經傷椎單側椎弓根減壓后路復位固定及植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的效果

李 杰

重慶市石柱縣中醫(yī)院骨科，重慶409100

經傷椎單側椎弓根減壓后路復位固定及植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的效果

李 杰

重慶市石柱縣中醫(yī)院骨科，重慶409100

目的探討經傷椎單側椎弓根減壓后路復位固定及植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的效果。方法回顧性分析2010年1月～2015年2月重慶市石柱縣中醫(yī)院收治的82例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，根據手術方式將患者分為對照組（37例）及觀察組（45例）。觀察組給予經傷椎單側椎弓根減壓后路復位固定及植骨治療，對照組給予經傷椎單側椎弓根減壓后路復位固定治療。觀察患者的手術時間及術中出血量；術前及術后3個月，采用Franke1分級對患者神經功能進行評價；觀察兩組患者術前、術后1周、術后3個月的Cobb角及傷椎前緣高度；觀察術后3個月及術后1年觀察組患者脊柱植骨融合情況。結果兩組患者的手術時間及術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者術后3個月、1年脊柱植骨融合率分別為71.11%（32例）、20%（9例）。所有患者均順利完成手術，平均隨訪（10.67±1.29）個月。術前兩組患者Cobb角及傷椎前緣高度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1周、術后3個月兩組患者Cobb角明顯低于術前，傷椎前緣高度明顯高于術前，且術后1周、術后3個月觀察組Cobb角均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后1周Cobb角及傷椎前緣高度與術后3個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論經傷椎單側椎弓根減壓后路復位固定及植骨術可有效治療胸腰椎爆裂性骨折患者，操作簡單，且不增加手術時間及術中出血量，值得臨床應用。

胸腰椎爆裂性骨折；椎弓根；減壓；植骨

胸腰椎損傷是臨床上常見的脊柱外傷，占脊柱骨折的50%～73%［1］，而胸腰椎爆裂性骨折是一種常見的胸腰椎損傷，脊柱骨折的治療目的在于充分有效地椎管減壓、恢復正常脊柱序列和重建脊柱的穩(wěn)定性［2］。脊柱骨折手術對象的選擇需滿足是否合并椎管容積改變及脊髓或神經損傷情況和是否有脊柱不穩(wěn)的情況，而所有的胸腰椎爆裂性骨折均有中柱損傷，屬于不穩(wěn)定性骨折，因此所有胸腰椎爆裂骨折均需手術治療。研究發(fā)現，經傷椎內植骨聯合椎弓根內固定，重建了椎體高度，有效建立椎體前中柱的穩(wěn)定性，是治療胸腰椎爆裂骨折的良好方法［3］，研究發(fā)現，胸腰椎骨折整復內固定后需植骨融合，嚴重的胸腰椎爆裂骨折在手術內固定的同時行椎間植骨是防止內固定失敗，避免繼發(fā)性脊柱成角畸形及晚期神經損害的關鍵［4-6］。目前，重慶市石柱縣中醫(yī)院（以下簡稱“我；”）骨科常用的胸腰椎爆裂性骨折治療術式為后路切開減壓、復位、經椎弓根固定后外側植骨融合術，本研究回顧性分析了近幾年來我；收治的胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，從而了解經傷椎單側椎弓根減壓后路復位固定及植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的效果，現報道如下：

1 料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2015年2月我；收治的胸腰椎爆裂性骨折患者82例的臨床資料。其中男61例，女21例；年齡18～65歲，平均（35.88±10.61）歲。致傷原因：高處墜落傷52例，重物砸傷18例，交通傷8例，其他4例。損傷節(jié)段：T1031例，T1115例，T1213例，L17例，L22例，L34例，L46例；雙節(jié)段4例，T12～L12例，L1～L2、L2～L3各1例，三節(jié)段骨折1例，為T12～L2骨折。脊髓損傷水平評分按美國脊髓損傷學會（ASIA）標準評定：A級15例，B級17例，C級29例，D級13例，E級8例；所有患者均為單一椎體骨折，受傷至手術時間為3 h～7 d，平均（16.34±3.57）歲；椎管侵占小于50%。根據手術方式將患者分為對照組（37例）及觀察組（45例），兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折椎體數、損傷節(jié)段數、ASIA分級比較，差異均無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較情況（例）

