超聲造影在肺周圍病變經(jīng)皮穿刺中的應用

嚴杰，吳麗君，宋嘉，陳清勇

（中國人民解放軍第一一七醫(yī)院，浙江 杭州310004）

超聲造影在肺周圍病變經(jīng)皮穿刺中的應用

嚴杰，吳麗君，宋嘉，陳清勇*

（中國人民解放軍第一一七醫(yī)院，浙江 杭州310004）

目的探討超聲造影技術(shù)在肺部周圍病變經(jīng)皮穿刺病理檢查中的應用價值。方法對56例肺周圍型病變行彩色多普勒超聲和超聲造影檢查，觀察其彩色多普勒和聲學造影特征，并根據(jù)病灶內(nèi)不同增強區(qū)域在實時超聲引導下行經(jīng)皮穿刺活檢。結(jié)果注入造影劑后，良惡性疾病病例各有50%（4/8）、89.6%（43/48）出現(xiàn)病灶快速不均勻增強（P＜0.05）。實時超聲造影顯示有4例良性疾病患者出現(xiàn)相對規(guī)律的血流分布，28例惡性疾病患者出現(xiàn)不規(guī)律的血流分布。超聲造影前，良惡性疾病患者分別有25%（2/8）、27.1%（13/48）出現(xiàn)無回聲壞死灶，注入造影劑后良惡性疾病患者出現(xiàn)無增強壞死灶分別有50%（4/8）、85.4%（41/48），壞死灶檢出率顯著增高（P＜0.05）。超聲造影檢查前后壞死灶的長徑分別為（8.1±4.9）mm、（15.1±7.9）mm（P＜0.05）。結(jié)論超聲造影可提高肺周圍病灶的活檢成功率并降低操作風險，是經(jīng)皮穿刺活檢重要的輔助方法。

超聲造影；肺周圍病灶；經(jīng)皮穿刺

超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢是診斷肺周圍病變可靠的方法，尤其是當支氣管鏡檢查難以獲得滿意標本時［1］。相比于CT引導下穿刺活檢，超聲引導在充足的回聲窗引導下可以讓穿刺針找到最佳路徑，且具有動態(tài)觀察穿刺針、無輻射暴露、低費用、可床旁操作、操作時間短等優(yōu)點［2］，但當病灶較大或臨近心包時，常常由于病灶內(nèi)部缺血壞死、腫瘤乏血管及心臟搏動等因素，常不能反映病灶真實的血流信號情況，給穿刺操作帶來一定的盲目性，降低了穿刺準確率。超聲造影技術(shù) （contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）已廣泛應用于許多臟器，如肝臟、肺臟，但對肺外周腫塊的診斷研究較少。本文旨在探討CEUS在經(jīng)皮肺穿刺活檢肺周圍病變中的應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月～2016年4月在本院1個月內(nèi)經(jīng)CT檢查提示有肺周圍病灶，且在超聲下病灶可見，患者同意在本院進行超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢并做病理檢查。排除標準：（1）近期出現(xiàn)心肌梗死或肺功能障礙或呼吸窘迫綜合征；（2）存在超聲造影檢查禁忌癥如心肺功能受損或造影劑過敏；（3）凝血酶原活動度＜40%或國際標準化比率＞1.7或血小板計數(shù)＜40000/mL以下；有其中一項即排除在外；（4）實際操作中，患者難以配合完成B超檢查。本組共56例納入，男40例，女16例，平均年齡（55.8±11.2）歲。26例病灶位于左肺（上、下葉分別14例、12例），30例病灶位于右肺（上、中、下葉分別8例、12例、10例）。

1.2方法

1.2.1超聲檢查根據(jù)CT情況從肋間、肋下或胸骨旁選擇最適宜的部位進行超聲造影檢查。超聲造影在低機械指數(shù)（0.05～0.12）下進行，經(jīng)肘前靜脈用20G穿刺針注入2.4mL造影劑聲諾維 （意大利BRACCO公司）和5mL生理鹽水。連續(xù)觀察病灶至少3分鐘，同一掃描視野必須包括病灶和一部分正常周圍肺組織，以便實時觀察病灶和正常肺組織的增強效果。若正常肺實質(zhì)不能呈現(xiàn)在同一個視野上或肺病灶位于基底部，則同時掃描病灶周圍胸壁或肝臟（病灶位于右肺底時）或脾臟（病灶位于左肺底時）［3］。所有超聲檢查和超聲造影檢查均由經(jīng)驗豐富（工作時間≥10年）的超聲科醫(yī)生完成。

