伴馬尾神經(jīng)沉降征陽性腰椎管狹窄癥患者的手術(shù)療效觀察

許 鵬 史建剛 葉曉健 史國(guó)棟 許國(guó)華 侯 洋 袁 文 賈連順

上海長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科，上海200003

伴馬尾神經(jīng)沉降征陽性腰椎管狹窄癥患者的手術(shù)療效觀察

許 鵬 史建剛 葉曉健 史國(guó)棟 許國(guó)華 侯 洋 袁 文 賈連順

上海長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科，上海200003

目的分析馬尾神經(jīng)沉降征（SS）在腰椎管狹窄癥中的表現(xiàn)特咖，以及行改良腰椎后路椎體間融合術(shù)（PLIF）治療的臨床療效。方法回顧分析2013年1月～2O14年6月上海長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科收治的LSS患者126例的臨床資料，依據(jù)仰臥位MRI橫斷面馬尾神經(jīng)是否沉降分為SS陽性組和SS陰性組。采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（29分法），比較兩組患者的術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪的療效。結(jié)果SS陽性患者109例，SS陰性患者17例，SS陽性發(fā)生率為86.5%。SS陽性組JOA評(píng)分術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪分別為（10.2±3.4）、（22.3± 3.1）、（23.1±2.3）分，術(shù)后JOA評(píng)分均較術(shù)前升高（P＜0.05）；SS陰性組JOA評(píng)分術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪分別為（11.1±4.4）、（21.4±5.4）、（23.6±3.1）分，術(shù)后JOA評(píng)分均較術(shù)前升高（P＜0.05）；但是，兩組患者術(shù)前及術(shù)后JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論SS陽性廣泛存在于腰椎管狹窄患者中，并不影響患者術(shù)后療效，SS陽性仍無法作為手術(shù)效果的預(yù)判指標(biāo)，改良PLIF手術(shù)對(duì)SS陽性患者效果確切。

腰椎后路椎體間融合術(shù)；腰椎管狹窄；馬尾神經(jīng)；磁共振成像

腰椎管狹窄癥指腰椎管容量減少，硬膜囊和/或神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)功能障礙，發(fā)生率＜為30%，60歲以上發(fā)病率更高［1］。腰椎管狹窄癥是一種常見的老年腰椎退變性疾患，常表現(xiàn)為間歇性跛行，由于缺乏明確的臨床體征和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，目前，臨床醫(yī)生只能通過綜合多種方法來診斷并判斷是否需要手術(shù)［2，3］。腰后路椎板切除減壓伴或不伴椎間植骨融合術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［4-5］。2010年，Barz等［6］提出馬尾神經(jīng)沉降征（sedimentation sign，SS）可以直觀判斷椎管狹窄。但是，SS提出后對(duì)臨床的指導(dǎo)意義尚需進(jìn)一步明確，為此，本研究回顧分析了126例手術(shù)治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2013年1月～2O14年6月在上海長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科收治的2個(gè)節(jié)段以上腰椎管狹窄癥患者126例的臨床資料，其中男51例，女75例；年齡47～74歲，平均（63.15±6.29）歲；病程4～32個(gè)月，平均（10.51±6.05）個(gè)月；手術(shù)節(jié)為2～6個(gè)，平均（3.03±1.02）個(gè)；臨床表現(xiàn)：典型間歇性跛行98例，腰痛104例，單側(cè)下肢酸脹不適或疼痛67例，雙側(cè)下肢不適32例，伴有不同程度下肢感覺障礙102例，肌力減弱22例；所有患者均行改良PLIF術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①間歇性跛行或伴腰痛和下肢疼痛、麻木；②核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診中央椎管或神經(jīng)根管狹窄；③經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月及以上無明顯療效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜炎、下肢血管病變患者；②單節(jié)段腰椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄患者；③合并有腰椎手術(shù)史、外傷、強(qiáng)直性脊柱炎、病理性骨折、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松等的患者。

1.2 方法

1.2.1 MR檢查及SS判定采用PHILIPS 1.5T磁共振成像儀，行腰椎矢狀面及橫斷面掃描，層厚4.0 mm，層距1.0 mm。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生分別閱片收集數(shù)據(jù)，協(xié)商一致后進(jìn)行結(jié)果判定并分組。

