急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥介入溶栓治療的臨床效果分析

杜玥蒙，郭海國(guó)，余新林，張文杰，李月春，王駿臣

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥介入溶栓治療的臨床效果分析

杜玥蒙，郭海國(guó)*，余新林，張文杰，李月春，王駿臣

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

目的探討急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥的診斷，分析介入溶栓治療的效果。方法對(duì)我院2010年3月至2016年3月收治的9例急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥患者資料進(jìn)行回顧性分析。9例均急診行腸系膜上動(dòng)脈造影及溶栓治療，采用Seldinger與同軸導(dǎo)管技術(shù)，動(dòng)脈灌注尿激酶溶栓。結(jié)果9例患者溶栓成功，癥狀明顯緩解，術(shù)后隨訪8例，3年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，一例再次栓塞于外院行腸切除手術(shù)。結(jié)論早期進(jìn)行腸系膜動(dòng)脈造影診斷及介入溶栓是提高腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥療效的關(guān)鍵，急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成后介入溶栓治療效果確切。

腸系膜上動(dòng)脈；介入溶栓；栓塞

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（ASMAE）是一種臨床較少見(jiàn)、病情極為兇險(xiǎn)的急腹癥。該病雖僅占住院患者總數(shù)的不到1%[1]，但是一旦發(fā)病死亡率卻極高，文獻(xiàn)報(bào)道死亡率可達(dá)60%～100%[2]。臨床常因醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足而延誤治療，也是該病治愈率低的主要原因之一。我院2010年3月至2016年3月收治9例急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥患者，均接受介入局部導(dǎo)管溶栓治療，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)資料分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組9例患者中男性5例，女性4例，年齡65～81歲，平均年齡73歲。有房顫史4例，平時(shí)間斷服用倍他樂(lè)克、地高辛及阿司匹林等藥物。兩例有高血壓史，血壓控制差。兩例有糖尿病史，平時(shí)口服降糖藥物，血糖控制差。全部病例均以突發(fā)劇烈腹痛急診入院，就診時(shí)間為發(fā)病后3～12 h。

1.2 診斷與治療

1.2.1 診斷9例患者均在第一時(shí)間接受CTA檢查，6例確診為ASMAE，3例未確診，再急診行數(shù)字減影血管造影（DSA），確診為ASMAE。9例血象均升高，白細(xì)胞（WBC）：12.50～16.41× 109/L，3例血淀粉酶升高（188.6～221.4 u/L）。

1.2.2 治療9例全部急診行經(jīng)皮介入腸系膜上動(dòng)脈造影及置管溶栓。采用改良Seldinger技術(shù)在G.E-INNOVA100數(shù)字平板下用5F Cobra管進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈造影，DSA觀察：7例腸系膜上動(dòng)脈近端閉塞，側(cè)枝循環(huán)稀少，各級(jí)腸管染色減少（見(jiàn)圖1）；兩例腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，側(cè)枝循環(huán)形成。完全堵塞6例，不完全堵塞3例。明確診斷后，經(jīng)導(dǎo)管推入肝素7 000 u，緩慢送入導(dǎo)絲至閉塞遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲送導(dǎo)管至血栓內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管抽出少量血栓，再注入罌粟堿30mg，尿激酶60萬(wàn)u（每次20萬(wàn)u，20min內(nèi)注入）。造影示腸系膜上動(dòng)脈主干部分通暢，遠(yuǎn)端分支增多，但其內(nèi)仍存大量血栓（見(jiàn)圖2）。9例均留管，每日尿激酶50萬(wàn)u動(dòng)脈泵滴注，全身肝素化治療。監(jiān)測(cè)血壓、凝血時(shí)間、血常規(guī)及心率。留管5日后，患者腹痛緩解，無(wú)血便，生命體征平穩(wěn)。再次造影復(fù)查：6例腸系膜上動(dòng)脈血栓完全溶解，3例腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)仍有少量血栓，殘留狹窄（留管兩日）。溶栓成功后輸注低分子肝素抗凝5～7日，之后口服華法林3～6月抗凝，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），調(diào)整華法林用量（使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率維持在2～3），防止復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組9例患者，入院完成各項(xiàng)輔助檢查后在6～12 h內(nèi)急診介入局部導(dǎo)管溶栓治療，9例患者均溶栓成功，血管再通，癥狀明顯緩解。2例溶栓過(guò)程中出現(xiàn)血尿，尿激酶減量后消失，血管再通，癥狀明顯緩解。術(shù)后隨訪8例，3年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，一例再次栓塞于外院行腸切除手術(shù)。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)

突發(fā)性劇烈腹痛和不典型腹部體征是ASMAE的特征性表現(xiàn)[3]。由于多發(fā)于中老年人，有時(shí)腹痛癥狀不典型，且腹痛程度與腸道缺血程度并不一致，同時(shí)伴有頻繁嘔吐和腹瀉，更易與腸道炎性疾病混淆[4]。有心臟及動(dòng)脈硬化病史，驟發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)加重，一般止痛劑無(wú)效，同時(shí)伴有胃腸道出血應(yīng)視為急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞的早期征兆。臨床稱其為急性腸系膜血管閉塞Bergan三聯(lián)癥[5]，即劇烈而沒(méi)有相應(yīng)體征的上腹和臍周疼痛，器質(zhì)性與并發(fā)房顫的心臟病，胃腸道排空表現(xiàn)。

