超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港在乳腺癌患者中的應(yīng)用

馬兆生，張盼盼，嚴(yán)星強(qiáng)，吳增貴，蘇如思，曹飛麟

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江臺(tái)州317000）

超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港在乳腺癌患者中的應(yīng)用

馬兆生，張盼盼，嚴(yán)星強(qiáng)，吳增貴，蘇如思，曹飛麟*

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江臺(tái)州317000）

目的總結(jié)超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入輸液港在乳腺癌患者中的臨床應(yīng)用。方法回顧性分析本院289例接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸液港植入的乳腺癌患者，其中經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈125例，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈164例。結(jié)果所有患者均一次性置入成功，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后常規(guī)X線攝片確定輸液管頭端位置，位于T6椎體28例、T7椎體228例，T8椎體33例。結(jié)論超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸液港穿刺置管具有操作簡(jiǎn)單、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為乳腺癌患者化療提供了一種安全有效的輸液途徑。

靜脈輸液港；超聲引導(dǎo)；頸內(nèi)靜脈；乳腺癌

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。除了手術(shù)治療，輔助化療是乳腺癌的綜合治療中不可或缺的手段。但是長(zhǎng)期高濃度化療藥物的輸注給患者帶來(lái)了困惱，常引起不同程度的靜脈炎，輕者局部紅腫、疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)局部壞死、膿腫形成，容易造成依從性下降、治療中斷。完全植入式靜脈輸液港作為一種可植入皮下、長(zhǎng)期留置體內(nèi)的靜脈輸液裝置，應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后的化療［1］，具有對(duì)日常生活影響小，使用期間維護(hù)需求少，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本文對(duì)2013年1月～2015年1月本院乳腺癌患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港操作術(shù)中的臨床體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院乳腺癌患者289例，均為女性，年齡21～74歲，平均（50±9）歲，身高150～172cm，平均（158.3±4.4）cm。輸液港植入術(shù)前患者和家屬均同意并簽字。

1.2材料植入式靜脈輸液港 （美國(guó)巴德公司生產(chǎn)）主要由供穿刺的輸液港體和靜脈硅膠導(dǎo)管組成，型號(hào)7.0F，頭端開口，植入前肝素液沖管，注射底座采用“液態(tài)硅膠 ”材料，穿刺隔膜具有自動(dòng)“修復(fù)”功能，可耐受反復(fù)穿刺不滲漏。

1.3植入方法植入過(guò)程采用局部麻醉，在手術(shù)室進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，靜脈穿刺在彩超引導(dǎo)下完成，經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入。具體操作步驟如下：（1）術(shù)前B超評(píng)估頸內(nèi)靜脈情況，選擇胸鎖乳突肌下端鎖骨頭和胸骨頭與鎖骨形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，左乳癌患者植入右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右乳癌患者植入左側(cè)頸內(nèi)靜脈。預(yù)設(shè)輸液管港體植入位置位于鎖骨下約2cm處，輸液管頭端體表投影位置位于第三肋間隙；（2）超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺，植入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲植入長(zhǎng)度約15cm；（3）導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入血管鞘，經(jīng)血管鞘植入輸液管，植入長(zhǎng)度參照穿刺點(diǎn)與輸液管頭端位置兩點(diǎn)距離，植入后X線透視并予適當(dāng)調(diào)節(jié)至頭端位置位于T6～T8椎體水平；（4）將導(dǎo)管留置到位后，建立皮袋，皮袋位于輸液管港體植入位置，鎖骨中線偏外1cm、鎖骨下1～2cm為宜，皮下保留少量脂肪，厚度約 0.5～1cm［2］，深度約2.5cm，降低術(shù)后港體外露風(fēng)險(xiǎn)；（5）引導(dǎo)棒建立皮下隧道，將輸液管引導(dǎo)至輸液管港體植入位置，過(guò)程中盡量增大穿刺點(diǎn)至輸液管頭端及輸液管港體植入位置兩線夾角，防止輸液管不暢；（6）在輸液管港體植入位置剪斷輸液管，連接輸液管與港體，鎖緊鎖扣，并將港體植入皮袋內(nèi)，縫合切口，連接無(wú)損傷蝶翼針，術(shù)后常規(guī)X片檢查，再次核實(shí)頭端位置。

2　結(jié)果

2.1本組289例患者均一次性置管成功，未發(fā)生導(dǎo)管損傷、異位、無(wú)法植入、氣胸、出血/血腫、神經(jīng)損傷、心律不齊、頸動(dòng)脈等并發(fā)癥。術(shù)后24～48小時(shí)［3］后，無(wú)輸液不暢及液體外滲發(fā)生。經(jīng)過(guò)1年多隨訪，未發(fā)生導(dǎo)管源性血栓形成等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2.2本組輸液管頭端位置經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈125例，患者平均身高（158.9±4.7）cm，輸液管植入平均長(zhǎng)度（16.1±0.8）cm，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈164例，患者平均身高157.8±4.0）cm，輸液管植入平均長(zhǎng)度（13.6±0.9）cm，術(shù)后X片確定頭端位置無(wú)漂浮移位，輸液管頭端位置分布見表1