1.2 治療方法

兩組患者均在全麻后，患者取俯臥位，C臂X線機定位傷椎，做標記。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，以傷椎為中心確定椎弓根進針咖，作10～15 cm后正中切口，逐層切開，電刀切至腰背筋膜下行潛行剝離，在雙側多裂肌外緣暴露傷椎及上下椎的關節(jié)突。首先體位背伸復位，上下鄰椎及傷椎共置入6枚椎弓根螺釘，擰入椎弓根螺釘時適當垂直加壓，上縱向連接桿，固定傷椎螺帽，用兩把撐開鉗插入上下椎固定釘之間，均勻地向上、下撐開0.5～1 cm，撐開復位，椎體高度恢復滿意后保留一側釘桿聯結維持復位。觀察組患者繼續(xù)進行植骨治療，去除傷椎另一側螺釘，經此椎弓根通道植骨。選取自椎管減壓切除的椎板、關節(jié)突及棘突骨，將其修剪成細顆粒狀植入傷椎椎弓根，用推入器將骨粒推至傷椎體內，骨量充分并夯實，再置入椎椎弓根螺釘，椎管減壓后安放聯結裝置并用碎骨行后外側融合。植骨后骨蠟閉合椎弓根孔，上橫連桿。沖洗傷口，放置負壓引流管，逐層關閉切口，行椎板開窗減壓者，保留棘突和棘上韌帶，做椎管上下潛行減壓。術后加強腰肌功能鍛煉并臥床2～4周，根據神經功能恢復情況決定下床活動時間。

1.3 觀察指標

觀察患者的手術時間及術中出血量；術前及術后3個月，采用Franke1分級對患者神經功能進行評價；觀察兩組患者術前、術后1周、術后3個月的Cobb角及傷椎前緣高度；觀察術后3個月及術后1年觀察組患者脊柱植骨融合情況。Cobb角測量方法：首先畫傷椎椎體上下緣的延長線，然后畫兩條與此延長線垂直的直線，這兩條直線的夾角即為Cobb角。脊髓損傷嚴重程度的評定標準（Frankel脊髓損傷分級）：損傷平面以下深淺感覺完全消失，完全消失為A級；損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺為B級；損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在為C級；損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走為D級；深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射為E級。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；（重復測量的計量資料）多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用X2檢驗，采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者的手術時間及術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。觀察組患者術后3個月及術后1年脊柱植骨融合率分別為71.11%（32例）、20%（9例）。

表2 兩組患者手術情況比較（x±s）

2.2 兩組患者手術情況及術后脊柱植骨融合比較

所有患者均順利完成手術，術后隨訪3～48個月，平均（10.67±1.29）個月。術后兩組患者Cobb角改善率及傷椎前緣高度改善均得到了有效改善，術前兩組Cobb角及傷椎前緣高度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1周、3個月兩組Cobb角明顯低于術前，傷椎前緣高度明顯高于術前，且術后1周、術后3個月觀察組Cobb角均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后1周Cobb角及傷椎前緣高度與術后3個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后椎體Cobb角及傷椎前緣高

表3 兩組患者手術前后椎體Cobb角及傷椎前緣高

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05

組別例數Cobb角（°）傷椎前緣高度（%）對照組術前術后1周術后3個月P值觀察組術前術后1周術后3個月P值37 22.44±10.52 9.86±1.65*7.37±0.29*＜0.05 47.56±10.15 95.47±24.61*95.05±23.58*＜0.05 45 21.53±10.70 4.61±1.58*#4.04±2.04*#＜0.05 48.47±11.69 98.39±25.97*97.97±24.14*＜0.05

2.3 兩組患者Franke1分級情況比較

術前對照組A級4例，B級19例，C級14例；觀察組A級6例，B級24例，C級15例。術后對照組4例A級患者均恢復至B級，15例B級患者恢復到C級，4例B級患者恢復至D級，11例C級患者恢復至D級；觀察組A級患者均恢復至B級，20例B級患者恢復至C級，14例C級患者恢復至D級。