1.2.2超聲引導下活組織檢查局部皮膚消毒并用2%利多卡因進行局麻，使用Bard Magnum Biopsy Instrument自 動 活 組 織 檢 查 槍 （Bard Peripheral Vascular Inc.USA）和16G穿刺針進行。超聲造影后立即選擇最佳穿刺進針路徑和病灶穿刺區(qū)域，避開內(nèi)部壞死灶和大血管。穿刺時提示患者屏住呼吸，穿刺針在實時超聲引導下進入病灶區(qū)域，抽取約15mm長針管組織，先擺放于濾紙上觀察，由操作者評估是否穿刺成功以及組織是否足夠（根據(jù)組織的形態(tài)、顏色、硬度辨別是否穿刺至肺組織，估測組織長度是否達15mm左右），再用100%福爾馬林浸泡標本固定后送病理科檢查。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0版統(tǒng)計軟件，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1超聲檢查超聲檢查肺周圍病灶的長徑范圍為23.7～44.5mm，平均（31.5±6.5）mm，均為低回聲病灶，其中13例回聲均勻，43例回聲不均勻，19例在彩色多普勒超聲下提示有動脈血流分布。56例超聲造影檢查均未發(fā)現(xiàn)有造影劑過敏者。注入造影劑后，47例出現(xiàn)病灶快速不均勻增強，病理結(jié)果提示良性占50%（4/8）、惡性占89.6%（43/48），（P＜0.05），詳見圖1。4例出現(xiàn)相對規(guī)律的血流分布（病理結(jié)果均為良性疾?。?，28例出現(xiàn)不規(guī)律的血流分布（病理結(jié)果均為惡性疾?。斠妶D2。進行超聲造影前，15例出現(xiàn)無回聲壞死灶，病理結(jié)果提示良性占25%（2/8）、惡性占27.1%（13/48）。注入造影劑后有45例出現(xiàn)無增強壞死灶，病理結(jié)果提示良性占50%（4/8）、惡性占85.4%（41/48），壞死灶檢出率顯著增高（P＜0.05），詳見圖3。超聲造影檢查前后壞死灶的長徑分別為 （8.1±4.9）mm和 （15.1±7.9）mm（P＜0.05）。

2.2經(jīng)皮穿刺組織活檢56例均在超聲造影引導下順利完成活檢。無穿刺并發(fā)癥發(fā)生，98.2%（55/ 56）的患者組織學診斷和初步診斷 （根據(jù)病史、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查等臨床資料綜合診斷）相一致，另外1例初步診斷為肺癌，病理結(jié)果提示為錯構(gòu)瘤。56例中良性疾病8例（3例脂肪瘤、2例結(jié)核性肉芽腫、2例肺膿腫、1例錯構(gòu)瘤），惡性疾病48例 （19例腺癌、11例鱗癌、13例非小細胞肺癌、5例轉(zhuǎn)移癌）。

3　討論

肺臟的雙重血供為超聲造影評估肺腫瘤血運提供了理論基礎，肺動脈血進行氣體交換，而腫瘤的血管生成常常來源于支氣管動脈［4］。根據(jù)超聲造影對病灶的增強效果，可以把肺周圍腫瘤較好地從不同原因引起的胸膜炎、肺栓塞、肺炎、肺不張區(qū)分開［5］。有研究表明［6］，惡性腫瘤病灶在超聲造影時的延遲增強可能與組織缺氧引起的廣泛血管收縮有關。在一些肺臟良性腫瘤或非腫瘤性肺病中也常出現(xiàn)相對規(guī)律或分支血管的血運，且均來源于肺動脈［7］。本組在超聲造影期間，觀察到4例良性疾病病灶的規(guī)律分支血管血運，28例惡性腫瘤病灶的不規(guī)則血運，這對肺周圍良惡性病灶的穿刺活檢提供了一定參考依據(jù)，對一些超聲造影提示相對較明確的良性病例可以避免不必要的穿刺操作，而趨向于行保守治療，動態(tài)觀察病情變化。

相比于實時超聲造影下的觀察，增強CT只能評估動脈期肺周圍病灶某一個點的血管分布，而超聲造影能動態(tài)、有效地觀察肺周圍病灶的血管生成狀況。另外，在動脈增強期間，實時超聲造影能更敏感地檢測出病灶內(nèi)部血管，可以引導穿刺操作時避開血管。因此，在超聲造影引導下進行穿刺操作時可以選擇更安全的進針路線和進針深度，有效預防穿刺中最常見的出血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1　超聲造影引導下經(jīng)皮穿刺肺腺癌（1A：超聲檢測到右肺上葉一均勻低回聲病灶，未顯示有壞死灶；1B：注入造影劑17秒后病灶出現(xiàn)快速增強，并可見一無回聲小壞死灶（箭頭）；1C：病灶增強持續(xù)約115秒，內(nèi)部有一無增強壞死灶（箭頭）；1D：組織病理結(jié)果提示為肺腺癌）。

