他汀劑量、糖尿病、高齡、術(shù)前Scr水平、性別以及術(shù)前hs-CRP水平等納入回歸分析中，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高水平的hs-CRP、腎功能不全、高齡、糖尿病是影響到PCI術(shù)后腎功能損害的獨(dú)立性危險因素（P＜0.05）。同時利用較高劑量的阿托伐他汀起到保護(hù)作用，對于劑量選擇，結(jié)果顯示40 mg及20 mg兩組患者的預(yù)防保護(hù)作用明顯優(yōu)于10 mg組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

3　討論

雖然近年來研究調(diào)查顯示CI-AKI發(fā)病率（1.2%～1.6%）并不是很高，但由于患者術(shù)前腎功能不全、糖尿病、貧血、高齡等危險因素的存在[8]，使得發(fā)病率明顯升高，當(dāng)患者同時伴多個危險因素時，還有較明顯的復(fù)合疊加效應(yīng)，最高發(fā)病率達(dá)57%[9]。本研究通過比較PCI術(shù)前及術(shù)后患者Scr、Cys C水平，發(fā)現(xiàn)術(shù)后明顯升高，可見確實(shí)存在對比劑所致的急性腎功能損傷。研究發(fā)現(xiàn)，依據(jù)術(shù)前患者h(yuǎn)s-CRP水平分組，高h(yuǎn)s-CRP水平組的患者術(shù)后Scr及Cys C水平高于hs-CRP正常組的患者，而GFR低于hs-CRP水平正常組，表明PCI術(shù)后對比劑所致的急性腎功能損傷很有可能還與術(shù)前hs-CRP水平有關(guān)。葉飄等[10]研究同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前hs-CRP水平顯著增高是PCI術(shù)后合并對比劑性的急性腎功能損傷的重要危險因素，與本研究部分結(jié)果吻合。

表3　不同劑量的阿托伐他汀與PCI術(shù)后腎功能變化（x±s）

表4　腎功能損害影響因素的回歸分析對比表

hs-CRP是一種血清炎性標(biāo)志物，導(dǎo)致內(nèi)皮功能不全，損傷內(nèi)皮血管，而血清中異常hs-CRP水平常提示腎臟內(nèi)皮血管系統(tǒng)的功能異常和結(jié)構(gòu)紊亂[11]，內(nèi)皮血管可能已受到損傷，腎小球的基底膜及系膜出現(xiàn)病變，有些病例甚至作用于患者的出球小動脈，引起高灌注，低排出狀態(tài)。對比劑可引起腎臟血管系統(tǒng)血流動力學(xué)變化，損傷腎小管上皮細(xì)胞，引起急性腎功能損害[12]。當(dāng)患者處于術(shù)前高h(yuǎn)s-CRP水平的狀態(tài)下，接受PCI手術(shù)治療后，對比劑和hs-CRP雙重毒害作用下，急性腎功能損傷的發(fā)病率會明顯增加。

既往研究顯示，阿托伐他汀對此類急性腎功能損傷有較好的保護(hù)機(jī)制，陳麗珠等[13]發(fā)現(xiàn)他汀類藥物能延緩GFR的下降速度，緩解蛋白尿嚴(yán)重程度，可見腎功能損傷的保護(hù)機(jī)制與此功能相關(guān)。目前缺乏他汀類藥物通過降低hs-CRP減少CI-AKI的直接證據(jù)，有研究顯示，術(shù)前大劑量使用阿托伐他汀（80 mg/d）能明顯降低對比劑所致的急性腎功能損傷的發(fā)生率，起到良好保護(hù)效果[14]，另研究顯示40 mg劑量阿托伐他汀較20 mg有進(jìn)一步的改善優(yōu)化效果，大劑量阿托伐他汀能大幅度降低術(shù)前hs-CRP水平，阻止hs-CRP促進(jìn)Cys C升高、GFR降低[15]。本研究通過將高齡、糖尿病、術(shù)前肌酐水平、hs-CRP水平及阿托伐他汀使用劑量等相關(guān)變量作為多因素回歸分析自變量，以CI-AKI作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高劑量阿托伐他汀是PCI術(shù)后對比劑所致急性腎功能損害的保護(hù)因素。

綜上所述，術(shù)前高h(yuǎn)s-CRP水平的患者，PCI術(shù)后對比劑所致的急性腎功能損傷發(fā)病率明顯升高，術(shù)前高h(yuǎn)s-CRP水平是CI-AKI損害的獨(dú)立性危險因素，而高劑量的使用阿托伐他汀可顯著改善術(shù)后的腎功能，具有良好保護(hù)作用。

[1] 李云橋,汪金峰,葛晶. 通過ROC曲線評估聯(lián)合檢測TnI、hs-CRP和NT-proBNP對老年急性冠狀動脈綜合征的診斷價值[J]. 臨床心血管病雜志,2012,9(2)：667-70.

[2] 李芳,馬宏偉,張鵬宇,等. 老年急性冠狀動脈綜合征患者高敏C反應(yīng)蛋白及阿托伐他汀與對比劑腎病的關(guān)系[J]. 中國實(shí)驗診斷學(xué),2014,5(11)：819-21.

[3] Fu hongjie,Yuan ming,Ren lifen,et al. The clinical research of serum soluble CD40L and high sensitivie C-reactive protein in patients with acute coronary syndrome[J]. Xibao yu Fenzi Mianyixue Zazhi,2011,11(2)：272-6.

[4] Karki P,Agrawaal KK,Lamsal M,et al. Predicting outcomes in acute coronary syndrome using biochemical markers[J]. Indian heart journal, 2015,12(03)：676-80.

[5] 軻利東. 阿托伐他汀預(yù)防急性冠狀動脈綜合征對比劑腎病的效果觀察[J]. 人民軍醫(yī),2013,3(1)：304-6.

