個性化延續(xù)護理干預對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響

覃芳紅，杜俞臻，卜秀群，梁　賢（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧　530001）

教學研究

個性化延續(xù)護理干預對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響

覃芳紅，杜俞臻，卜秀群，梁賢
（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧530001）

［目的］探討個性化延續(xù)護理干預對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響。［方法］選擇120例腦卒中出院患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各60例。對照組給予常規(guī)出院指導，觀察組除了給予常規(guī)的出院指導外，出院后還進行為期6個月的個性化延續(xù)護理干預，評價兩組患者生存質(zhì)量和日常生活活動能力。［結(jié)果］出院后6個月觀察組患者的生存質(zhì)量和日常生活活動能力評分顯著高于對照組（P＜0．01）。［結(jié)論］個性化延續(xù)護理干預能夠提高患者的生存質(zhì)量，改善患者預后。

腦卒中；個性化；延續(xù)護理；生存質(zhì)量

腦卒中（stroke）又稱中風或腦血管意外，是指由于機體腦循環(huán)障礙而導致局灶性或全面性神經(jīng)功能損害，包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，其發(fā)病率、死亡率、致殘率和復發(fā)率均較高［1］。據(jù)統(tǒng)計，80%腦梗死患者有不同程度肢體功能障礙，其中43%患者生活不能自理［2］，給患者、家庭及社會帶來沉重的生理、心理及經(jīng)濟負擔。由于受醫(yī)療資源、家庭經(jīng)濟等各方面條件限制，該類患者不可能長期住院，生命體征穩(wěn)定后即予出院，有相當一部分患者出院后只能在家繼續(xù)康復治療，由患者家屬協(xié)助完成。由于家屬缺乏專業(yè)的康復知識和技能，家庭康復護理帶有一定的盲目性和不規(guī)范性，從而導致患者的健康恢復達不到最佳效果，甚至起到反作用，嚴重影響患者生活質(zhì)量［3］。因此，對患者進行出院后延續(xù)護理干預，將患者的護理從醫(yī)院延伸到家中，對提高腦卒中患者生活質(zhì)量至關重要。本研究通過嚴格設計方案對腦卒中患者進行出院后一對一的個性化延續(xù)護理干預，以期改善和提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1．1納入標準①符合1996年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準［4］，經(jīng)CT或MRI檢查明確診斷為腦卒中，發(fā)病前日常生活能自理，無四肢殘障的患者；②出院后返原住址居住，且家庭住址在廣西民族醫(yī)院周邊20km之內(nèi)，備有智能手機且信號通暢；③愿意參加本研究并簽署知情同意，配合隨機進入觀察組或?qū)φ战M，并在出院后繼續(xù)接受隨訪，直至研究截止日期；④家庭支持，能遵醫(yī)隨訪。

1．2排除標準①既往有腦血管疾病且遺留肢體功能障礙者；②依從性差，無法完成隨訪者。

1．3脫落標準①試驗期間腦卒中復發(fā)，因任何原因死亡的患者；②試驗期間住址或手機號碼變更無法聯(lián)系的患者；③試驗期間要求退出的患者。

1．4一般資料選擇2014年1月～2015年6月首次發(fā)病在我院神經(jīng)內(nèi)科治療生命體征穩(wěn)定后出院的腦卒中患者。在此期間共有符合標準的腦卒中患者123例，其中2例失訪，1例中途退出研究，最終共有120例患者完成研究過程。120例中男78例，女42例；年齡45～98（56．50±3．12）歲；其中腦梗死82例，腦出血38例。出院時患者均遺留有不同程度的殘疾，日常生活活動能力評定（BI指數(shù)）35．88±3．60分。按出院時間序號分為觀察組（單號）和對照組（雙號）各60例。其中觀察組男39例，女21例；年齡55．50±4．82歲；BI指數(shù)36．78±3．35分；腦梗死患者42例，腦出血18例。對照組男38例，女22例；年齡56．63±3．08歲；BI指數(shù)36．57±3．42分；腦梗死患者40例，腦出血20例。兩組患者性別、年齡、日常生活活動能力評定、疾病類型等基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

2　方　法

兩組患者住院期間均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理，出院時由責任護士給予常規(guī)出院指導，內(nèi)容包括堅持按醫(yī)囑服藥，定期監(jiān)測血壓、血糖，遇到異常情況或原有癥狀加重立即就診，繼續(xù)進行康復訓練，合理飲食、勞逸結(jié)合、消除疾病復發(fā)誘因等，發(fā)放《腦卒中防治與康復手冊》，鼓勵患者出院后向醫(yī)務人員咨詢相關問題。觀察組除了給予常規(guī)的出院指導外，出院后還進行為期6個月的一對一的個性化延續(xù)護理干預，具體方法和內(nèi)容如下。