3 論

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱外傷，其發(fā)生與高能創(chuàng)傷有關。隨著我國工業(yè)化發(fā)展加速，胸腰椎損傷的發(fā)生率也越來越高，損傷的嚴重程度也逐漸加大，多見于青壯年的體力勞動者，因此及時的診斷和治療極為重要。脊柱骨折多發(fā)生于胸腰段，高發(fā)于T10～L2節(jié)段，尤其是T12，L1和L2最易受累，本次研究回顧性分析我；收治的82例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，其中T1031例，T1115例，T1213例，L17例，L22例，T12～L12例，L1～L2、L2～L3各1例，且均為爆裂骨折，其中，絕大多數伴有不同程度的神經損傷，如脊髓、馬尾神經損傷，需手術治療。目前，胸腰椎爆裂性骨折外科治療包括恢復脊柱的生理序列、重建椎管解剖結構以及預防延遲性的脊柱畸形和失穩(wěn)的發(fā)生，即復位、減壓和固定。本研究納入的患者均采用經傷椎單側椎弓根減壓后路復位固定術，該術式利用撐開復位的原理，撐開松弛的椎間盤，通過附著在傷椎周圍的纖維環(huán)，使傷椎高度恢復。后路手術操作簡單，對患者的治療效果較為理想，是治療胸腰椎爆裂骨折的有效治療方法［7］。王翔奕等［8］研究發(fā)現，經單側椎弓根內側壁切除椎管前方減壓后路復位固定術不僅能重建脊柱的生理曲度及穩(wěn)定性，克服傳統(tǒng)手術術后內固定失敗、矯正度再丟失等不足，還能達到直接解除神經壓迫，促進神經功能恢復，且沒有增加手術時問與出血量，是一種治療胸腰椎爆裂骨折安全有效的方法，因此該術式是安全可行的［9-13］。目前，該術式作為常規(guī)手術方式已被廣泛應用，但術后易出現復位丟失、遲發(fā)性后凸畸形等并發(fā)癥［14］。因此，關于胸腰椎爆裂骨折患者的最佳手術方式仍尚存爭議。

單側椎弓根內側壁切除椎管前方減壓后路復位固定術后，椎體內骨小梁結構并不能同時恢復，從而使椎體呈現出一種空殼狀，造成了椎體內空隙，前中柱便失去了結構完整性，其機械力學性能并未完全恢復，無支撐作用，骨折的穩(wěn)定性差，嚴重時甚至發(fā)生斷裂及內固定松動等［15］。經椎弓根椎體內植骨可恢復傷椎椎體正常的骨小梁結構，恢復傷椎生物力學強度，達到脊柱穩(wěn)定的目的。對于胸腰椎爆裂性骨折患者，經椎弓根向傷椎內植骨，可以重建塌陷椎體前、中柱的穩(wěn)定性［16］。植入較多的骨片，維持已經復位的傷椎椎體高度，重建傷椎前、中柱結構，可有效減少椎弓根釘的應力，減少內固定松動、斷裂等并發(fā)癥［17］。大量研究提示，對于有脫位的胸腰椎骨折在行經椎弓根釘內固定的同時必須植骨融合，而嚴重的胸腰椎爆裂骨折在手術內固定的同時行椎間植骨是防止內固定失敗，避免繼發(fā)性脊柱成角畸形及晚期神經損害的關鍵［18-20］。

