循證護(hù)理實(shí)踐類文獻(xiàn)撰寫中存在的問(wèn)題及建議

靳英輝，王云云，王國(guó)豪，高維杰

循證護(hù)理實(shí)踐類文獻(xiàn)撰寫中存在的問(wèn)題及建議

靳英輝1,2，王云云3，王國(guó)豪4，高維杰1,2

自20世紀(jì)90年代“循證護(hù)理實(shí)踐”的概念引入我國(guó)，對(duì)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展起了重要促進(jìn)作用。越來(lái)越多的護(hù)理人員投入到循證護(hù)理實(shí)踐研究中，其文章的數(shù)量也飛速增長(zhǎng)。但目前已發(fā)表的有關(guān)循證護(hù)理實(shí)踐的文章顯示，在實(shí)際循證護(hù)理實(shí)踐中存在一些對(duì)該概念和方法理解上的誤區(qū)。相關(guān)文獻(xiàn)反映出絕大多數(shù)研究未能遵循循證護(hù)理理念，僅以“循證”冠名，沒(méi)有嚴(yán)格遵循循證護(hù)理實(shí)踐方法，同時(shí)文章也缺完整報(bào)告[1]。本文就循證護(hù)理實(shí)踐類文獻(xiàn)的類型、方法及報(bào)告進(jìn)行分析，旨在促進(jìn)我國(guó)護(hù)理人員正確理解循證護(hù)理實(shí)踐原則，有效地應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐方法，促進(jìn)循證證據(jù)的臨床應(yīng)用。

1　相關(guān)文獻(xiàn)分類

循證護(hù)理實(shí)踐致力于將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床護(hù)理中，循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程就是證據(jù)應(yīng)用的過(guò)程。具體分為兩類：個(gè)體層面的證據(jù)應(yīng)用和機(jī)構(gòu)層面的證據(jù)應(yīng)用。個(gè)體層面的證據(jù)應(yīng)用類文獻(xiàn)是針對(duì)患者的臨床護(hù)理問(wèn)題，進(jìn)行系統(tǒng)的檢索證據(jù)，獲得最佳證據(jù)后應(yīng)用證據(jù)并評(píng)價(jià)證據(jù)實(shí)施的效果的過(guò)程匯報(bào)。其又可分為兩類，一是單病例或單組病例的證據(jù)應(yīng)用，二是設(shè)立對(duì)照組的證據(jù)應(yīng)用，見表1。

單個(gè)病例或單組病例的循證護(hù)理實(shí)踐屬個(gè)體層面的證據(jù)應(yīng)用類文獻(xiàn)，是護(hù)士比較熟悉并應(yīng)用廣泛的一種寫作方法，對(duì)于分享臨床護(hù)理心得有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是總結(jié)臨床護(hù)理實(shí)踐的重要方法，但與一般意義上的病例報(bào)告的重要區(qū)別是護(hù)理方案的獲得來(lái)自于“最佳研究證據(jù)”。

機(jī)構(gòu)層面的證據(jù)應(yīng)用類文獻(xiàn)，是對(duì)需要改進(jìn)的某一?？谱o(hù)理領(lǐng)域進(jìn)行證據(jù)查找及應(yīng)用，并評(píng)判證據(jù)應(yīng)用的效果，特別強(qiáng)調(diào)證據(jù)的臨床應(yīng)用過(guò)程，注重分析影響證據(jù)應(yīng)用的障礙因素，注重證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中相關(guān)政策及流程的改革和優(yōu)化最終使得“證據(jù)”契合臨床實(shí)踐，起到持續(xù)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的作用。

