TnI-Ultra、IMA和H-FABP水平在急性冠脈綜合征診斷中的臨床意義

代小川，曾玉龍，張新悅

TnI-Ultra、IMA和H-FABP水平在急性冠脈綜合征診斷中的臨床意義

代小川1，曾玉龍1，張新悅1

目的 探討心肌缺血生化指標(biāo)，即超敏肌鈣蛋白I（TnI-Ultra）、缺血修飾蛋白（IMA）和心型脂肪酸蛋白（H-FABP）水平在急性冠脈綜合征（ACS）診斷中的臨床意義。方法 收集2013年6月～2015年5月于巴中市中心醫(yī)院就診的疑似ACS的患者97例，最終確診為不穩(wěn)定型心絞痛28例、ST段抬高型心肌梗死30例、非ST段抬高型心肌梗死22例，非缺血性胸痛17例；所有患者在冠狀動脈造影前采集靜脈血，用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測TnI-Ultra水平，用免疫透射比濁法檢測IMA與H-FABP水平，評估ACS患者TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平的相關(guān)性，比較各組的TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平的差異；比較TnI-Ultra、IMA、H-FABP及三指標(biāo)聯(lián)合對于ACS的診斷價值。結(jié)果 所有97例疑似ACS的患者平均年齡（57.34±14.25）歲；其中男性59例，女性38例；最終確診為ACS80例，其中不穩(wěn)定型心絞痛28例，男性19例，女性9例，平均年齡（58.24±12.35）歲；ST段抬高型心肌梗死30例、男性18例，女性12例，平均年齡（57.62±13.17）歲；非ST段抬高型心肌梗死22例，男性13例，女性9例，平均年齡（58.08± 14.42）歲；非缺血性胸痛17例，男性9例，女性8例，平均年齡（57.85±10.96）歲。不穩(wěn)定型心絞痛組、ST段抬高型心肌梗死組、非ST段抬高型心肌梗死組以及非缺血性胸痛組的年齡、性別、合并疾病、服藥史的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），ACS三組患者的TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平均高于非缺血性胸痛組（P＜0.05）。ACS患者TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平的相關(guān)性分析結(jié)果顯示：TnI-Ultra與IMA呈正相關(guān)（r＝0.340，P＝0.001）；TnI-Ultra與H-FABP呈正相關(guān)（r＝0.442，P＜0.001）；IMA與H-FABP呈正相關(guān)（r＝0.322，P＝0.001）。三指標(biāo)聯(lián)合診斷ACS的靈敏度93.75%、假陰性率6.25%，特異度100%、假陽性率0%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值77.27%，準(zhǔn)確率94.85%；三指標(biāo)聯(lián)合的靈敏度、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均顯著高于各指標(biāo)單獨(dú)對于ACS的診斷價值（P＜0.05）。結(jié)論 TnI-Ultra、IMA和H-FABP水平聯(lián)合診斷ACS有一定的臨床意義。

超敏肌鈣蛋白I；缺血修飾蛋白；心型脂肪酸蛋白；急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征（ACS）是臨床常見的急危重癥，是一組以冠狀動脈粥樣斑塊破裂所致的完全或不完全的閉塞性綜合征。由于65歲以上的老年ACS患者缺乏典型胸痛病癥，以不典型牙痛、腹部癥狀為主要表現(xiàn)，當(dāng)心電圖出現(xiàn)心肌缺血或者心肌梗死表現(xiàn)時，病情已加重，可能延誤治療[1]。尋找一種可靠、敏感的能夠預(yù)測炎癥與冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定的指標(biāo)，對ACS患者早期診斷與治療，已成為臨床研究ACS的重要任務(wù)[2]。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）是心臟特異性抗原，對檢測心肌細(xì)胞損傷具有較高的特異性，但其釋放入血時間不如肌鈣蛋白T早，敏感性較弱。超敏肌鈣蛋白I（TnIUltra）水平常在心肌壞死4～6 h后升高，缺血修飾蛋白（IMA）與心型脂肪酸蛋白（H-FABP）水平均會在心肌缺血后5～10 min升高，從受損心肌細(xì)胞內(nèi)快速釋放進(jìn)入血液，能夠準(zhǔn)確反映心臟受損狀況，成為診斷心肌缺血最靈敏的生化指標(biāo)。本研究對我院收治的97例疑似ACS患者檢測其TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平，并分析其在診斷ACS疾病中的作用。

