妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血清堿性磷酸酶、甘膽酸、總膽汁酸預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的價(jià)值

王玲敏

（湖州婦幼保健院，浙江湖州313000）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血清堿性磷酸酶、甘膽酸、總膽汁酸預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的價(jià)值

王玲敏

（湖州婦幼保健院，浙江湖州313000）

目的探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）患者血清堿性磷酸酶（ALP）、甘膽酸（CG）、總膽汁酸（TBA）水平觀察組在預(yù)測(cè)胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的臨床價(jià)值，為臨床ICP患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇提供參考。方法297例ICP患者根據(jù)孕婦終止妊娠時(shí)是否發(fā)生羊水渾濁分為觀察組（污染組）和對(duì)照組（無污染組），比較兩組終止妊娠前血清ALP、CG及TBA水平差異，并分析三者之間的相關(guān)性。 結(jié)果實(shí)驗(yàn)組血清ALP、CG及TBA水平均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)組血清ALP、CG及TBA水平呈顯著正相關(guān)（P＜0.01），而對(duì)照組則無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。結(jié)論ICP患者ALP、CG、TBA血清水平越高，胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的可能性越大，當(dāng)三者出現(xiàn)正相關(guān)增長時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；堿性磷酸酶；甘膽酸；膽汁酸；胎兒宮內(nèi)窘迫

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中晚期特有的疾病，臨床上主要以皮膚瘙癢不適、黃疸為特征，主要危害胎兒健康，可引起胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)及孕期羊水胎糞污染以及胎兒生長受限、死亡，新生兒顱內(nèi)出血、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等，使圍生兒發(fā)病率及死亡率增高。其并發(fā)癥的發(fā)生率是正常妊娠者的3倍［1］。本文回顧性分析ICP患者297例，探討血清堿性磷酸酶（ALP）、甘膽酸（CG）及總膽汁酸（TBA）水平與圍生兒預(yù)后關(guān)系，以期對(duì)ICP患者病情評(píng)估、分娩時(shí)機(jī)選擇及處理、圍生兒預(yù)后預(yù)測(cè)提供臨床參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月～2015年2月在本院住院分娩且病例資料完整的ICP患者作為觀察對(duì)象，同時(shí)排除肝炎、多胎妊娠、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥及合并癥等。ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢或伴不同程度的黃疸，無消化道癥狀；（2）血清膽汁酸水平＞5μmol/L，伴血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高；（3）排除皮膚及肝臟其他疾?。唬?）產(chǎn)后癥狀體征迅速消失，血清膽酸、ALT、AST逐漸降至正常。共有297例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的ICP患者被納入，并均以選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠。終止妊娠前均無胎兒宮內(nèi)窘迫跡象。將術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水渾濁者127例納入觀察組；術(shù)中未見明顯異常者170例納入對(duì)照組。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

1.2方法兩組終止妊娠前血清ALP、CG、TBA的差異；觀察比較兩組ALP、CG及TBA的相關(guān)性。ALP測(cè)定采用北京中生公司提供的CO3-緩沖液試劑盒，參考值為32～96IU/L（37℃）。TBA測(cè)定應(yīng)用朗道（RANDOX）公司膽汁酸試劑盒，參考值為0～6μmol/L。CG測(cè)定采用放射免疫法檢測(cè)（以手術(shù)當(dāng)天測(cè)量結(jié)果為準(zhǔn)），采用儀器為日立7600全自動(dòng)生化分析儀及MAGLUMI全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀。

表1　兩組一般資料比較（±s）

表1　兩組一般資料比較（±s）

組別　n　年齡（歲）　孕周（周）　胎兒體質(zhì)量（g）新生兒評(píng)分觀察組 127 28.51±4.72 37.42±1.16 2348.23±569.98　9.98±0.26對(duì)照組 170 27.85±5.13 38.13±1.92 2315.55±623.22 10.00±0.00

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，并采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組間的關(guān)系采用相關(guān)分析。

2　結(jié)果

2.1ALP、CG及TBA水平觀察組血清ALP、CG及TBA水平均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表1。