2　循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中共同存在的方法學(xué)問(wèn)題

2.1臨床護(hù)理問(wèn)題的提出不明確（針對(duì)個(gè)體層面） 提出的問(wèn)題可1至多個(gè)，但要具體，每個(gè)問(wèn)題的范圍不要太廣[2]。例如，文獻(xiàn)《一例機(jī)械通氣伴意識(shí)障礙患者眼部并發(fā)癥的循證護(hù)理》，提出臨床問(wèn)題：①如何對(duì)患者進(jìn)行眼部清潔，是否采用0.9%生理鹽水溶液？②采用何種方法預(yù)防角膜干燥？③如何保持眼瞼閉合？是否采用被動(dòng)式方法幫助患者眼瞼閉合[3]？上文所提問(wèn)題非常具體，方便確定檢索詞，可避免檢索出過(guò)多不相關(guān)的結(jié)果。而有文獻(xiàn)在提出臨床護(hù)理問(wèn)題部分給出這樣描述：根據(jù)患者實(shí)際情況，如病史、藥物治療史、本次就診病情等資料評(píng)估其實(shí)際情況，判斷可能發(fā)生的異常情況。這樣的問(wèn)題描述過(guò)于寬泛，無(wú)法轉(zhuǎn)換成檢索策略，很難獲得有針對(duì)性的證據(jù)，隨后作者在證據(jù)獲取部分查找了關(guān)于患者心理、并發(fā)癥防護(hù)、身體機(jī)能三個(gè)方面證據(jù)，因涉及面較廣使得所得證據(jù)查找不徹底，不全面，影響最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用。

臨床護(hù)理問(wèn)題可結(jié)構(gòu)化為四部分，包括目標(biāo)人群（如成人、糖尿病患者、急診患者等）、重要的干預(yù)措施（認(rèn)知行為療法、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、中藥濕敷等），盡可能有進(jìn)行比較的對(duì)照組措施（具體措施或常規(guī)護(hù)理、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理等），重要的結(jié)局指標(biāo)（有效性結(jié)局指標(biāo)及安全性結(jié)局指標(biāo)）。本文推薦將臨床問(wèn)題按照上述四部分進(jìn)行結(jié)構(gòu)化，即遵循PICO模式，即患者（patients）、干預(yù)（interventions）、比較（comparisons）、結(jié)局（outcomes）[4]。例如，文獻(xiàn)《1例脊柱側(cè)凸伴呼吸衰竭患者延遲撤機(jī)的循證實(shí)踐》其將臨床護(hù)理問(wèn)題結(jié)構(gòu)化為：P：脊柱側(cè)凸伴呼吸衰竭患者，短期內(nèi)無(wú)法撤機(jī)拔管；I：建立并實(shí)施新的撤機(jī)方案，包括鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄管理、氣道管理及改善呼吸耐力訓(xùn)練等；C：表示當(dāng)前的對(duì)照措施：現(xiàn)行的鎮(zhèn)靜管理、氣道護(hù)理及呼吸耐力訓(xùn)練常規(guī)；O：患者呼吸功能恢復(fù)后盡早撤機(jī)，包括停止機(jī)械通氣及拔除人工氣道[5]。

表1　現(xiàn)有循證護(hù)理實(shí)踐文獻(xiàn)分類總結(jié)

個(gè)體層面的報(bào)告模式

1 研究背景（前言）

2 資料與方法

（1） 一般資料：包括研究類型、研究對(duì)象的納入排除標(biāo)準(zhǔn)和病例介紹、干預(yù)措施、研究人員等研究信息。

（2）方法

① 確定臨床問(wèn)題：建議以PICO原則提出；

② 檢索證據(jù)，遵循證據(jù)金字塔，從高級(jí)別證據(jù)開始檢索，優(yōu)先采用指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的結(jié)果，注明證據(jù)來(lái)源；

③ 質(zhì)量評(píng)價(jià)：應(yīng)說(shuō)明評(píng)價(jià)者、證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及簡(jiǎn)要描述質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程，注明各條證據(jù)的證據(jù)的評(píng)價(jià)結(jié)果，如證據(jù)等級(jí)及推薦意見級(jí)別；

④ 確定觀察指標(biāo)：主要包括干預(yù)后患者的主要指標(biāo)和次要指標(biāo)或安全性、有效性指標(biāo)，根據(jù)需要仍可報(bào)告滿意度、照護(hù)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)成本分析等結(jié)局指標(biāo)；

⑤ 制定證據(jù)運(yùn)用的資料收集方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法（可不含）。3 循證護(hù)理實(shí)踐（證據(jù)應(yīng)用）：依照查找出的證據(jù)開展基于最佳證據(jù)的護(hù)理實(shí)踐，建議護(hù)理人員依照循證護(hù)理實(shí)踐模式流程開展護(hù)理措施。

4 結(jié)果：介紹證據(jù)應(yīng)用后患者的各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的變化。

5 討論

6 小結(jié)