Barz等［6］將馬尾神經(jīng)束在仰臥位腰椎MRI橫斷面上的形態(tài)分為兩類（上下二分法）：正常情況下馬尾神經(jīng)束懸浮于腦脊液中，仰臥位時(shí)神經(jīng)束由于重力作用沉降到椎管背側(cè)，從而在MRI圖像上表現(xiàn)為除了下節(jié)段神經(jīng)根外，馬尾神經(jīng)束集中于硬膜囊背側(cè)部分，即SS征陰性；SS陽性即仰臥位時(shí)神經(jīng)束仍懸浮于硬膜囊內(nèi)。見圖1。

圖1 腰椎MRI平掃T2加權(quán)象橫斷面

1.2.2 手術(shù)方法改良后路椎體間融合內(nèi)固定術(shù)（modified-PLIF）：患者俯臥位，采取標(biāo)準(zhǔn)后正中入路切口，分離椎旁肌，暴露相鄰上下椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在病變間隙上下椎體常規(guī)置入椎弓根螺釘進(jìn)行固定。棘突咬骨鉗切除棘突，骨鑿切除下關(guān)節(jié)突，槍鉗咬除部分上關(guān)節(jié)突、黃韌帶，暴露硬膜囊和出口及行走神經(jīng)根，神經(jīng)拉鉤向一側(cè)牽開硬膜囊和神經(jīng)根，顯露椎間盤，去除椎間盤和軟骨終板，置入合適大小的椎間融合器。探查出口根及行走神經(jīng)根管是否狹窄。對(duì)側(cè)及上、下節(jié)段做相同處理。安裝連接桿，將置入融合器間隙椎弓根螺釘加壓固定。止血、縫合切口。改良方法較標(biāo)準(zhǔn)PLIF下關(guān)節(jié)突去除略多，更利于減壓出口神經(jīng)根，并在行椎間融合時(shí)減少對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉，降低損傷神經(jīng)根的概率。見圖2。

圖2 改良PLIF減壓范圍示意圖

術(shù)后24 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，如合并基礎(chǔ)疾病或感染高危因素患者，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。術(shù)后第2天后拔除引流管，床上開始雙下肢抬高和挺腹鍛煉，2～3周后腰圍保護(hù)下可下床進(jìn)行活動(dòng)，腰圍需要佩戴3個(gè)月。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（29分法）對(duì)患者的術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪的療效進(jìn)行比較。并對(duì)SS陽性組和SS陰性組療效進(jìn)行對(duì)比。JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要包括主觀癥狀（下腰背痛、腿痛及步態(tài)）、臨床體征（直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙及運(yùn)動(dòng)障礙）、日?；顒?dòng)受限度和膀胱功能等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 果

126例患者SS陽性者109例，SS陰性者17例，SS陽性發(fā)生率為86.5%。SS陽性組術(shù)后JOA評(píng)分均較術(shù)前升高（P＜0.05）；SS陰性組術(shù)后JOA評(píng)分均較術(shù)前升高（P＜0.05）；但是，兩組患者術(shù)前及術(shù)后JOA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。典型病例影像學(xué)資料見圖3。

表1 兩組JOA評(píng)分比較（分，x±s）

圖3 腰椎管狹窄癥行改良后路椎體間融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料

3 論

3.1 腰椎管狹窄癥的影像學(xué)診斷

腰椎管狹窄癥主要以長(zhǎng)期慢性腰痛、間歇性跛行等為主要癥狀的特咖［7］。因?yàn)槿狈Φ湫偷陌Y狀、體征，所以，臨床中往往根據(jù)臨床表現(xiàn)、電生理學(xué)檢查和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷［8］。然而，對(duì)于手術(shù)指征與責(zé)任節(jié)段存在較多的爭(zhēng)議［9-10］。腰椎MRI橫斷面椎管面積（cross-sectional area，CSA）被認(rèn)為是主要測(cè)量指標(biāo)［11］，但是，臨床癥狀、評(píng)分系統(tǒng)與椎管CSA關(guān)聯(lián)度不佳［12］，特別是部分老年患者椎管狹窄程度較重，但是，臨床癥狀不重。因此，部分學(xué)者研究應(yīng)用站立位或增強(qiáng)、軸向負(fù)重、直腿抬高狀態(tài)下的MRI或CT可以提高診斷率［13-14］，但是，尚未獲得廣泛認(rèn)可。所以，本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)中，既包括影像學(xué)表現(xiàn)，也包括臨床表現(xiàn)。

