關(guān)節(jié)鏡下錨釘縫合法與拉線固定法治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的效果對(duì)比

鄭殿賓 白倫浩

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院關(guān)節(jié)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)病房，遼寧沈陽(yáng)110001

關(guān)節(jié)鏡下錨釘縫合法與拉線固定法治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的效果對(duì)比

鄭殿賓 白倫浩

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院關(guān)節(jié)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)病房，遼寧沈陽(yáng)110001

目的對(duì)比分析錨釘縫合法與經(jīng)脛骨隧道拉線固定法治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的臨床療效。方法回顧性分析2013年7月～2014年10月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院手術(shù)治療的62例內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者的臨床資料，其中采用關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合法30例，經(jīng)脛骨隧道拉線固定法32例。手術(shù)前采用IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分及Tegner評(píng)分對(duì)兩組進(jìn)行臨床療效評(píng)估。結(jié)果62例均獲得滿意隨訪，隨訪時(shí)間分別為錨釘組（20.5±8.7）個(gè)月，隧道組（21.0±8.2）個(gè)月；術(shù)后兩組患者IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分及Tegner評(píng)分較術(shù)前均有顯著提高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而術(shù)后兩組間各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論錨釘縫合法與經(jīng)脛骨隧道拉線固定法治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂均可取得滿意療效，二者療效無(wú)明顯差別。

內(nèi)側(cè)半月板；后根部撕裂；修復(fù)；帶線錨釘；拉出縫線

內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂（posterior root tear of the medialmeniscus，PRTMM）或稱為撕脫骨折，是指內(nèi)側(cè)半月板后方脛骨附著咖的撕裂或撕脫骨折，既往由于缺乏典型的體格檢查，且關(guān)節(jié)鏡探查時(shí)未予重視，導(dǎo)致此類疾病的報(bào)道較少。但近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展及對(duì)半月板根部重要性的認(rèn)識(shí)加深，半月板根部損傷相關(guān)研究報(bào)道逐漸增多，已有相關(guān)病因?qū)W及危險(xiǎn)因素研究報(bào)道［1］。另?yè)?jù)報(bào)道，半月板后根部對(duì)于維護(hù)半月板環(huán)形張力以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要作用［2］，當(dāng)半月板后根部撕裂后，半月板所承載的體重及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷無(wú)法通過(guò)根部傳遞至脛骨，導(dǎo)致其后果相當(dāng)于半月板切除，故當(dāng)半月板后根部撕裂后應(yīng)盡力修復(fù)以保存半月板的正常功能。而目前臨床修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷方式主要有兩種［3］：錨釘縫合法和經(jīng)脛骨隧道拉線固定法，兩種手術(shù)方式均有相關(guān)報(bào)道研究，但二者療效對(duì)比研究尚不多見，本研究將上述兩種方式治療內(nèi)側(cè)半月板后根本撕裂的效果進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下：

1 料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年7月～2014年10月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院手術(shù)治療的62例內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤50歲；②內(nèi)側(cè)半月板后根部完全撕裂或撕脫骨折；③Kell gren-Lawrence分級(jí)≤3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)側(cè)半月板后根部部分撕裂；②韌帶損傷，或有輕度損傷需行韌帶重建手術(shù)。兩組患者年齡及性別分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 術(shù)前兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

拉線固定法：患者仰臥位，置驅(qū)血帶于患肢大腿部，常規(guī)建立關(guān)節(jié)鏡入路并探查膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)內(nèi)側(cè)半月板后根完全撕裂或撕脫骨折，將撕裂面及骨床部位新鮮化，置入前叉韌帶脛骨導(dǎo)向器并定位于內(nèi)側(cè)半月板后根部附著咖處，沿導(dǎo)向器鉆入2.0mm導(dǎo)針，再用4.5 mm鉆頭鉆取脛骨隧道，應(yīng)用Ethibond 2號(hào)線及縫合鉤垂直褥式縫合后根部，再將PDS無(wú)損傷線引入關(guān)節(jié)腔并將Ethibond縫線拉出，并于脛骨表面穿過(guò)帶袢鋼板后打結(jié)固定，鏡下再次探查確認(rèn)后根部固定牢靠，確切止血，留置引流管、縫合切口。

錨釘法：同法建立關(guān)節(jié)鏡入路并探查膝關(guān)節(jié)，新鮮化撕裂面及骨床部位，建立高位后內(nèi)側(cè)入路，于后根脛骨附著處擰入1～2枚帶線錨釘，先用縫合鉤及PDS線垂直褥式縫合后根部，再用抓線鉗將PDS線于高位后內(nèi)側(cè)入路引出，捆綁錨釘縫線后將其拉進(jìn)半月板后根內(nèi)部，最后應(yīng)用推結(jié)器打結(jié)固定，其余步驟同隧道法。