注：以上介紹的是個(gè)體層面的前兩種，即單個(gè)病例或單組病例的證據(jù)應(yīng)用類文獻(xiàn)。第三種設(shè)立對(duì)照組的證據(jù)應(yīng)用類文獻(xiàn)則還需要參照CONSORT臨床試驗(yàn)報(bào)告的統(tǒng)一報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合上述證據(jù)檢索和質(zhì)量評(píng)價(jià)部分報(bào)告[18]。

機(jī)構(gòu)層面的報(bào)告模式

1 研究背景（前言）：常已涵蓋要變革的臨床護(hù)理領(lǐng)域或待解決的臨床護(hù)理問(wèn)題。

2 一般資料：包括所在研究區(qū)域，研究對(duì)象的納入排除標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理人員、研究人員等信息。

3 方法

（1）證據(jù)應(yīng)用前準(zhǔn)備：

① 建立循證實(shí)踐小組：說(shuō)明小組成員組成、任務(wù)分工、培訓(xùn)計(jì)劃、進(jìn)度安排等；

② 遵循證據(jù)金字塔，從高級(jí)別證據(jù)開始檢索，優(yōu)先采用指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的結(jié)果，注明證據(jù)來(lái)源。

③ 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)：應(yīng)說(shuō)明評(píng)價(jià)者、證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及簡(jiǎn)要描述質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程，注明各條證據(jù)的證據(jù)的評(píng)價(jià)結(jié)果，如證據(jù)等級(jí)及推薦意見級(jí)別；

④ 確定基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn)及適合審查標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集方法（含結(jié)局指標(biāo)描述）；

⑤ 開展基于證據(jù)的第一輪質(zhì)量審查。

（2）開展證據(jù)應(yīng)用：

① 明確該領(lǐng)域證據(jù)應(yīng)用的現(xiàn)狀和障礙因素，結(jié)合現(xiàn)有資源，制定相應(yīng)對(duì)策以實(shí)踐變革；

② 依照循證護(hù)理實(shí)踐模式及革新后的流程或措施開展證據(jù)應(yīng)用；

③ 開展基于證據(jù)的第二輪質(zhì)量審查。

（3）評(píng)價(jià)方法及統(tǒng)計(jì)方法。

4 結(jié)果：介紹兩輪護(hù)理質(zhì)量審查結(jié)果并進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后各個(gè)結(jié)局指標(biāo)變化的統(tǒng)計(jì)分析

5 討論：分析證據(jù)應(yīng)用過(guò)程和最終效果，總結(jié)各項(xiàng)證據(jù)應(yīng)用時(shí)的障礙因素及克服過(guò)程，討論如何進(jìn)行證據(jù)持續(xù)應(yīng)用及實(shí)踐護(hù)理程序變革。

6 小結(jié)

注：本參考格式大體遵循JBI循證護(hù)理中心的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)（JBIPACES）的標(biāo)準(zhǔn)程序，包括證據(jù)應(yīng)用前基線審查、實(shí)踐變革和證據(jù)應(yīng)用后變革效果的再審查。

[1] 靳英輝,商洪才,唐琪,等. 我國(guó)循證護(hù)理實(shí)踐證據(jù)在臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2015,31(29)：2252-8.

[2] 靳英輝,高維杰,孫玫. 國(guó)內(nèi)循證護(hù)理病案報(bào)告質(zhì)量分析[J]. 護(hù)理研究：中旬版,2010,24(2)：463-5.

[3] 吳玲玲. 一例機(jī)械通氣伴意識(shí)障礙患者眼部并發(fā)癥的循證護(hù)理[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(10)：1270-4.

[4] 胡雁.循證護(hù)理問(wèn)題的構(gòu)成[J].中國(guó)護(hù)理管理,2016,16(2)：255.

[5] 馮潔惠,徐建寧,方雪玲.1例脊柱側(cè)凸伴呼吸衰竭患者延遲撤機(jī)的循證實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(1)：116-120.

[6] 孫文茜,趙晨,高維潔,靳英輝,陸翠,唐琪,魏洪悅,謝雨露. 循證護(hù)理實(shí)踐中的證據(jù)檢索方法及資源[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2016,8(03)：263-6,272.

[7] 胡雁.循證護(hù)理的概念與步驟[J]. 上海護(hù)理,2015,15(1)：89-93.

[8] Zoe J,Anthea C,Fan XY.證據(jù)指導(dǎo)臨床決策[J]．中華護(hù)理雜志,2009,44(4)：377-8.