[6] Jiao yungen,Hu feng,Zhang zhengang,et al. Effect of rosuvastatin dose-loading on serum sLox-1, hs-CRP, and postoperative prognosis in diabetic patients with acute coronary syndromes undergoing selected percutaneous coronary intervention (PCI) [J]. International journal of clinical and experimental medicine,2015,12(11)：811-7.

[7] 孫定軍,陳漠水,陸士娟,等. 阿托伐他汀強(qiáng)化治療對急性冠脈綜合征患者PCI后腎臟的保護(hù)作用探討[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,9(1)：1223-7.

[8] Zhao peixin,Jiang shan. Effect of danhong injection on ET-1, sP-sel, and hs-CRP in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention[J]. Zhongguo Zhong-Xiyi Jiehe Zazhi,2011,12(4)：311-6.

[9] 陳君蓉,李小明. 阿托伐他汀對急性冠狀動脈綜合征的作用機(jī)制研究[J]. 安徽醫(yī)學(xué),2013,12(9)：1321-3.

[10] 葉飄,譚寧,劉勇,等. 不同劑量阿托伐他汀對高水平高敏C反應(yīng)蛋白患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后發(fā)生對比劑腎病的影響[J]. 中國循環(huán)雜志,2014,10(4)：247-51.

[11] Ge changjiang,Lu shuzheng,Liu hong. Effects of Maixuekang Capsule on the platelet aggregation rate and its long-term prognosis of patients with acute coronary syndrome under percutaneous coronary intervention[J]. Zhongguo Zhong-Xiyi Jiehe Zazhi,2012,12(5)：327-9.

[12] 李新柱. 阿托伐他汀對急性冠狀動脈綜合征患者血脂和hs-CRP水平的影響[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,12(12)：10：34-5.

[13] 陳麗珠,馬江偉,孫淑艷,等. 不同劑量阿托伐他汀對急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1和超敏C反應(yīng)蛋白的影響[J]. 中國全科醫(yī)學(xué),2010,6(1)：615-7.

[14] Juan Carlos Kaski,Daniel J,Fernández-Bergés,et al. A comparative study of biomarkers for risk prediction in acute coronary syndrome—Results of the SIESTA (Systemic Inflammation Evaluation in non-ST-elevation Acute coronary syndrome) study[J]. Atherosclerosis,2010,12 (04)：2122-9.

[15] 胡方勇,徐飛,項鵬. 不同劑量阿托伐他汀對急性冠脈綜合征患者PCI圍術(shù)期腎功能及血清C反應(yīng)蛋白的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,22(3)：2433-5.

本文編輯：陳亞磊，田國祥

Effect of hs-CRP levels on renal function impairment in patients with acute coronary syndrome after PCI and the effect of atorvastatin

ZHU Xiao-gang*, WANG Li-yue, REN Hao-jin, LIU Jin-hua.
*Department of Cardiology, Wuhan Puren Hospital; Wuhan, 430081, China.

WANG Li-yue, E-mail: lingtingheyue@163.com

Objective To investigate the effect of high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) on contrast induced acute kidney injury(CI-AKI) in patients with acute coronary syndrome (ACS) after percutaneous coronary intervention (PCI) and the effect of atorvastatin intervention. Methods According to the level of preoperative hs-CRP, 272 ACS patients were divided into three groups： significant high hs-CRP group (hs-CRP≥3 mg/L, n=177), high hs-CRP group (hs-CRP1-3 mg/L, n=62) and normal hs-CRP group (hs-CR<1mg/L, n=33). According to the dosage of preoperative atorvastatin, the significant high hs-CRP group was further divided into 10 mg group (n=52), 20 mg group (n=65) and 40 mg group (n=60). Serum creatinine (Scr), blood urea nitrogen (BUN), cystatin C (Cys C), hs-CRP were measured before and at 1 day and 2 days after PCI. Creatinine clearance rate (CCr) and glomerular filtration rate (GFR) were calculated according to Scr and Cys C. Risk factors for CI-AKl were determined by multivariate Logistic regression analysis. Results The levels of Cys C and Scr were higher and the GFR level was lower in significant high hs-CRP group than that in normal hs-CRP group after PCI (P＜0.05). The level of Cys C was higher and the GFR level was lower in high hs-CRP group than that in normal hs-CRP group after PCI (P＜0.05), but there was no significant difference for Scr (P＞0.05). CI-AKI occurred in 104 patients (38.2%), 78 (44.07%) in significant high hs-CRP group, 22 (35.48%) in high hs-CRP group and 7 (21.1%) in normal hs-CRP group. The difference of CI-AKI occurrence rate was statistically significant (P＜0.05). The GFR level was higher in 40 mg group than that in 20 mg group and 10 mg group after PCI (P＜0.05). The levels of Cys C and hs-CRP were lower in 40 mg group and 20 mg group than that in 10 mg group (P＜0.05). Results of logistic regression analysis showed that high dose of atorvastatin was the protective factor of postoperative CI-AKI. Preoperative high levels of hs-CRP, diabetes mellitus, renal insufficiency and high age were independent risk factors of CI-AKI (P＜0.05). ConclusionHigh levels of hs-CRP were independent risk factors for CI-AKI in patients with ACS undergoing PCI. The high dose of atorvastatin before PCI can significantly reduce the hs-CRP level, and reduce the contrast agent on renal function damage.

hs-CRP; ACS; Contrast induced acute kidney injury; Atorvastatin; Intervention

R541.4

A

1674-4055(2016)10-1230-04

1430081 武漢,武漢市普仁醫(yī)院心內(nèi)科

王麗岳,E-mail：lingtingheyue@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.23