1　資料與方法

1.1研究對象 收集2013年6月～2015年5月于巴中市中心醫(yī)院就診疑似ACS的患者97例，年齡40～82歲，平均年齡（57.34±14.25）歲；其中男性59例，女性38例；納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛發(fā)作后12 h內(nèi)就診的患者[3]；②發(fā)病到首次采血時間在6 h內(nèi)的患者；③與患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛發(fā)作就診超過12 h或首次采血時間超過6 h的患者；②有嚴(yán)重呼吸或消化系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和嚴(yán)重感染的患者。97例疑似ACS患者根據(jù)美國心臟病學(xué)會關(guān)于ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014版）[4]最終確診為ACS 80例，其中不穩(wěn)定型心絞痛28例、ST段抬高型心肌梗死30例、非ST段抬高型心肌梗死22例，診斷非缺血性胸痛17例；不穩(wěn)定型心絞痛28例，男性19例，女性9例，平均年齡（58.24 ±12.35）歲；ST段抬高型心肌梗死30例、男性18例，女性12例，平均年齡（57.62±13.17）歲；非ST段抬高型心肌梗死22例，男性13例，女性9例，平均年齡（58.08±14.42）歲；非缺血性胸痛17例，男性9例，女性8例，平均年齡（57.85± 10.96）歲。

1.2TnI-Ultra、IMA、H-FABP檢測方法 所有患者在冠狀動脈（冠脈）造影前均于早8時空腹抽取5 ml肘靜脈血，分離10 min后取上清液，采用免疫透射比濁法檢測IMA與H-FABP水平，分離血清與血漿后，采用西門子公司的Centaur系列化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測TnI-Ultra水平，試劑盒均購于南京森貝伽生物科技有限公司（TnIUltra試劑盒貨號：SBJ-H2015；IMA貨號：SBJ-H00322；H-FABP貨號：SBJ-H1425）。

1.3評價指標(biāo) 比較不穩(wěn)定型心絞痛組、ST段抬高型心肌梗死組、非ST段抬高型心肌梗死組、非缺血性胸痛組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常、抗血小板、抗凝藥物、他汀類藥物、抗心肌缺血藥物、TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，采用方差分析進(jìn)行多組間正態(tài)指標(biāo)的比較； TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平的相關(guān)性采用Pearson進(jìn)行分析；通過ROC曲線分析，分別將TnI-Ultra、IMA、H-FABP設(shè)定出多個不同的臨界值，從而計算出敏感性和特異性，選擇約登指數(shù)（即敏感性＋特異性-1）最高時的臨界值確定為三個指標(biāo)診斷ACS的閾值并計算ROC曲線下面積（AUC），并采用卡方檢驗比較不同指標(biāo)診斷效能。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組患者基線臨床資料及實(shí)驗室指標(biāo)描述及比較 四組患者的年齡、性別構(gòu)成、高血壓史、糖尿病史、血脂異常史、服藥史的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不穩(wěn)定型心絞痛組、ST 段抬高型心肌梗死組、非 ST 段抬高型心肌梗死組患者的TnI-Ultra、 IMA、H-FABP水平均高于非缺血性胸痛組（P＜0.05）（表1）。

2.2所有受試者TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平的相關(guān)性分析 TnI-Ultra與IMA呈正相關(guān)（r＝0.340，P＝0.001）；TnI-Ultra與H-FABP呈正相關(guān)（r＝0.442，P＜0.001）；IMA與H-FABP呈正相關(guān)（r＝0.322，P＝0.001）（圖1）。

2.3TnI-Ultra、IMA、H-FABP以及三指標(biāo)聯(lián)合診斷ACS的效能比較 通過繪制ROC曲線分別將TnI-Ultra、IMA、H-FABP設(shè)定出多個不同的臨界值，從而計算出一系列敏感性和特異性，選擇約登指數(shù)（即敏感性+特異性-1）最高時的臨界值確定為三個指標(biāo)診斷ACS的閾值其分別為3.25 mg/L、68.37 u/ml、5.62 g/L。TnI-Ultra診斷ACS的靈敏度77.50%、假陰性率22.50%，特異度88.24%、假陽性率11.76%，陽性預(yù)測值96.88%，陰性預(yù)測值45.45%，準(zhǔn)確率79.38%；IMA診斷ACS的靈敏度58.75%、假陰性率41.25%，特異度82.35%、假陽性率17.65%，陽性預(yù)測值94.0%，陰性預(yù)測值29.79%，準(zhǔn)確率62.89%；H-FABP診斷ACS的靈敏度82.50%、假陰性率17.50%，特異度88.24%、假陽性率11.76%，陽性預(yù)測值97.06%，陰性預(yù)測值51.72%，準(zhǔn)確率83.51%；三指標(biāo)聯(lián)合診斷ACS的靈敏度93.75%、假陰性率6.25%，特異度100%、假陽性率0%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值77.27%，準(zhǔn)確率94.85%；三指標(biāo)聯(lián)合的靈敏度、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均顯著高于各指標(biāo)對于ACS的診斷價值（AUC＝97.92%，Z＝2.698，P＝0.013）（表2、圖2）。