[9] Windish D. Searching for the right evidence：how to answer your clinical questions using the 6S hierarchy[J]. Evid Based Med,2013,18(3)：93-7.

[10] 曾憲濤,鄺心穎,孫燕,等. 什么是循證醫(yī)學(xué)?[J]. 湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào),2013,32(1)：1-5.

[11] 王家良,吳一龍.循證醫(yī)學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：179.

[12] 周晨曦,李永剛,李崢.中國(guó)大陸循證護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)分析報(bào)告[J].中國(guó)護(hù)理管理,2016,16(1)：84-87.

[13] 杜世正,Anna Gawlinski,Dana Rutledge.循證護(hù)理實(shí)踐模式及應(yīng)用啟示[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(2)：87-91.

[14] Kitson AL,Rycroftmalone J,Harvey G,et al. Evaluating the successful implementation of evidence into practice using the PARiHS framework： theoretical and practical challenges[J]. Implement Sci,2008,3(1)：1.

[15] Gifford WA,Graham ID,Davies BL. Multi-level barriers analysis to promote guideline based nursing care： a leadership strategy from home health care[J]. J Nurs Manag,2013,21(5)：762-70.

[16] Richards CL. Barriers to implementation of stroke rehabilitation evidence： findings from a multi-site pilot project.[J]. Disabil Rehabil, 2012,34(19)：1633-8.

[17] 成磊,吳金球,程云. 證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中護(hù)士實(shí)踐體驗(yàn)的現(xiàn)象學(xué)研究[J]. 護(hù)理研究：下旬版,2012,26(9)：2509-12.

[18] 孫鳳. 醫(yī)學(xué)研究報(bào)告規(guī)范[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2015.

本文編輯：田國(guó)祥

R4

A

1674-4055(2016)10-1153-03

1300073 天津,天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院;2300073 天津,天津中醫(yī)藥大學(xué)循證護(hù)理中心;3300073 天津,天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院;4063000 唐山,華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.01

2.2最佳證據(jù)類型的選取不恰當(dāng) 大部分已經(jīng)發(fā)表的循證護(hù)理實(shí)踐文獻(xiàn)沒(méi)有按照“用證”的文獻(xiàn)檢索順序[6]進(jìn)行證據(jù)查找，或是沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、全面的檢索搜集，未對(duì)檢索過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)匯報(bào)，讀者無(wú)法判斷檢索細(xì)節(jié)，從而降低了研究結(jié)果的可信度和可重復(fù)性?！把C護(hù)理證據(jù)”指在護(hù)理領(lǐng)域中，經(jīng)過(guò)評(píng)鑒和整合后有證據(jù)等級(jí)和推薦意見等科學(xué)規(guī)范的證據(jù)來(lái)源，包括指南、最佳實(shí)踐方案、集束化護(hù)理措施等[7]。循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)優(yōu)先選擇循證護(hù)理資源，其相應(yīng)的文獻(xiàn)檢索應(yīng)該遵循以“用證”為目的的證據(jù)檢索方案，即參照證據(jù)的“6S”模型從最高的證據(jù)等級(jí)開始，首先從計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)（System）開始檢索，其次為證據(jù)綜合（Summaries），再到系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要（Synopses of syntheses）、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Syntheses）、原始研究摘要（Synopses of studies），如果仍不能得到所需要的證據(jù)，才需要檢索原始研究（Studies）。一般來(lái)說(shuō)，進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐時(shí)只有在沒(méi)有更高一級(jí)質(zhì)量證據(jù)的情況下，才會(huì)考慮使用具有臨床指導(dǎo)意義的質(zhì)量稍低的證據(jù)[8,9]。已有越來(lái)越多的研究者意識(shí)到這一點(diǎn)，在循證護(hù)理實(shí)踐中優(yōu)先檢索公認(rèn)的循證指南，系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。另外，建議護(hù)理研究者同時(shí)檢索JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)（http：//www.joannabriggs. edu.au），其內(nèi)容按照證據(jù)總結(jié)（Evidence Summery）、以證據(jù)為基礎(chǔ)的實(shí)踐推薦（Evidence Based Recommenced Practice）、最佳實(shí)踐信息頁(yè)（Best Practice Information Sheet）、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematic Review Consumer Information Sheet）的形式呈現(xiàn)，其含有大量經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)總結(jié)后的循證護(hù)理資源。