目前植骨方法包括前柱的椎體內和椎間植骨、后柱的椎板間、關節(jié)突間和橫突間植骨［21-22］。本次研究中采用椎體內和椎間植骨術的觀察組患者手術時間及術中出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見植骨術操作簡單，且不增加手術時間及術中出血量。觀察組患者術后3個月、1年脊柱植骨融合率分別為71.11%、20%；術后1周、3個月兩組患者Cobb角明顯低于術前及對照組，傷椎前緣高度明顯高于術前，兩組患者術后1周Cobb角及傷椎前緣高度與術后3個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見植骨術可改善傷椎的愈合情況。后路手術植骨采用橫突間植骨或經椎弓進行椎體內植骨，由于植骨床血運欠佳而致骨性融合差［23-24］，因此植骨時需堅持足量、緊密、重咖、即用四大原則，而在填充物的選擇上，自體骨是最經濟有效的植骨材料，本次研究中，觀察組患者植骨材料均選取自椎管減壓切除的椎板、關節(jié)突及棘突骨，臨床上也有患者選擇人工骨生物材料，如醫(yī)用硫酸鈣，但該人工骨生物材料存在灌注困難、滲漏的可能，且硫酸鈣質地較脆、體內吸收偏快［22］。此外，胸腰椎爆裂性骨折患者大多都存在脊髓及神經受損傷的可能性，盡管受傷時無原發(fā)性神經損傷的癥狀，有的早期雖無神經癥狀，但晚期可出現運動障礙，因此臨床上仍需積極手術治療，本次研究中，兩組患者術后Franke1分級較術前明顯改善，可見經單側椎弓根內側壁切除椎管前方減壓后路復位固定術可最大限度地改善神經功能。同時，鑒于胸腰椎爆裂性骨折存在神經受損傷的可能，因此施行早期手術治療。有研究者在對比分析了急診手術與早期手術患者的神經功能恢復情況，結果發(fā)現緊急手術患者神經功能恢復較快、較好，且有利于脊柱的早期穩(wěn)定并降低并發(fā)癥的發(fā)生率［23-27］。

綜上所述，經傷椎單側椎弓根減壓后路復位固定及植骨術可有效治療胸腰椎爆裂性骨折患者，操作簡單，且不增加手術時間及術中出血量，值得臨床應用。

［1］李健，肖斌，趙洪普，等.經傷椎椎弓根釘固定結合經椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（8）：590-592.

［2］張志平，沈峰，熊含穎，等.胸腰椎爆裂骨折并不完全性癱瘓后路手術后的前路手術治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，2008，18（10）：797-798.

［3］趙明久.傷椎植骨治療胸腰椎爆裂骨折的臨床分析［J］.醫(yī)藥前沿，2013，（5）：205-206.

［4］徐寶山，唐天駟，楊惠林.經后路短節(jié)段椎弓根釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折的遠期療效［J］.中華骨科雜志，2002，22（11）：641-647.

［5］張光鉑.淺談脊柱內固定的應用與植骨融合［J］.中國脊柱脊雜志，2002，12（5）：325.

［6］易小波，任志宏，王洪，等.后路側前方減壓椎體重建治療胸腰椎爆裂骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（10）：991-993.

［7］李光譜.后路手術治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效體會［J］.中外醫(yī)學研究，2014，12（5）：35-36.

［8］王翔奕，譚倫.經單側椎弓根內側壁切除椎管前方減壓后路復位固定術治療胸腰椎爆裂骨折［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（6）：563-570.

［9］羅衛(wèi)華，朱劍，《崢.經傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂性骨折［J］.實用骨科雜志，2014，20（1）：8-10.

［10］韓崗，張欣.胸腰椎爆裂性骨折不同手術方式的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2014，11（26）：17-20.

［11］葛馳.早期手術治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果觀察［J］.中國當代醫(yī)藥，2015，（19）：104-106

［12］于志勇，白龍，《軍，等.傷椎置釘內固定治療胸腰椎爆裂性骨折的療效評價［J］.中國現代醫(yī)生，2014，52（27）：8-10.

［13］張劍.經椎旁肌間隙入路傷椎植骨內固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)藥科學，2014，4（14）：250-251，254.

［14］武云濤，朱慶三.經椎弓根復位固定治療胸腰椎骨折脫位的遠期療效觀察［D］.吉林：吉林大學，2004.

［15］楊操，楊述華，杜靖遠，等.經椎弓根植骨治療老年人胸腰椎爆裂性骨折［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19（5）：300-302.

［16］紀福利，王樹海，于海芳，等.經傷椎椎弓根釘固定結合經椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折［J］.河北醫(yī)學，2014，20（4）：662-664.

［17］劉琴，陳芳，楊麗君，等.低溫凍存對兔脂肪間充質干細胞部分生物學特性的影響［J］.中國實驗動物學報，2014，22（4）：60-64.