2．1成立延續(xù)護理小組每個患者的延續(xù)護理由住院時的責任護士1人、主管醫(yī)生1人及延續(xù)護理管理兼職專管護士1人組成。延續(xù)護理管理兼職專管護士由在本專科工作5年以上的主管護師擔任。

2．2制作《腦卒中居家護理視頻》 選擇與腦卒中預防和居家護理密切相關的問題，利用多媒體技術，把相關內(nèi)容制作成音樂視頻，內(nèi)容包括：腦卒中類型和發(fā)病原因，腦卒中對健康的危害性，腦卒中復發(fā)的危險因素，腦卒中發(fā)作的早期癥狀，腦卒中發(fā)作后的緊急處理，腦卒中后的情緒控制，腦卒中后的合理飲食，腦卒中后功能障礙肢體的按摩和關節(jié)功能鍛煉方法，控制血壓或血糖的方法，血壓或血糖的監(jiān)測方法和合理用藥，帶管路（包括尿管、胃管等）離院患者的護理，正確的翻身、叩背方法，良肢位擺放，壓瘡、墜積性肺炎、跌倒預防等，由臨床經(jīng)驗豐富、文字功底好、寫作水平高的護士負責視頻內(nèi)容的撰寫，表演能力強的護士扮演護患角色，由醫(yī)院宣傳科攝影員協(xié)助視頻拍攝，經(jīng)過軟件編輯、處理，配上文字、音樂、解說、動畫，制成可轉(zhuǎn)載的并能在網(wǎng)絡電視播放的FLV格式，請科室主任、康復師審核視頻內(nèi)容后完成制作，并保存至科室電腦。根據(jù)患者個體存在的健康問題，在患者出院前兩天由患者的責任護士選擇該患者需要的視頻內(nèi)容拷貝到優(yōu)盤，通過我科病房具有USB接口的網(wǎng)絡電視播放視頻讓患者和家屬觀看，或?qū)⒁曨l拷貝至患者或家屬的智能手機上自己觀看，患者觀看視頻時護士在旁對視頻內(nèi)容進行詳細地解說并及時解答患者或家屬的疑問。讓患者或家屬在出院前強化腦卒中相關知識，并把優(yōu)盤送給患者帶回家隨時觀看。

2．3建立微信群用專用手機在微信上設立“神友”微信群，把觀察組患者都加入“神友”微信群，由兼職專管護士負責管理。

2．4護理干預方法電話隨訪：患者出院后1周開始進行電話指導，一個月內(nèi)每周1次，一個月后為每2周1次。上門指導：出院后1個月開始進行上門指導，以后每2個月1次。網(wǎng)絡交流：在微信群上發(fā)布健康小貼士、解答患者的疑難問題，患者之間經(jīng)驗分享。督促患者復診，兩個月一次，如患者有不適隨時電話聯(lián)系，增加指導次數(shù)。督促患者和家屬觀看《腦卒中居家護理視頻》，每天1次。

2．5干預內(nèi)容

2．5．1認知度干預①在出院前一天發(fā)放腦卒中相關知識認知調(diào)查問卷表，匯總患者和家屬對相關知識尚不知曉的問題，通過視頻，一對一做好個體宣教，提高患者和家屬對腦卒中相關知識的認知；②控制高血壓、高血糖、高血脂等危險因素，教會患者自測血壓和血糖的方法；③教會患者對病情的自我監(jiān)督，注意觀察先兆癥狀，及時就診。

2．5．2生活方式干預①改變不良的生活方式，包括吸煙、熬夜、缺少運動、高熱量和高脂肪飲食，鼓勵多吃水果和魚類，培養(yǎng)良好的生活習慣；②堅持有計劃、適當?shù)倪\動；比如散步、慢跑、打太極拳、跳廣場舞等有氧運動；③注意勞逸結(jié)合，保證充足的休息和睡眠時間。

2．5．3服藥依從性干預①加強健康教育，讓患者及家屬了解良好的服藥依從性是防止腦卒中再發(fā)的關鍵；②有針對性地采取護理干預，制定服藥時間表，在其床頭桌上放置服藥定時器提醒服藥；教會患者做分隔藥盒，每天睡前擺好第2天的藥物，放于醒目的地方避免忘服、漏服，外出時隨身攜帶藥物；③觀察用藥副作用尤其是抗凝藥物，如有皮膚出血點、牙周出血、鼻出血或是女性患者月經(jīng)量增多等現(xiàn)象應及時就診。