2.3證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程缺失或證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果被忽視 循證醫(yī)學(xué)中所應(yīng)用證據(jù)是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)后的證據(jù)[10]。證據(jù)的評(píng)價(jià)是證據(jù)的批判性評(píng)估，是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中最重要和最關(guān)鍵的一步[11]。最佳證據(jù)不是靠護(hù)理人員的感覺或臨床經(jīng)驗(yàn)去確定的，而是通過(guò)對(duì)所獲證據(jù)的科學(xué)分析評(píng)價(jià)得到的[2]。評(píng)價(jià)時(shí)首先要判斷文獻(xiàn)的類型和設(shè)計(jì)的類別（如指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、隊(duì)列研究、質(zhì)性研究、案例分析等），然后按照不同的文獻(xiàn)類型對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。而較多循證護(hù)理實(shí)踐類文獻(xiàn)并未對(duì)查詢到的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)，或僅僅簡(jiǎn)略介紹評(píng)價(jià)方法，粗略總結(jié)評(píng)價(jià)結(jié)果，以至于引注證據(jù)來(lái)源時(shí)多未標(biāo)明證據(jù)來(lái)源和級(jí)別，僅籠統(tǒng)概述[12]。作者需明確如果缺乏對(duì)文獻(xiàn)的嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)或篩選，則可能將一些質(zhì)量很低的、甚至結(jié)果有誤的研究結(jié)論應(yīng)用到臨床，最終誤導(dǎo)決策，甚至危害患者健康。

2.4證據(jù)應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)不完善 “效果評(píng)價(jià)”是指過(guò)程評(píng)價(jià)和結(jié)局評(píng)價(jià)，具體包括患者照護(hù)效果的評(píng)價(jià)，照護(hù)措施的安全性評(píng)價(jià)，患者和照護(hù)者的滿意度、照護(hù)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析、健康狀態(tài)影響，還有護(hù)士對(duì)循證行為依從性等方面的評(píng)價(jià)[13]。個(gè)體層面的證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中側(cè)重患者護(hù)理效果的相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)，而機(jī)構(gòu)層面的證據(jù)應(yīng)用時(shí)除患者護(hù)理效果的結(jié)局指標(biāo)外，還側(cè)重于護(hù)理人員循證行為依從性、護(hù)理步驟及護(hù)理制度甚至護(hù)理系統(tǒng)變革的考量。

2.5忽視證據(jù)應(yīng)用的障礙因素分析和證據(jù)的持續(xù)應(yīng)用 雖然基于有效的臨床證據(jù)至關(guān)重要，即使有的證據(jù)質(zhì)量強(qiáng)有力，循證實(shí)踐依然面臨諸多挑戰(zhàn)，諸如：專業(yè)觀點(diǎn)、溝通問(wèn)題、權(quán)限以及實(shí)踐變革所產(chǎn)生問(wèn)題的責(zé)任歸屬不明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的情況等因素阻礙循證實(shí)踐的開展[14]。因此，對(duì)于機(jī)構(gòu)層面的證據(jù)應(yīng)用時(shí)，不僅要考慮證據(jù)單次應(yīng)用的效果，更看重證據(jù)的持續(xù)應(yīng)用，故需要進(jìn)行障礙因素分析，以便證據(jù)有效的植入護(hù)理程序，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。此時(shí)可以從不同層面，包括組織層面、團(tuán)隊(duì)層面及個(gè)人層面（即利益相關(guān)人群，如實(shí)踐者、患者及家屬等）進(jìn)行障礙因素的分析，也可以從人、財(cái)、物、時(shí)間、信息等角度分析障礙因素[15,16]。例如，文獻(xiàn)《兒科外周靜脈留置針維護(hù)的最佳證據(jù)應(yīng)用》中，在證據(jù)應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐之前，從“對(duì)策及常規(guī)不健全”、“護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí)”、“工作流程不完善”、“硬件設(shè)施不完備”四個(gè)方面分析了護(hù)士依從性不佳的原因和障礙，然后提出改進(jìn)措施，尋求可獲取的資源，從而將證據(jù)融入到護(hù)理實(shí)踐變革過(guò)程。文獻(xiàn)《提高與母乳喂養(yǎng)相關(guān)的乳頭疼痛或損傷管理的循證實(shí)踐》中，通過(guò)應(yīng)用GRIP，將證據(jù)融入護(hù)理實(shí)踐程序來(lái)分析在病區(qū)中與母乳喂養(yǎng)相關(guān)的乳頭疼痛或損傷循證管理實(shí)踐的障礙因素有“護(hù)士缺乏與乳頭疼痛或損傷的預(yù)防和管理相關(guān)的循證知識(shí)及實(shí)踐方法”、“產(chǎn)婦教育中缺乏對(duì)預(yù)防乳頭疼痛或損傷方法的相關(guān)知識(shí)介紹”、“護(hù)士人力資源不足”、“缺乏有效的評(píng)估工具”，并針對(duì)這四個(gè)方面的障礙因素制訂了相應(yīng)的策略，利用現(xiàn)有資源，達(dá)成目標(biāo)。只有對(duì)循證實(shí)踐障礙因素進(jìn)行分析，采取相應(yīng)對(duì)策，才能促進(jìn)最佳證據(jù)的持續(xù)應(yīng)用。另外，機(jī)構(gòu)層面的證據(jù)應(yīng)用也注重促進(jìn)因素的作用發(fā)揮，如在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中護(hù)理管理者的促進(jìn)作用非常重要，護(hù)理管理者（督導(dǎo)者）可通過(guò)巡視和暗訪等方式強(qiáng)化護(hù)士的執(zhí)行力，并注意及時(shí)協(xié)調(diào)有關(guān)部門工作和促進(jìn)證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中障礙因素的排除，從系統(tǒng)層面支持證據(jù)的轉(zhuǎn)化應(yīng)用[17]。