3.2 SS的提出與定義

2010年由Barz等［6］首先提出SS。由于行仰臥位MRI檢查時(shí)，漂浮在硬膜囊內(nèi)的馬尾神經(jīng)隨重力作用沉降到背側(cè)，除去下節(jié)段神經(jīng)根外，即SS陰性；SS陽性即仰臥位時(shí)神經(jīng)束仍懸浮于硬膜囊內(nèi)?？紤]L5/S1節(jié)段S1和S2神經(jīng)根位于硬膜囊腹側(cè)，不存在馬尾神經(jīng)束的沉降，故排除L5/S1節(jié)段。Barz等［6］的報(bào)道中根據(jù)馬尾神經(jīng)束在腹側(cè)與背側(cè)的分布進(jìn)行定義，即“二分法”，而不是以關(guān)節(jié)突連線來分類；考慮最狹窄節(jié)段馬尾神經(jīng)束被擠壓在硬膜囊內(nèi)影響馬尾神經(jīng)沉降征的判斷，故其選擇病變狹窄最嚴(yán)重節(jié)段的上或下一個(gè)節(jié)段至少一個(gè)層面存在馬尾神經(jīng)束沉降現(xiàn)象即可診斷馬尾神經(jīng)沉降征陽性，并配以橫斷面MRI平掃圖片為例，但是，配圖未指明所取橫斷面的具體層面，因此易產(chǎn)生誤解。由于椎體中央水平與椎間隙水平馬尾神經(jīng)束在硬膜囊內(nèi)的分布可能有差別，進(jìn)一步可能影響馬尾神經(jīng)沉降征陽性率的判定，因此，Barz等［15］進(jìn)一步明確為L(zhǎng)1/2～L4/5節(jié)段中最狹窄節(jié)段中上、下椎體中央水平，避免了易引起的誤解。針對(duì)SS的具體界定應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，避免因認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與方法不一而導(dǎo)致的陽性率差別巨大，產(chǎn)生更多誤解。

3.3 SS在腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用價(jià)值

Barz等［6］報(bào)道SS在有癥狀腰椎管狹窄癥患者中陽性率為94%，而在腰痛組的陽性率為0%，而且不受腰椎節(jié)段的影響，SS診斷腰椎管狹窄癥可信度高。但是，其進(jìn)一步研究顯示SS并不能作為手術(shù)治療效果的預(yù)判因素，但是SS陽性患者保守治療效果不佳［15］。Rachel［16］報(bào)道病例SS陽性率為66%（76/115），且多發(fā)生在L2/3或L3/4節(jié)段，多表現(xiàn)為中央椎管狹窄，陽性組患者手術(shù)治療效果明顯改善。Tomkins-Lane等［17］認(rèn)為SS陽性具有較高的組內(nèi)和組間信度，但是，其并不能幫助鑒別腰椎管狹窄癥與下腰痛、血管性間歇性跛行等疾病［18］。

3.4 改良PLIF手術(shù)

19世紀(jì)早期Hibbs脊柱植骨融合術(shù)出現(xiàn)以后，人們進(jìn)行了不懈的創(chuàng)新改進(jìn)。20世紀(jì)中《，Cloward［19］首先報(bào)道了脊柱椎間融合術(shù)，之后，椎間融合器進(jìn)行了多次更新，使腰椎后路椎體間融合術(shù)（PLIF）成為應(yīng)用最為廣泛的融合技術(shù)之一［20］。由于標(biāo)準(zhǔn)PLIF手術(shù)要求保留部分下關(guān)節(jié)突，而中國(guó)人退變性腰椎疾病常伴有嚴(yán)重的側(cè)隱窩狹窄和神經(jīng)根袖處的壓迫，一味保留下關(guān)節(jié)突易造成減壓不徹底，而且，為椎間融合需過度牽拉相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根和硬膜囊，若牽拉力量過大容易造成神經(jīng)根損傷或術(shù)后下肢酸脹，而且，因L3以上節(jié)段神經(jīng)根和硬膜囊的活動(dòng)度小，牽拉范圍有限［21，22］。因此，本研究在保證充分椎間融合的基礎(chǔ)上，較標(biāo)準(zhǔn)PLIF下關(guān)節(jié)突去除略多，更利于減壓出口神經(jīng)根，并在行椎間融合時(shí)減少對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉，降低損傷神經(jīng)根的概率。