2．5．4飲食護理干預①通過講解、微信、視頻，讓患者及家屬認識到營養(yǎng)狀況直接影響到疾病的預后，改變不合理的膳食習慣，忌煙酒等不良嗜好；②請營養(yǎng)醫(yī)師制定個體化的家庭營養(yǎng)方案；③家屬和護士監(jiān)督患者堅持合理的飲食。

2．5．5心理護理干預腦卒中患者因肢體殘疾，易出現(xiàn)心理障礙，其中抑郁、焦慮、自卑為多。據(jù)報道，腦卒中后抑郁發(fā)病率為20%～60%［5］，因此，本研究針對腦卒中患者獨特的生理、心理特點，通過心理疏導，消除患者消極、沮喪、緊張、恐懼等心理，告知患者家屬、親戚朋友、同事多與患者交流，建議讓他們除物質(zhì)上給予強有力的資助外，還應給予患者精神、心理上的全面支持，樹立患者康復信心，保持樂觀心態(tài)和情緒穩(wěn)定。2．5．6居家康復護理干預研究表明腦卒中發(fā)生后，偏癱1～3個月內(nèi)恢復達最大限度，3個月后因各種繼發(fā)性障礙恢復減慢［6］。故根據(jù)不同患者的實際情況針對性地指導家屬正確地給予康復訓練，根據(jù)患者的肌力情況和關節(jié)的最大活動度給予主動運動或被動運動。如果家屬忘記了康復訓練方法，又無醫(yī)護人員在場指導時宜觀看視頻，以保證方法的準確性和全面性?？祻陀柧氈饕w：正確體位擺放；上肢功能訓練；床上活動、翻身訓練；從仰臥到床上坐起訓練；坐位姿勢和平衡訓練；站起和坐下訓練；站立平衡訓練；行走訓練；日常生活活動能力訓練；語言功能訓練；作業(yè)技能訓練；輔助工具使用訓練。

2．5．7安全護理干預保持室內(nèi)環(huán)境的濕度適宜，通風良好，家具和物品擺放合理，去除地面障礙物如門檻等；衛(wèi)生間安裝扶手，備便凳或改建坐廁等，以防跌倒；長期臥床者安裝床擋，防止墜床；床鋪平整、柔軟、干燥，衣服、被褥經(jīng)常在日光下暴曬，根據(jù)天氣變化，及時增減衣服；定時幫助患者翻身拍背，擦洗身體，預防褥瘡、墜積性肺炎發(fā)生；保持大小便通暢，鼓勵患者多飲水，必要時在醫(yī)生指導下予通便藥，預防便秘及泌尿系統(tǒng)感染；每日行四肢向心性按摩，促進靜脈回流，防止深靜脈血栓形成；冬天勿用熱水袋、暖手寶等，避免燙傷。

3　效果觀察

3．1評價指標評價兩組患者出院后6個月患者的生存質(zhì)量和日常生活活動能力。

3．1．1患者生活質(zhì)量評價［7］采用健康狀況簡表（SF－36）對兩組患者的生活質(zhì)量進行測評，該量表包括生理功能、社會功能、生理問題對日常生活的限制、心理問題對社會活動的限制、心理健康活動能力等維度，共有9個項目，36個問題?？偡?00分，分值越高，表明生存質(zhì)量越高，健康狀態(tài)越好。

3．1．2患者日常生活活動能力評價［8］采用Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI指數(shù)）對兩組患者日常生活能力進行評價，該表有大便控制、小便控制、梳洗修飾、進食、進出廁所、床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、平地行走、上下樓梯、洗澡10項內(nèi)容，每個項目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分四個等級，總分0～100分，得分越高代表獨立生活能力越好、依賴性越小。

3．2統(tǒng)計學方法采用SPSS14．0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間差異采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；檢驗水準α＝0．05，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3．3結(jié)果

3．3．1兩組患者出院6個月后生活質(zhì)量得分比較見表1。

表1　兩組患者出院6個月后生活質(zhì)量得分比較（分，x±s）

3．3．2兩組患者出院6個月后BI指數(shù)得分比較見表2。

表2　兩組患者出院6個月后BI指數(shù)得分比較（分，x±s）

結(jié)果顯示，觀察組出院6個月后生活質(zhì)量得分及BI指數(shù)得分均較出院時明顯提高（P＜0．01），對照組出院6個月后生活質(zhì)量得分及BI指數(shù)得分較出院時無明顯變化（P＞0．05）；兩組出院6個月后生活質(zhì)量得分及BI指數(shù)得分比較，觀察組明顯高于對照組（P＜0．01）。