3　討論

ACS屬于心血管內(nèi)科的常見疾病，包括急性ST段抬高或非抬高性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛，是因動脈粥樣斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成，且常伴有冠狀動脈痙攣。ACS作為冠心病的一種嚴(yán)重類型，患者會出現(xiàn)發(fā)作性胸骨后悶痛，但由于老年患者因缺乏典型表現(xiàn)，常以牙痛、咽痛、消化不良、呼吸困難等臨床病癥，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5]。ACS起病急，發(fā)展快，是老年患者心源性死亡的重要因素，快速準(zhǔn)確診斷、治療對改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量具有重要意義。心電圖是診斷心肌缺血的常用方式，具有簡單、快速的檢測標(biāo)準(zhǔn)，但臨床發(fā)現(xiàn)心電圖對心肌缺血敏感性較差，尋找一種可靠而敏感的預(yù)測炎癥與冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定的生化指標(biāo)，已成為臨床心血管研究的重點(diǎn)[6]。

TnI-Ultra、IMA和H-FABP在ACS疾病發(fā)展過程中具有重要作用，其中TnI-Ultra是肌肉壞死的重要生物標(biāo)志物，因多種因素所致肌肉組織壞死，釋放入血液，并在4～6 h后達(dá)到高峰[7]。H-FABP是一種小分子的胞漿蛋白，主要存在于心肌細(xì)胞與骨骼肌細(xì)胞內(nèi)，正常狀況下血液中檢測不到該指標(biāo)，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血、缺氧時，會快速釋放至血液循環(huán)中[8]。研究指出[9]，H-FABP會在患者心肌細(xì)胞損傷后20 min內(nèi)釋放，并于6～8 h后達(dá)到高峰，24～36 h恢復(fù)正常基線水平，在診斷ACS疾病方面具有較高的敏感度。IMA是血清白蛋白衍生物，因缺血/再灌注時，自由基破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，反應(yīng)性氧分子與白蛋白大分子N-末端相互作用，改變了白蛋白與過渡金屬結(jié)合能力，形成IMA[10]。文獻(xiàn)指出[11]，IMA水平會在缺血發(fā)生后數(shù)分鐘內(nèi)升高，且在停止缺血后數(shù)小時內(nèi)仍保持較高水平，是一項敏感、早期診斷心肌缺血的生化指標(biāo)，能夠作為疑似CAS患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險獨(dú)立的預(yù)測因素。本研究中，不穩(wěn)定型心絞痛組、ST段抬高型心肌梗死組、非ST段抬高型心肌梗死組患者的TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平均高于非缺血性胸痛組，這表明以上三種檢測指標(biāo)是心肌缺血發(fā)生至心肌細(xì)胞壞死發(fā)生之前的早期標(biāo)志物。本研究采用ROC曲線分析血液生化指標(biāo)得出，三指標(biāo)聯(lián)合診斷ACS的靈敏度、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均顯著高于各指標(biāo)單獨(dú)診斷價值，這說明三種指標(biāo)聯(lián)合診斷能夠反映受損心機(jī)面積，具有升高時間早、敏感性高等特征，其早期診斷有助于提高患者生存質(zhì)量。王云杰[12]研究指出，ACS患者血清IMA（92.45±9.78）mmol/L、TnI-Ultra（4.08± 1.01）ng/ml均高于健康體檢者的（71.44±8.34）mmol/L、（0.04±0.02）ng/ml，提示IMA與TnIUltra水平在ACS發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用，這也佐證了上述分析，聯(lián)合檢測能夠有效判斷患者心肌缺血范圍與其受損嚴(yán)重程度，評估患者心功能。本研究還發(fā)現(xiàn)， TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平兩兩相關(guān)，這與國外文獻(xiàn)[13]調(diào)查相一致，這提示ACS是復(fù)雜的病理生理變化過程，單一的生化指標(biāo)無法準(zhǔn)確反映其發(fā)病過程，其檢測定量與患者體內(nèi)、體外因素相關(guān)，對心血管疾病的特異性較差，聯(lián)合多種指標(biāo)檢測的準(zhǔn)確性高，利于臨床應(yīng)用，可以為ACS患者及時診斷與治療提供寶貴時間。但由于本研究的研究對象樣本量偏少，且影響結(jié)果的因素較多，無法一一調(diào)整，因此結(jié)論的推廣需謹(jǐn)慎，有待于加大樣本、延長觀察時間，進(jìn)一步深入分析。