綜上所述，SS作為診斷腰椎管狹窄癥的補(bǔ)充方法已經(jīng)引起大家的充分關(guān)注，但是，人們?nèi)绮怀浞至私馄洳僮鞣椒ㄅc標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤，對(duì)臨床產(chǎn)生誤導(dǎo)。同時(shí)，SS對(duì)腰椎管狹窄癥治療效果的指導(dǎo)意義仍需觀察研究。

［1］Kalichman L，Cole R，Kim DH，et al.Spinal stenosis prevalence and association with symptoms：the Framingham Study［J］.Spine J，2009，9（7）：545-50.

［2］Kim HJ，Lee JI，Kang KT，et al.Influence of pain sensitivity on surgical outcomes after lumbar spine surgery in patients with lumbar spinal stenosis［J］.Spine（Phila Pa 1976），2015，40（3）：193-200.

［3］Tomkins-Lane C，Melloh M，Lurie J，et al.Consensus on the clinical diagnosis of lumbar spinal stenosis：results of an international delphi study［J］.Spine（Phila Pa 1976），2016.［Epub ahead of print］

［4］Stromqvist BH，Berg S，Gerdhem P，et al.X-stop versus decompressive surgery for lumbar neurogenic intermittent claudication：randomized controlled trial with 2-year follow-up［J］.Spine（Phila Pa1976），2013，38（17）：1436-1442.

［5］de Graaf I，Prak A，Bierma-Zeinstra S，et al.Diagnosis of lumbar spinal stenosis：a systematic review of the accuracy of diagnostic tests［J］.Spine（Phila Pa 1976），2006，31（10）：1168-1176.

［6］Barz T，Melloh M，Staub LP，et al.Nerve root sedimentation sign：evaluation of a new radiological sign in lumbar spinal stenosis［J］.Spine（Phila Pa 1976），2010，35（8）：892-897.

［7］Chen J，Wang J，Wang B，et al.Post-surgical functional recovery，lumbar lordosis，and range of motion associated with MR-detectable redundant nerve roots in lumbar spinal stenosis［J］.Clin NeurolNeurosurg，2016，140：79-84.

［8］Udeh B L，Costandi S，Dalton JE，et al.The 2-year costeffectiveness of 3 options to treat lumbar spinal stenosis patients［J］.Pain Pract，2015，15（2）：107-116.

［9］Burgstaller JM，Schuffler PJ，Buhmann JM，et al.Is there an association between pain and magnetic resonance Imaging parameters in patients with lumbar spinal stenosis？［J］.Spine（Phila Pa 1976），2016.［Epub ahead ofprint］

［10］Mekhail N，Costandi S，Abraham B，et al.Functional and patient-reported outcomes in symptomatic lumbar spinal stenosis following percutaneous decompression［J］.Pain Pract，2012，12（6）：417-425.

［11］Lurie JD，Tosteson AN，Tosteson T D，et al.Reliability of readings ofmagnetic resonance imaging features of lumbar spinal stenosis［J］.Spine（Phila Pa 1976），2008，33（14）：1605-1610.

［12］SirvanciM，Bhatia M，Ganiyusufoglu KA，et al.Degenerative lumbar spinal stenosis：correlation with Oswestry Disability Index and MR imaging［J］.Eur Spine J，2008，17（5）：679-85.

［13］Alyas F，Connell D，and Saifuddin A.Upright positional MRIof the lumbar spine［J］.Clin Radiol，2008，63（9）：1035-1048.

［14］Madsen R，Jensen TS，Pope M，et al.The effect of body position and axial load on spinal canal morphology：an MRI study of central spinal stenosis［J］.Spine（Phila Pa 1976），2008，33（1）：61-67.