［18］張光鉑.淺談脊柱內固定的應用與植骨融合［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12（5）：325.

［19］庫建斌，郭新輝，曹陽，等.后路減壓植骨融合椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效［J］.中國醫(yī)藥導報，2011，8（25）：38-39.

［20］陳達智.后路側前方減壓短節(jié)段固定治療胸腰椎爆裂骨折［J］.臨床醫(yī)學工程，2011，18（8）：1256-1257.

［21］朱成善，張進元.經傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎爆裂骨折［J］.臨床骨科雜志，2015，18（6）：761-761.

［22］王建金.后路減壓植骨融合椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂骨折的療效評價［J］.中國現代醫(yī)生，2010，48（15）：3-4，8.

［23］厲曉龍，王生介，劉偉峰，等.經椎弓根固定結合硫酸鈣椎體成形術治療胸腰椎骨折［J］.臨床骨科雜志，2010，13（4）：368-371.

［24］張衛(wèi)超，胡國宏.傷椎單側椎弓根置釘治療輕中度不穩(wěn)定胸腰椎骨折的效果［J］.中國醫(yī)藥導報，2015，12（36）：81-84.

［25］Hashimoto T，Kaneda K，Abumi K.Relationship between traumatic spinal canal stenosis and neurologic deficits in thoracolumbar burst fractures［J］.Spine，1988，13：1268-1272.

［26］張洪相，馬超，李付彬，等.胸腰椎骨折患者經椎旁肌間隙入路手術治療的臨床分析［J］.中外醫(yī)學研究，2015，13（29）：14-16.

［27］李智.后路長節(jié)段與短節(jié)段椎弓根螺釘治療胸腰段爆裂性骨折的療效比較［J］.中外醫(yī)學研究，2014，12（2）：42-43.

Effect of decom pression of unipedicular，restoration through posterior and bone grafting in the treatm ent of thoracolumbar burst fracture

LIJie
Departmentof Orthopaedics，Hospitalof Traditional Chinese Medicine of Shizhu County，Chongqing 409100，China

Objective To explore the effect of decompression of unipedicular，restoration through posterior and bone grafting in the treatment of thoracolumbar burst fracture.M ethods From January 2010 to February 2015，in Hospital of Traditional Chinese Medicine of Shizhu County，the clinical data of 82 patientswith thoracolumbar burst fracture were retrospectively analyzed，and they were divided into control group（n=37）and the observation group（n=45）according to the operation methods，patients of the observation group was given the treatment of decompression of unipedicular，restoration through posterior and bone grafting；control group was given the treatment of decompression of unipedicularr，restoration through posterior.Operative time and intraoperative blood loss of patients were observed；before and 3 months after operation，nerve function of patientswas evaluated by Franke1 classification；Cobb angle and height of taper leading edge of patients in two groups before and 1 week，3months after operation and the spinal bone graft fusion of patients in the observation group 3months and 1 year after operation were observed.Results Operative time and intraoperative blood loss between two groups had no statistically significant differences（P＞0.05）.3months，1 year after operation，rate of spinal bone graft fusion in the observation group were 71.11%（32 cases）and 20%（9 cases）respectively.Surgery of all patients were successful，mean follow-up time was（10.67±1.29）months.Cobb angle and taper leading edge height in the two groups had no statistically significant difference（P＞0.05）；1 week and 3 months after operation，Cobb angle of two groups was significantly lower than before operation，height of tapered leading edge was significantly higher than before operation，1 week and 3 months after operation，Cobb angle of the observation group were lower than those of the control group，the differences were statistical significance（P＜0.05）；compared with 3 months after operation，Cobb angle and height of tapered leading edge 1 week after operation had no statistically significant difference（P＞0.05）.Conclusion Decompression of unipedicular，restoration through posterior and bone grafting in the treatment of thoracolumbar burst fracture can effectively treat the thoracolumbar burst fracture，simplicity of operator，and not increase the operative time and intraoperative blood loss，worthy of clinical application.

Thoracolumbar burst fracture；Pedicle；Decompression；Bone graft

R687.3

A

1673-7210（2016）05（c）-0104-04

2016-02-23本文編輯：蘇暢）