4　討論

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，起病急，病程長，絕大部分患者會出現(xiàn)肢體功能障礙，極大地降低了患者的生活質(zhì)量。由于經(jīng)濟和人力等方面因素的影響，患者往往不能長期住院康復，尤其是低收入家庭，一般病情穩(wěn)定后即帶著殘疾返家康復，有的甚至仍昏迷且?guī)е鞣N管道，家庭照顧負擔很重，患者及家屬對延續(xù)性護理需求迫切。有98．3%的腦卒中患者及家屬希望醫(yī)務人員在出院后能給予相應的康復和護理指導［9］。因此，對腦卒中出院后患者提供持續(xù)有效的個性化健康教育和護理指導顯得至關重要。所以，本研究觀察組由住院時的責任護士根據(jù)患者尚存在的健康問題，繼續(xù)對腦卒中出院后患者實施個性化延續(xù)護理。研究結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量得分明顯高于對照組（P＜0．01），說明連續(xù)性護理干預有助于提高患者的總體生活質(zhì)量，這一研究結(jié)果與文獻［10］研究結(jié)果相似；觀察組的BI指數(shù)也明顯高于對照組（P＜0．01），研究結(jié)果與李小英等［11］調(diào)查相一致。說明通過護理干預，患者掌握了正確而有效的康復訓練方法，其日常生活活動能力均有明顯提高。本研究中，每個患者的延續(xù)護理均由住院時的責任護士全程負責，繼續(xù)落實患者出院后的治療、康復訓練方案。通過電話回訪、微信短信提醒、視頻播放、家庭訪視等方式，不斷強化患者對腦卒中相關知識的理解和提高其依從性，督促和指導其康復功能訓練，使患者得到了完整、系統(tǒng)、連續(xù)的護理，改變了不健康行為，提高了遵醫(yī)依從性，避免了腦卒中復發(fā)和其它并發(fā)癥發(fā)生，改善了生活質(zhì)量。住院時責任護士已充分掌握患者的病情、治療、康復、心理、飲食、安全等，能較正確評估患者出院后個體存在的健康問題，對其生活環(huán)境、生活方式、用藥、各種護理行為的安全進行了針對性干預，杜絕了因不恰當?shù)纳罘绞?、不安全的生活環(huán)境、不規(guī)范的護理行為、不正確的用藥而導致不良事件的發(fā)生。且責任護士與患者在院時已建立良好的護患關系，取得了彼此的信任和尊重，由責任護士落實患者的延續(xù)護理，患者有安全感，更能積極配合各種治療和康復，從而日常生活活動能力明顯提高。為了讓患者得到了更多的有關腦卒中相關信息，研究人員把將腦卒中的相關知識、康復鍛煉的方式方法及注意事項、飲食生活、用藥、居家護理等相關知識通過視頻拍攝的方式記錄下來，制成《腦卒中居家護理視頻》，督促患者和家屬觀看；如果患者或家屬忘記了護理或康復訓練方法，又無醫(yī)護人員在場指導時可播放視頻并觀看復習，從而保證護理及康復鍛煉方法的準確性、全面性、同質(zhì)性。通過電視機播放視頻，屏幕大，圖像清晰，又有聲音、圖片、文字，趣味性強，通俗易懂，對患者或照顧者的文化程度沒有要求，有利于鞏固知識，及時糾正理解誤區(qū)。視頻內(nèi)容具有復制性，可存儲在手提電腦、手機里，隨時隨地觀看學習，患者或家屬間可以相互手機發(fā)送，即使有多位照護者也可同時觀看學習，保持了知識宣教內(nèi)容、護理和康復鍛煉要點的一致性，讓患者或家屬輕松掌握相關知識，積極推動腦卒中患者的康復，預防并發(fā)癥，最大限度地減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力，幫助患者及時回歸社會。

本研究利用個性化延續(xù)護理對腦卒中出院后患者的居家管理進行定期隨訪和指導，不僅充分發(fā)揮了延續(xù)護理的優(yōu)勢，同時也考慮到患者個體差異和需求，保證了患者在出院后仍得到切實有效的跟蹤護理，提高了患者生存質(zhì)量和日常生活活動能力，改善了患者預后，是一種行之有效的護理模式。但本次研究對象只局限于居住在我院周邊的患者，對邊遠山區(qū)患者尚未涉及，下一步計劃將與邊遠山區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)合，借助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的力量，建立適用于邊遠山區(qū)腦卒中患者醫(yī)院－鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院－家庭一體化的延續(xù)護理模式，讓更多的腦卒中患者受益。

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（編輯陳明偉）

R473．7

A

2095-4441（2016）03－0084－04

2016－05－08

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題（編號：Z2016150）

覃芳紅（1968－），女，本科，副主任護師，研究方向：神經(jīng)內(nèi)科護理管理