術(shù)后佩戴下肢可調(diào)式肢具，伸直位固定2周，2～4周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～60°并逐漸負(fù)重；4～6周活動(dòng)度0°～120°，6周后全部負(fù)重并練習(xí)正常步態(tài)；3個(gè)月后開始慢跑。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（IKDC）評(píng)分、Lysholm評(píng)分及Tegner評(píng)分對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估［4］。三項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)目主要從膝關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹、絞鎖、打軟，有無(wú)跛行，以及疼痛頻率與程度，運(yùn)動(dòng)水平及對(duì)日常生活影響等方面進(jìn)行評(píng)分，從而全面、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 果

兩組患者均接受1年以上的隨訪，隨訪時(shí)間分別為錨釘組（20.5±8.7）個(gè)月，隧道組（21.0±8.2）個(gè)月。術(shù)后兩組患者切口均I級(jí)愈合，無(wú)感染、神經(jīng)血管損傷等發(fā)生，末次隨訪時(shí)兩組患者均無(wú)明顯關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、交鎖等異常情況，運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)良好。術(shù)前兩組患者IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分及Tegner評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分及Tegner評(píng)分較術(shù)前顯著提高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但兩組患者術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，x±s）

3 論

半月板的解剖一般分為前角、體部與后角，并通過(guò)前后根部牢固固定于脛骨，對(duì)維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、緩沖、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨具有重要作用。然而，當(dāng)膝關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)，關(guān)節(jié)載荷作用于半月板產(chǎn)生的環(huán)形張力可通過(guò)前后根部傳導(dǎo)至脛骨。由于既往對(duì)于半月板后根部重視程度不足，半月板后根部損傷診斷率并不高，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展及人們對(duì)后根部的認(rèn)識(shí)愈來(lái)愈深入，目前半月板根部損傷已引起臨床的足夠重視并陸續(xù)有研究見諸報(bào)道［2，5-6］。Abraham等［7］在尸體標(biāo)本半月板壓力的測(cè)試結(jié)果顯示，內(nèi)側(cè)半月板后根部承受壓力最大，故而此部位損傷的機(jī)會(huì)更大，所以筆者著重對(duì)此進(jìn)行研究和討論。

由于缺乏內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的典型臨床癥狀及體格檢查，MRI檢查顯得尤為重要。在MRI冠狀位、矢狀位上可見后根部線狀或片狀高信號(hào)區(qū)，若有半月板外突則更加提示半月板根部損傷。由于掃描層厚，水平位可能遺漏根部或掃描不全，此外還有“鬼影征”“裂隙征”等MRI表現(xiàn)，因此仍需要與其他臨床檢查結(jié)合判斷。目前，關(guān)節(jié)鏡下探查是明確半月板根部損傷的最佳方法，并可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

目前對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的治療意見尚不統(tǒng)一。Neogi等［8］的研究指出，保守治療亦可獲得滿意療效，但關(guān)節(jié)蛻變加速，提示關(guān)節(jié)炎發(fā)生時(shí)間提前。Ozkoc等［9］研究表明行半月板部分切除成形術(shù)將會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎加重。Kim等［10］研究對(duì)比了半月板后根部損傷后切除與修復(fù)臨床療效，結(jié)果顯示二者均可改善膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，但修復(fù)組功能改善更佳，且關(guān)節(jié)蛻變輕于切除組。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的生物力學(xué)結(jié)果類似于半月板全切除術(shù)，其對(duì)膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的影響巨大［11-12］。Padalecki等［13］在尸體標(biāo)本上的研究也發(fā)現(xiàn)，若修復(fù)撕裂的半月板根部，關(guān)節(jié)面接觸面積及接觸壓力將得到明顯改善。所以，目前大多學(xué)者認(rèn)為只要滿足適應(yīng)證，后根部撕裂應(yīng)予修復(fù)而非切除。Vyas等［14］研究認(rèn)為，有癥狀的后根部損傷、保守治療無(wú)效、伴有前交叉韌帶損傷的患者都應(yīng)行手術(shù)治療。

