喙鎖韌帶增強術(shù)與鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折的對比研究

宮小康，阮建偉，孔勁松

（臺州市立醫(yī)院，浙江臺州318000）

喙鎖韌帶增強術(shù)與鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折的對比研究

宮小康，阮建偉*，孔勁松

（臺州市立醫(yī)院，浙江臺州318000）

目的總結(jié)喙鎖韌帶增強術(shù)與傳統(tǒng)的鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療Neer II型鎖骨遠端骨折的療效。方法隨機將Neer II型鎖骨遠端骨折53例分為喙鎖韌帶增強組25例和鎖骨鉤鋼板組27例。兩組分別采用鎖扣帶袢鈦板（tightrope系統(tǒng)）行喙鎖韌帶增強和鎖骨鉤鋼板行內(nèi)固定治療，評價兩組的手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間、術(shù)后功能評分（ASES評分）。結(jié)果兩組均未出現(xiàn)切口感染、肺栓塞、內(nèi)植物失效、骨折延遲愈合或不愈合、應力性骨折等并發(fā)癥。兩組出血量、骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），喙鎖韌帶增強組手術(shù)時間長于鎖骨鉤鋼板組（P＜0.05），3、6個月的ASES評分喙鎖韌帶增強組高于鎖骨鉤鋼板組 （P＜0.05）。結(jié)論喙鎖韌帶增強術(shù)內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥更少，無需再次手術(shù)取出內(nèi)固定，患者更易接受。

喙鎖韌帶增強術(shù)；鎖骨鉤鋼板；鎖骨遠端骨折

目前鎖骨遠端骨折的內(nèi)固定方法有克氏針張力帶鋼絲、鎖骨喙突螺釘、鎖骨鉤鋼板、鎖骨肩峰端解剖鋼板、Endobutton系統(tǒng)等，其中鎖骨鉤鋼板是應用最為廣泛的方法之一［1-2］，但隨著使用量的增加，內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也顯著增多。本院2012年1月～2014年11月分別采用鎖扣帶袢鈦板（tightrope系統(tǒng)）行喙鎖韌帶增強及鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠端骨折，現(xiàn)將兩種治療效果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月～2015年10月符合經(jīng)影像學及臨床檢查確診的成年NeerⅡ型鎖骨遠端骨折（圖1）患者共52例。排除標準：（1）傷前有肩關(guān)節(jié)疼痛、功能受限；（2）伴嚴重惡性腫瘤、血液病、結(jié)締組織病，嚴重心、肝、肺、腎臟系統(tǒng)疾??；（3）嚴重骨質(zhì)疏松癥；（4）合并同側(cè)肩胛骨骨折；（5）術(shù)前MRI提示合并同側(cè)肩袖損傷；（6）陳舊性骨折（傷后超過3周）。52例按照隨機數(shù)字表分為喙鎖韌帶增強組25例，男11例，女14例，年齡24～58歲，平均（43.6±9.7）歲；鎖骨鉤鋼板組27例，男12例，女15例，年齡28～61歲，平均（47.2±8.3）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術(shù)前均懸吊制動，發(fā)生骨折至手術(shù)時間為4～7天。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法（1）喙鎖韌帶增強組：采用氣管插管全身麻醉或者臂叢聯(lián)合頸叢區(qū)域阻滯麻醉，取仰臥位，患側(cè)肩部使用軟枕墊高。以喙突為中心作縱行切口，鈍性分離至喙突基底部，然后于鎖骨外側(cè)至肩鎖關(guān)節(jié)2.5～3.5cm作橫行切口，顯露鎖骨上表面，將鎖骨骨折端復位，置入導向器，使用2.0mm導針沿導向器自鎖骨鉆至喙突基底部，C型臂機透視確認復位滿意，沿克氏針使用4.0mm空心鉆建立骨隧道（鎖骨端隧道可適當擴大、以利于喙突側(cè)準確定位），使用過線器通過牽引導絲，然后沿牽引導絲拉入tightrope，將tightrope翻轉(zhuǎn)固定于喙突下方，在C型臂機監(jiān)視下收緊鎖骨側(cè)雙回路固定線，直至復位滿意、鎖骨近端無上移趨勢（圖2）。記錄手術(shù)時間及出血量，不使用引流。（2）鎖骨鉤鋼板組：采用氣管插管全身麻醉或臂叢區(qū)域阻滯麻醉，取仰臥位，患側(cè)肩部使用軟枕墊高。以骨折端為中心沿鎖骨遠端走行切開皮下及頸闊肌，顯露骨折端，予以復位，于肩鎖關(guān)節(jié)后方插入鎖骨鉤，根據(jù)骨折跨度、骨折塊大小及粉碎情況攻入適當?shù)穆葆?。C形臂機透視確認復位情況（圖3），記錄手術(shù)時間及出血量，不使用引流。

圖1　骨折術(shù)前X線片

圖2　tightrope內(nèi)固定術(shù)后

圖3　鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后

1.2.2術(shù)后處理常規(guī)應用抗生素24小時預防感染，貼胸位懸吊支具制動3周，制動期間行被動鐘擺樣活動度及肩關(guān)節(jié)被動外旋訓練，3周后逐步增加活動范圍并開始主動活動，每個月復查X線片，根據(jù)骨痂生長情況決定負重訓練時間。