而個(gè)體層面的證據(jù)應(yīng)用論文常常僅針對(duì)一個(gè)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行了證據(jù)引入，從而得出單純的護(hù)理效果及相應(yīng)結(jié)論，不利于循證護(hù)理實(shí)踐方案的持續(xù)應(yīng)用，常常起不到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的作用。

2.6忽視考慮患者及家屬的意愿 在證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐之前，還應(yīng)和患者和家屬介紹現(xiàn)有證據(jù)使他們對(duì)證據(jù)本身和證據(jù)應(yīng)用的目的意義、過(guò)程步驟和注意事項(xiàng)充分了解，了解患者的意愿、偏好、需求和價(jià)值觀，可避免因缺乏溝通，甚至違背患者或家屬意愿而導(dǎo)致證據(jù)應(yīng)用出現(xiàn)問(wèn)題。而目前發(fā)表的文獻(xiàn)中，大多未在患者意愿方面做明確敘述。例如，陳華英等研究者在對(duì)1例由希羅達(dá)所致的Ⅲ度手足綜合征的乳腺癌患者開展證據(jù)應(yīng)用時(shí)，向患者介紹和討論現(xiàn)有證據(jù)：國(guó)內(nèi)外目前針對(duì)化療藥物所致Ⅲ度手足綜合征均無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，常用方法為：減藥或停藥，同時(shí)予以支持治療和護(hù)理干預(yù)，該方法不會(huì)改變藥物的整體療效，被多數(shù)人認(rèn)可。而有一種新觀點(diǎn)認(rèn)為：不用調(diào)整藥量，而使用指甲花或中草藥合劑，這兩種方法曾用于10例和11例患者，取得顯著效果。而患者和家屬經(jīng)慎重考慮后決定采取常用方法同意停藥并予以支持治療，放棄新方法。

目前，循證護(hù)理實(shí)踐已成為我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。護(hù)理人員應(yīng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理實(shí)踐知識(shí)，規(guī)范循證護(hù)理實(shí)踐方法和完善證據(jù)應(yīng)用過(guò)程，尤其是要系統(tǒng)、全面的檢索搜集證據(jù)以及對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的篩選評(píng)價(jià)，注重證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中患者意愿的考慮，注重證據(jù)的不斷更新、持續(xù)應(yīng)用和傳播推廣。期望廣大護(hù)理同仁開展高質(zhì)量的循證護(hù)理實(shí)踐，將最佳證據(jù)運(yùn)用于臨床護(hù)理中，縮短證據(jù)和臨床實(shí)踐的差距，提高護(hù)理質(zhì)量，確?；颊攉@得安全有效的護(hù)理，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的持續(xù)發(fā)展。