圖2　實時超聲引導造影下肺周圍病灶的不同血流分布（2A：注入造影劑后肺鱗癌病灶的不規(guī)則血運；2B、注入造影劑后肺結(jié)核肉芽腫病灶出現(xiàn)規(guī)律血運）。

圖3　3A：超聲檢測出右肺中葉一不均勻低回聲病灶，未見有壞死區(qū)域；3B：注入造影劑后病灶出現(xiàn)快速不均勻增強，可見一較大無增強壞死區(qū)域（箭頭）；3C：病理檢查提示為小細胞肺癌。

據(jù)文獻報道［8］，傳統(tǒng)超聲引導下對肺周圍病灶穿刺的正確診斷率為91%～96%，另外一部分病理學診斷和初步診斷不一致，可能和病灶內(nèi)部的壞死灶有關。長徑≥5cm的惡性腫瘤常伴有壞死灶，可能對穿刺診斷有一定影響［9］。從病理學角度來說，肺癌在進展過程中支氣管動脈的血供較少，可能與病灶內(nèi)部壞死灶的發(fā)生有一定關系。若穿刺到壞死組織，則會影響最終的病理診斷結(jié)果。研究表明［10］，避開壞死灶而選擇增強效果顯著的病灶能提高樣本的病理學診斷率。本文提示，在超聲造影過程中，與增強效果明顯的病灶一樣，增強效果不明顯的病灶也能較好地觀察到壞死病灶，而傳統(tǒng)超聲檢查卻難以實現(xiàn)。若能增加壞死灶檢出率，對穿刺的順利進行有很大幫助，病理診斷準確率也會提高。本組中超聲引導下順利穿刺，成功率達100%（56/56），且98.2%（55/56）的病例其病理學診斷和初步診斷一致。另外，對于有肺浸潤的惡性腫瘤，超聲造影能從均勻增強的合并肺組織中區(qū)分出來，避免穿刺到正常肺組織。

綜上所述，CEUS可較好地觀察到肺周圍病灶的壞死灶，對肺部周圍良、惡性腫塊的臨床鑒別有重要作用。CEUS引導下進行肺穿刺活檢能提高穿刺成功率，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應用。

［1］Piscaglia F，Nols?e C，Dietrich F，et al.The Efsumb guidelines and rec o mmendations on the clinical practice of contrast enhanced ultrasound（CEUS）:update 2011 on nonhepatic applications.Ultraschall in der Medizin，2012，33，（1）：33

［2］Yang PC.Ultrasound-guided transthoracic biopsy of the chest. Radiologic Clinics of North America，2000，38（2）：323

［3］Sartori S，Postorivo S，VeceFD，et al.Contrast-enhanced ultrasonography in peripheral lung consolidations:what’s its actual role？”.World Journal of Radiology，2013，5（10）：372

［4］Gorg C，Kring R，Bert T.Transcutaneous contrast-enhanced sonography of peripheral lung lesions.American Journal of Roentgenology，2006，187（4）：420

［5］Gorg C.Transcutaneous contrast-enhanced sonography of pleural-basedpulmonarylesions.EuropeanJournalofRadiology，2007，64（2）：213

［6］Linde HNG，Holland A，Greene BH，et al.Contrast-enhancend sonography（CEUS）in pneumonia:typical patterns and clinical value-a retrospective study on 50 patients.Ultraschall in der Medizin，2012，33（2）：146

［7］張紅霞，何文，程令剛，等.超聲造影在肺占位病變診斷中的價值.首都醫(yī)科大學學報，2014，35（2）:150

［8］Montaudon M，Latrabe V，Pariente A，et al.Factors influencing accuracy of CTguided percutaneous biopsies of pulmonary lesions.European Radiology，2004，14（7）：1234

［9］YeowKM，TsayPK，CheungYC，etal.Factorsaffecting diagnostic accuracy of CT-guided coaxial cutting needle lung biopsy:retrospective analysis of 631 procedures.Journal of Vascular and Interventional Radiology，2003，14（5）：581

［10］Bungay HK，Adams RF，Morris CM，et al.Cutting needle biopsy in the diagnosis of clinically suspected non-carcinomatous diseaseofthelung.TheBritishJournalofRadiology，2000，868（73）：349

*為通訊作者，E-mail:cqyong117@163.com