Kim等［15］曾系統(tǒng)介紹了帶線錨釘縫合半月板后根部的方法，也有其他學(xué)者應(yīng)用1～2枚錨釘進(jìn)行固定［16-17］，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能均有明顯改善，提示該術(shù)式臨床療效良好。手術(shù)的具體操作方法可依術(shù)者習(xí)慣或技巧特咖而定，在特殊情況下，如術(shù)"不佳、縫合打結(jié)困難時(shí)可適當(dāng)增加其他入路。而經(jīng)脛骨隧道拉線固定技術(shù)基本方法為縫合半月板后根部后將縫線由脛骨隧道拉出并固定，靠縫線張力將撕裂部分固定。在此基礎(chǔ)上亦衍生出多種變化［18-21］，其臨床療效報(bào)道大多較滿意［22］，但Seo等［23］報(bào)道愈合情況不佳者。本次研究中，兩種術(shù)式臨床療效大多滿意，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前均有一定程度的改善，但由于兩術(shù)式間橫向療效對(duì)比研究較少，兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣亦無(wú)統(tǒng)一意見。Kim等［24］在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，錨釘組與隧道組均可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與本研究一致。Feucht等［25］曾在新鮮冷凍豬脛骨標(biāo)本上建立內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂模型，繼而隨機(jī)分組施行錨釘縫合與隧道拉線固定術(shù)，結(jié)果提示錨釘組生物力學(xué)強(qiáng)度更佳；由于相關(guān)報(bào)道較少，尚無(wú)法確定哪種術(shù)式療效更佳。綜合現(xiàn)有的研究可見，兩種術(shù)式均可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，但二者亦有各自特咖：錨釘法屬于原位固定，不需要建立骨隧道，減少骨質(zhì)創(chuàng)傷，但對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，錨釘松動(dòng)、脫出的風(fēng)險(xiǎn)加大，進(jìn)而導(dǎo)致固定失敗。拉線固定法由于建立脛骨隧道，一方面骨隧道內(nèi)釋放骨髓干細(xì)胞或細(xì)胞因子等將刺激、促進(jìn)半月板愈合［25］，另一方面對(duì)于需要同時(shí)行韌帶重建手術(shù)的患者建立脛骨隧道產(chǎn)生較大影響，另外需要考慮骨道對(duì)縫線的磨損、切割作用造成的縫線張力減弱。但本研究中采用脛骨單隧道與帶袢鋼板固定的方式可將骨隧道對(duì)縫線的磨損、切割作用大大降低。而無(wú)論是錨釘縫合或是經(jīng)脛骨隧道拉線固定方法都不失為良好選擇，均可最大程度恢復(fù)半月板生理作用、維護(hù)膝關(guān)節(jié)正常功能，臨床醫(yī)生可根據(jù)具體情況選擇適宜的術(shù)式。

本研究尚有局限性，首先，本研究不是完全隨機(jī)對(duì)照研究，而回顧性的病例研究難免對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確度造成影響；其次，實(shí)際臨床中有相當(dāng)一部分病例伴有前交叉韌帶或多發(fā)韌帶損傷［26-27］，而本研究將其排除在外，目的為盡量減少對(duì)研究結(jié)果影響，但整體上也可能對(duì)結(jié)果造成偏差。此外，本研究隨訪時(shí)間較短，尚需對(duì)中長(zhǎng)期的觀察結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

綜上所述，錨釘縫合法與隧道拉線固定法治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂均具有較好的短期效果，可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，但二者療效比較無(wú)明顯差異，中長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

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Com parison study in treatment for posterior root tear of the medial m eniscus between arthroscopic suture anchor repair and pullout suture repair

ZHENGDianbin BAILunhao
Department of Joint Surgery and Sports Medicine，Shengjing Hospital of China Medical University，Liaoning Province，Shenyang 110001，China

Objective To evaluate clinical outcomes of arthroscopic suture anchor repair for posterior root tear of the medialmeniscus（PRTMM）and compare with pullout suture repair.M ethods Clinical data of 62 patientswith PRTMM underwent repair surgury from July 2013 to October 2014 in Shengjing Hospital of China Medical University were retrospectively analyzed.There were 30 cases received suture anchor repair and 32 cases received pullout suture repair. The IKDC score，Lysholm score and Tegner score were used to evaluated the clinical efficacy of patients in the two groups before and after operation.Results All the 62 patientswere followed up，the follow-up time of the suture anchor group was（20.5±8.7）months，and the pullout suture group was（21.0±8.2）months；both groups showed significant improvements in IKDC score，Lysholm score and Tegner score compared with before operation，and the difference was statistically significant（P＜0.01）.But there were no statistical differences in those scores between the two groups after operation（P＞0.05）.Conclusion Both the suture anchor repair and pullout suture repair can produce satisfactory clinical outcomes.Moreover，there is no significant difference between the two operationmethods.

Medialmeniscus；Posterior root tear；Repair；Pullout suture；Suture anchor

R684

A

1673-7210（2016）05（c）-0081-04

2016-02-11本文編輯：任念）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81272050）。

鄭殿賓（1987.12-），男，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2013級(jí)骨外科專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。

白倫浩（1965.8-），男，博士，教授、博士研究生導(dǎo)師；研究方向：關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。