表1　各組患者臨床資料及實(shí)驗室指標(biāo)比較（x±s）

圖1　TnI-Ultra、IMA與H-FABP相關(guān)性的散點(diǎn)圖

表2　 TnI-Ultra、IMA、H-FABP以及三指標(biāo)聯(lián)合診斷急性冠脈綜合征的價值比較（%）

圖1　TnI-Ultra、IMA與H-FABP相關(guān)性的散點(diǎn)圖

綜上所述，TnI-Ultra、IMA和H-FABP水平聯(lián)合診斷ACS有一定診斷意義，為改善ACS患者心肌損傷、避免心肌壞死獲得寶貴時間。

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本文編輯：阮燕萍

Clinical significance of levels of troponin I-Ultra, ischemia modified albumin and heart-type fatty acidbinding protein in diagnosis of acute coronary syndrome

DAI Xiao-chuan*, ZENG Yu-long, ZHANG Xinyue.
*Department of Clinical Laboratories, Central Hospital of Bazhong City, Bazhong 636000, China.

DAI Xiao-chuan, E-mail: 3112621770@qq.com

Objective To investigate the clinical significance of levels of myocardial ischemic biochemical indexes including troponin I-Ultra (TnI-Ultra), ischemia modified albumin (IMA) and heart-type fatty acidbinding protein (H-FABP) in diagnosis of acute coronary syndrome (ACS). Methods The patients with suspected ACS (n=97) were chosen from the Central Hospital of Bazhong City from Jun. 2013 to May 2015, and finally 28 were diagnosed with unstable angina pectoris (UAP group), 30 with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI group), 22 with non-ST-segment elevation myocardial infarction (non-STEMI group) and 17 with nonischemia chest pain (non-ischemia chest pain group). The venous blood samples were collected from all patients before coronary angiography (CAG). The level of TnI-Ultra was detected by using electro-chemiluminescence immunoassay (ECLIA), and levels of IMA and H-FABP were detected by using immune transmission turbidity method. The correlation among TnI-Ultra, IMA and H-FABP was reviewed in ACS patients and difference in levels of TnI-Ultra, IMA and H-FABP was compared in all groups. The values of TnI-Ultra, IMA and H-FABP and TnI-Ultra+IMA+H-FABP to the diagnosis of ACS were compared. Results All 97 patients with suspected ACS averagely aged (57.34±14.25), and among them 59 were male and 38, female. There were 80 patients diagnosed definitely with ACS, 28 with UAP (male 19, female 9, average age=58.24±12.35), 30 with STEMI (male 18, female 12 and average age=57.62±13.17), 22 with non-STEMI (male 13, female 9 and average age=58.08±14.42), and 17 with non-ischemia chest pain (male 9, female 8 and average age=57.85±10.96). The difference in age, sex, complicating diseases and medication history had no statistical significance among all groups (P>0.05). The levelsof TnI-Ultra, IMA and H-FABP were higher in UAP group, STEMI group and non-STEMI group than those in nonischemia chest pain group (P<0.05). The results of correlation analysis on TnI-Ultra, IMA and H-FABP showed that TnI-Ultra was positively correlated to IMA (r=0.340, P=0.001), TnI-Ultra was positively correlated to H-FABP (r=0.442, P<0.001), and IMA was positively correlated to H-FABP (r=0.322, P=0.001). The sensitivity of TnIUltra+IMA+ H-FABP in diagnosis of ACS was 93.75%, false negative rate was 6.25%, specificity was 100%, false positive rate was 0%, positive predictive value (PPV) was 100%, negative predictive value (NPV) was 77.27%, and rate of accurateness was 94.85%. The sensitivity, PPV and rate of accurateness of TnI-Ultra+IMA+H-FABP were all higher significantly than those of single index in diagnosis of ACS (P<0.05). Conclusion The levels of TnIUltra, IMA and H-FABP have clinical significance in combined diagnosis of ACS.

Troponin I-Ultra; Ischemia modified albumin; Heart-type fatty acid-binding protein; Acute coronary syndrome

R541.4

A

1674-4055(2016)10-1210-04

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.17

1636000 巴中市,巴中市中心醫(yī)院檢驗科

代小川,E-mail：3112621770@qq.com