3.2 病因分析

ASMAE的栓子來(lái)源多為心臟，也可能為來(lái)源于粥樣硬化的大動(dòng)脈附壁血栓、粥樣斑塊脫落、膿腫和膿毒血癥的細(xì)菌栓子等[6]。本組病例中有心臟病史者占較大比例，糖尿病也是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化內(nèi)膜斑塊形成的重要因素。盡管大多數(shù)發(fā)生于中老年人，但也有較年輕的病例，這與自身伴隨疾病有關(guān)，左心房或左心室附壁血栓是最常見(jiàn)的高危因素。

3.3 診斷方法

ASMAE臨床雖不多見(jiàn)，但一旦發(fā)生即為急危重癥，誤診率及病死率高達(dá)70%～90%[7]。發(fā)病之初，由于腸系膜缺血，除劇烈腹痛和不典型體征外，還表現(xiàn)為外周血WBC明顯升高，血清酶學(xué)檢查有不同程度升高，腹部X線檢查出現(xiàn)小腸積氣，晚期會(huì)出現(xiàn)液氣平面。由于腸道積氣干擾，彩超及普通CT檢查無(wú)特異性改變[8]。腹部CTA技術(shù)已日趨成熟，是ASMAE較為理想的檢查手段[9]。DSA是確診ASMAE的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，特別是準(zhǔn)備行介入治療的患者可首選DSA，為早期治療爭(zhēng)取時(shí)間。

3.4 治療方法

治療方法分非手術(shù)療法和手術(shù)療法。急危重癥的ASMAE，早期診斷很困難，一般確診時(shí)往往已有腸管嚴(yán)重缺血，甚至壞死[11]，合并的心臟疾病更增加了治療難度[12]。吸氧、胃腸減壓、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充血容量、糾正酸堿平衡與電解質(zhì)紊亂、抗感染、維持心肺功能是前期治療的關(guān)鍵[13]。對(duì)于發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)，DSA檢查栓塞遠(yuǎn)端未完全阻塞、腸蠕動(dòng)存在、無(wú)腹膜刺激征者，可行全身肝素化或半肝素化，置管持續(xù)灌注罌粟堿或尿激酶治療[14，15]。置管溶栓的療效是肯定的，判定的最簡(jiǎn)單標(biāo)志為腹痛是否緩解，造影復(fù)查遠(yuǎn)端血管是否暢通[16]。國(guó)內(nèi)也有全身溶栓治療的報(bào)道，但效果不如直接置管溶栓。最后，低分子肝素抗凝溶栓治療7～14 d，改用華法林口服半年。

綜上所述，介入局部溶栓對(duì)于發(fā)病12 h以內(nèi)的急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥是一個(gè)較好的治療方法，即使錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期，只要未發(fā)生腸壞死也可繼續(xù)溶栓，改善腸管血運(yùn)，避免將來(lái)手術(shù)時(shí)切除更大范圍的腸管。

圖1 腸系膜上動(dòng)脈近端栓塞

圖2 介入溶栓治療后腸系膜動(dòng)脈部分通暢

[1]王嘉桔，張靜菊.急性腸系膜動(dòng)脈閉塞的診斷和治療[J].普外臨床，1993，8（2）：153.

[2]Stony R J，Cuningham C G.Acute mesenteric ischemia[J].Surgery，1993（114）：489.

[3]尹永仁.急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的診斷治療分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2007，36（7）：655－656．

[4]Misawa S，Sakano Y，Muraoka A，et al．Septic embolic occlusion of the superior mesenteric artery induced by mitral valve endocarditis[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011，17（4）：415－417．

[5]Bergan J J.Revascularization in treatment of mesenteric infarction[J]. AnnSurg，1975（182）：430

[6]許春梅，劉波.急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞七例診治經(jīng)驗(yàn)與反思[J].臨床誤診誤治，2014，27（3）：36－38．

[7]喬建文．腸系膜血管缺血性疾病15例臨床分析[J].臨床薈萃，2006，21（18）：1324．

[8]呂朋華，張喜成，王立富，等.孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的影像學(xué)診斷和治療[J].中華消化外科雜志，2013，12（7）：527－530．

[9]方國(guó)恩，章琎.急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的診治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（6）：414－416．

[10]董祥軍，鄭傳勝，周國(guó)鋒，等．急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的早期影像診斷及介入治療（附5例報(bào)告）[J].臨床放射學(xué)雜志，2012，31（9）：1330－1333．

[11]Acosta S，Sonesson B，R esch T．Endovascular therapeutic approaches for acute superior mesenteric artery occlusion[J].Cardiovasc Intervent R adiol，2009，32（5）：896－905．

[12]王博，宋曉敏．老年腸系膜上動(dòng)脈血栓形成誤診一例原因分析[J].臨床誤診誤治，2013，26（8）：37－39．

[13]Bobadilla J L．Mesenteric ischemia[J].Surg Clin North Am，2013，93（4）：925－940．

[14]張華，程志華，孫喜偉，等．急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥局部導(dǎo)管溶栓治療的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（10）：2160－2161．

[15]Yun W S，Lee K K，Cho J，et al.Treatment outcome in patients with acute superiormesenteric artery embolism[J].Ann Vasc Surg，2013，27（5）：613－620．

[16]Chinsakchai K，Wongwanit C，R uangesetakit C，et al．Successful treatment in superiormesenteric artery embolism：a case reportandm literature review[J].JMed Assoc Thai，2010，93（6）：739－744．

（*通訊作者：郭海國(guó)）

G543.3+1

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1671-1246（2016）19-0137-02