1.3觀察指標手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間、療效。療效采用美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)［3］（American Shoulder and ElbowSurgeons’Form，ASES）評價術(shù)后3、6個月肩關(guān)節(jié)療效，滿分100分，優(yōu)90～100分，良80～89分，可60～79分，差＜60分，分數(shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好，以骨折線模糊、連續(xù)性骨痂通過骨折線為骨折愈合標準。

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，兩組間計量資料采用t檢驗、計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2　結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，鎖骨鉤鋼板組至隨訪結(jié)束均取出內(nèi)植物。兩組均未出現(xiàn)切口感染、肺栓塞、內(nèi)植物失效、骨折延遲愈合或不愈合、應力性骨折等并發(fā)癥。兩組出血量、骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），喙鎖韌帶增強組手術(shù)時間多于鎖骨鉤鋼板組 （P＜0.05），3、6個月的ASES評分喙鎖韌帶增強組高于鎖骨鉤鋼板組（P＜0.05），詳見表2。

表2　兩組治療效果比較（±s）

表2　兩組治療效果比較（±s）

與鎖骨鉤鋼板組比較*P＜0.05

ASES評分組別　n　手術(shù)時間（min）　出血量（mL）　骨折愈合時間（月）3個月　6個月喙鎖韌帶增強組　25　56±5*　28±7　4.1±1.1　83.4±6.7*　91.2±4.5*鎖骨鉤鋼板組　27　42±7　26±3　4.3±0.9　75.6±7.1　82.9±5.8

3　討論

鎖骨鉤鋼板因其可靠的固定強度被廣泛應用于Neer II型鎖骨遠端骨折［4］，但有相當比例的患者會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)外展上舉受限、肩峰撞擊等內(nèi)植物并發(fā)癥，也是本文中鎖骨鉤鋼板組ASES評分較低的原因。Hackenberger等［5］通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)這與接骨板鉤部對肩峰下骨損傷有關(guān)，Nadarajah等［6］發(fā)現(xiàn)拆除內(nèi)固定時接骨板鉤部磨損嚴重，吳曉明等［7］發(fā)現(xiàn)97.5%的患者在術(shù)后1～3月出現(xiàn)肩峰下骨侵蝕。

本文中喙鎖韌帶增強組手術(shù)時間長于鎖骨鉤鋼板組，是由于早期對tightrope系統(tǒng)相關(guān)器械的不熟悉所致，隨著學習曲線的完成會逐漸縮短。喙鎖韌帶增強手術(shù)中不顯露骨折端、保護了血供，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)，保留了肩鎖關(guān)節(jié)的正常微動，雖然出血量和骨折愈合時間無明顯統(tǒng)計學差異，但喙鎖韌帶增強組3個月、6個月ASES評分更高，證實其內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥更少，而且不需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定，患者更易接受。術(shù)中需注意骨隧道應建立于骨的中央，尤其在喙突側(cè)、導針鉆入后應透視確認，否則易造成醫(yī)源性喙突骨折。

雖然理論上tightrope系統(tǒng)的強度可達正常喙鎖韌帶的數(shù)倍、能夠耐受長期的牽拉負荷，但實際上在人體隨著肩關(guān)節(jié)的活動，其需要承受牽拉、扭轉(zhuǎn)、剪切等多向的應力，尤其在肩鎖關(guān)節(jié)脫位等需要長期依賴內(nèi)植物提供穩(wěn)定性的病例中，其固定失敗率仍令人擔憂［8］?；谏鲜隹紤]，作者只將其應用于鎖骨遠端骨折，tightrope系統(tǒng)的強度只要能夠維持到骨折愈合即可獲得長期穩(wěn)定。

綜上所述，喙鎖韌帶增強術(shù)治療鎖骨遠端骨折相對于鎖骨鉤鋼板其內(nèi)植入相關(guān)并發(fā)癥更少，但由于tightrope系統(tǒng)在國內(nèi)上市時間短，缺乏多中心、大樣本的研究，其療效仍需進一步評估。

［1］ Re nger RJ，Roukema GR，Reurings JC，et al.The clavicle hook plate for Neer type II lateral clavicle fractures.J Orthop Trauma，2009，23（8）:570

［2］Muramatsu K，Shigetomi M，Matsunaga T，et al.Use of the AO hook-plate for of shoulder function.J Should Elbow Surg，1994，3（65）:347

［4］ Lee YS，Lau MJ，Tseng YC，et al.Comparison of the efficacy of hook plate versus tension band wire in the treatment of unstable fracturesof the distal clavicle.Int Orthop，2009，33（5）:1401

［5］Hackenberger J，Schmidt J，Altmann T.The effects of hook plateson the subacromial space-a clinical and MRI study. Zorthop Ihre Grenzgeb，2004，142（5）:603

［6］ Nadarajah R，Mahaluxmivala J，Amin，et al.Clavicular hookplate:complications of retaining the implant.Injury，2005，36（5）:681

［7］吳曉明，高偉，李凡，等.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥分析.中華骨科雜志，2012，32（4）:331

［8］Bijayendra Singh，Paras Mohanlal，Rajesh Bawale.Early failure of coracoclavicular ligament reconstruction using TightRope system.Acta Orthop Belg，2016：82，119

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