［15］Barz T，Staub LP，Melloh M，et al.Clinical validity of the nerve root sedimentation sign in patients with suspected lumbar spinal stenosis［J］.Spine J，2014，14（4）：667-674.

［16］Moses R A，ZhaoW，Staub L P，et al.Is the sedimentation sign associated with spinal stenosis surgical treatment effect in sport？［J］.Spine（Phila Pa 1976），2015，40（3）：129-136.

［17］Tomkins-Lane CC，Quint DJ，Gabriel S，et al.Nerve root sedimentation sign for the diagnosis of lumbar spinal stenosis：reliability，sensitivity，and specificity［J］.Spine（Phila Pa 1976），2013，38（24）：E1554-E1560.

［18］Zhang L，Chen R，Liu B，et al.The nerve root sedimentation sign for differential diagnosis of lumbar spinal stenosis：a retrospective，consecutive cohort study［J］.Eur Spine J，2016.［Epub ahead of print］

［19］Cloward RB.The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by vertebral body fusion.I.Indications，operative technique，after care［J］.JNeurosurg，1953，10（2）：154-68.

［20］Hentenaar B，Spoor AB，Malefijt JW，et al.Clinical and radiological outcome ofminimally invasive posterior lumbar interbody fusion in primary versus revision surgery［J］. JOrthop Surg Res，2016，11（1）：2.

［21］Nakashima H，Kawakami N，Tsuji T，et al.Adjacent segment disease after posterior lumbar interbody fusion：based on caseswith aminimum of10 yearsof follow-up［J］. Spine（Phila Pa 1976），2015，40（14）：E831-E841.

［22］Liu J，Deng H，Long X，et al.A comparative study of perioperative complications between transforaminal versus posterior lumbar interbody fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis［J］.European Spine Journal，2015，25（5）：1575-1580.

Operation effect observation of lumbar spinal stenosis w ith positive sedimentation sign of cauda equina nerve

XU Peng SHIJiangang YE Xiaojian SHIGuodong XUGuohua HOU Yang YUANWen JIA Lianshun Departmentof Spinal Surgery，Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai 200003，China

Objective To analyze the characters of cauda equina nerve root sedimentation sign（SS）in patients with lumbar spinal stenosis and the effect of posterior lumbar interbody fusion（PLIF）.M ethods The clinical data of 126 patients with LSS underwentmodified PLIF surgery in Shanghai Changzheng Hospital from January 2013 to June 2014 were retrospective analyzed.According to the supine MR examination，the cases were divided into positive SS group and negative SSgroup.Japanese Orthopaedic Association（JOA-29）score system was respectively used to evaluate the treatment effect before operation，3months after operation and last follow-up.Results There were 109 caseswith positive SS and 17 cases with negative SS.The incidence of positive SSwas 86.5%.The JOA scores in SS positive group were respectively（10.2±3.4），（22.3±3.1），（23.1±2.3）scores before operation，3 months after operation and last followup，the JOA scores increased after operation（P＜0.05）.The JOA scores in SS positive group were respectively（11.1± 4.4），（21.4±5.4），（23.6±3.1）scores before operation，3monthsafter operation and last follow up，The JOA scores also increased after operation（P＜0.05）.However，therewas no difference of JOA scores between two groups before and after operation（P＞0.05）.Conclusion SS is commonly found in the lumbar spinal stenosis patients，and it does not influent the postoperative outcome.However，SS is not still considered as the predict factor of postoperative effect.Themodified PLIF surgery is a valid treatmentmethod for SSpositive patients.

Posterior lumbar interbody fusion；Lumbar spinal stenosis；Cauda equina；Magnetic resonance imaging

R687.3

A

1673-7210（2016）05（c）-0096-04

2016-02-25本文編輯：蘇暢）

聚合物分子工程國(guó)家實(shí)驗(yàn)室（復(fù)旦大學(xué)）開放研究課題基金（K2012-10）。

許鵬（1982.4-），男，博士；研究方向：脊柱外科疾病的基礎(chǔ)與臨床，骨科相關(guān)材料的基礎(chǔ)。

史建剛（1968.7-），男，博士，主任醫(yī)師；研究方向：脊柱外科疾病的基礎(chǔ)與臨床。