表1　兩組血清ALP、CG及TBA值測(cè)定結(jié)果（±s）

表1　兩組血清ALP、CG及TBA值測(cè)定結(jié)果（±s）

與對(duì)照組比較*P＜0.05，**P＜0.01

組別　n　ALP（U/L）　CG（μg/dL）　TBA（μmol/L）觀察組　127　242.42±94.11*　1795.76±1256.49**　80.07±63.67**對(duì)照組　170　239.31±35.27　782.28±488.02　6.79±3.73

2.2ALP、CG及TBA相關(guān)性分析觀察組血清ALP、CG及TBA水平呈顯著正相關(guān)（P＜0.01），而對(duì)照組血清ALP、CG、TBA水平并無顯著相關(guān)性 （P＞0.05）。詳見表2。

表2　兩組血清ALP、CG及TBA相關(guān)性分析

3　討論

ICP死胎多于未足月正式臨產(chǎn)前突然發(fā)生，在ICP胎盤絨毛間腔狹窄30%的基礎(chǔ)上，子宮收縮時(shí)絨毛間腔血流量下降，加之ICP患者羊水、胎兒臍靜脈血高水平膽汁酸作用于胎盤絨毛靜脈腔內(nèi)外，導(dǎo)致胎盤絨毛表面血管痙攣，絨毛靜脈血管阻力增加，胎兒血流灌注急劇下降，引起胎兒急性缺氧應(yīng)激。ICP胎兒可因缺乏代償能力而發(fā)生急性缺氧而死亡。妊娠期孕婦血清ALP隨孕周逐漸增高，至妊娠晚期，ALP水平為非孕婦的3.6倍。研究表明，ICP患者血清ALP水平較非ICP者顯著增高，約70%的患者高于同孕周正常孕婦的上限［3］。在本文中，觀察組血清ALP值顯著高于對(duì)照組，說明ICP患者ALP水平越高，胎兒發(fā)生羊水污染的可能性越大。ICP患者病理生理變化最主要的改變是肝小葉內(nèi)膽汁淤積并形成膽栓，使血清中的膽汁酸明顯增加。因血清膽汁酸以甘膽酸結(jié)合膽酸為主，血清甘膽酸升高是ICP最主要的的特異性實(shí)驗(yàn)室證據(jù)［2］。母血膽汁酸水平越高，病情越重，胎兒的不良結(jié)局發(fā)生率升高，因此測(cè)定母體血膽酸對(duì)病情嚴(yán)重程度具有重要的參考價(jià)值［4］。有學(xué)者指出，血清CG水平超過40umol/L提示胎兒結(jié)局不良，CG每增加10umol/L，羊水胎糞污染概率增加19.7%［1］。本文發(fā)現(xiàn)，觀察組CG及TBA均顯著高于對(duì)照組值，提示患者血清CG及TBA水平越高，發(fā)生羊水渾濁、胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險(xiǎn)越高。

通過對(duì)觀察組及對(duì)照組ALP、CG與TBA相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，觀察組中ICP患者血清ALP、CG及TBA三者兩兩互呈正相關(guān)，而在對(duì)照組中，則不存在這種相關(guān)性，提示當(dāng)ICP患者血清ALP、CG與TBA三者呈現(xiàn)正相關(guān)增長時(shí)，可以推測(cè)近段時(shí)間內(nèi)胎兒在母體發(fā)生羊水渾濁、胎兒宮內(nèi)窘迫的可能性較大。此時(shí)應(yīng)在促胎肺成熟的基礎(chǔ)上選擇性盡早終止妊娠。

ICP患者何時(shí)終止妊娠是臨床比較棘手的問題，本文297例ICP患者在選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠前均無胎兒宮內(nèi)窘迫跡象，但術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)有127例羊水渾濁。綜上所述，ICP患者ALP、CG、TBA血清水平越高，胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的可能性越大，當(dāng)三者出現(xiàn)正相關(guān)增長時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

［1］Glantz A，Marschall HU，Mattsson LA.Intrahepatic cholestasis of pregnancy：relationships between bile acid levels and fetal complication rates.Hepatology，2004，40（2）：467

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：102

［3］董旻岳.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦肝功能指標(biāo)、膽汁酸的變化及與圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（1）：7

［4］Arrese M，Macias RI，Briz O，et a1.Molecular pathogenesis of intrahepatic cholestasis of pregnancy.Expert Rev Mol Med，2008，10：e9