表1　本組輸液管頭端位置分布（n）

3　討論

乳腺癌的綜合治療主要包括手術(shù)、化療、內(nèi)分泌及靶向治療。乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴回流受阻可致患側(cè)上肢水腫，只能使用健側(cè)上肢血管，并且對(duì)深靜脈輸液通道的要求高，選擇合適的靜脈輸液通道是提高患者治療依從性的重要手段。

早期乳腺癌患者輔助化療常需要4～8個(gè)療程，晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌可能需要長(zhǎng)期、不間斷化療。經(jīng)深靜脈置管至上腔靜脈，由于血流較快，化療藥物很快就被稀釋，可以有效避免靜脈炎的發(fā)生。植入式靜脈輸液港（VAP）和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）目前被臨床廣泛使用。PICC從肘部貴要靜脈置管，尖端位于上腔靜脈，僅需要床旁操作，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，更容易被患者接受，但PICC置管成功后有一段導(dǎo)管裸露在體外，直接與外界相通，盡管局部無(wú)菌覆蓋、定期更換，其感染風(fēng)險(xiǎn)及意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)仍較高。在使用周期內(nèi)，為盡量減少局部感染、導(dǎo)管栓塞的發(fā)生，需每周局部換藥及通管1次，同時(shí)置管上肢不能做劇烈活動(dòng)或提取重物以免活動(dòng)過(guò)度而造成導(dǎo)管移位和脫出，給患者生活帶來(lái)極大不便。植入式靜脈輸液港（VAP）整個(gè)裝置都置于皮下，輸液間歇期完全與外界隔離，減少了感染的發(fā)生率。維護(hù)間隔時(shí)間長(zhǎng)，在治療間隙期每4周維護(hù)1次。同PICC相比，其使用壽命更長(zhǎng)，可終身攜帶［4］，而且由于輸液管經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈植入，對(duì)上肢活動(dòng)不造成任何限制，整個(gè)裝置置于皮下，在體外無(wú)裸露，不影響患者日?；顒?dòng)。因此，靜脈輸液港對(duì)患者日?；顒?dòng)影響更小，患者生活質(zhì)量更高。

靜脈穿刺輸液港植入可經(jīng)多個(gè)靜脈植入，如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頭靜脈、股靜脈等入路，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺臨床應(yīng)用最為常見，股靜脈入路護(hù)理困難且感染率高，頭靜脈入路操作難度大，在臨床中開展較少［5］。經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管，導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下與第一肋骨進(jìn)入上腔靜脈，較頸內(nèi)靜脈置管相比，容易造成夾閉綜合征發(fā)生，以致輸液不暢、抽不到回血，同時(shí)在患者日?；顒?dòng)中，導(dǎo)管反復(fù)受到擠壓摩擦，更容易造成導(dǎo)管斷裂，因此本院選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，操作過(guò)程采用彩超引導(dǎo)適時(shí)監(jiān)測(cè)，同盲穿相比，直觀性強(qiáng)，可清楚區(qū)分頸內(nèi)動(dòng)靜脈位置關(guān)系，調(diào)整穿刺針的角度和深度，使穿刺針經(jīng)最短路徑植入頸內(nèi)靜脈，準(zhǔn)確性高，避免反復(fù)進(jìn)針，減少了周圍組織損傷，避免了血腫以及血胸、氣胸等并發(fā)癥。本組289例均一次性置管成功。

根據(jù)發(fā)生時(shí)間，輸液港植入并發(fā)癥包括近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥發(fā)生于植入過(guò)程及術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，并發(fā)癥包括誤入動(dòng)脈、血胸、氣胸以及周圍組織損傷，本組采用彩色超聲引導(dǎo)，未發(fā)生以上相關(guān)并發(fā)癥。導(dǎo)管源性血栓形成是最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［6］，常見于導(dǎo)管末端或?qū)Ч苓M(jìn)入血管處夾角位置，其形成原因可能與穿刺造成血管損傷、導(dǎo)管移動(dòng)及某些化療藥物的性質(zhì)相關(guān)。許多臨床資料表明導(dǎo)管頭端位置與導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生有關(guān)，導(dǎo)管頭端越靠近右心房，由于血流速度快，導(dǎo)管相關(guān)的血栓發(fā)生率越低，由此引發(fā)的導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率也越低［7］。理想的導(dǎo)管末端位置為上腔靜脈和右心房交界處，相當(dāng)于脊柱右側(cè)第6～7后肋水平，這樣既可減少發(fā)生術(shù)后導(dǎo)管移位.也減少導(dǎo)管頭端血栓形成［8］。位置相對(duì)偏淺，血流相對(duì)慢而增加導(dǎo)管阻塞機(jī)會(huì)，且導(dǎo)管移位發(fā)生率升高；位置過(guò)深進(jìn)入心房有可能引起患者心律失常、心悸等不適。輸液管植入長(zhǎng)度、患者身高與頭端位置相關(guān)，術(shù)前體表標(biāo)記，測(cè)量胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨形成的三角形區(qū)頂點(diǎn)與第三肋間隙距離，作為手術(shù)中置管的參考長(zhǎng)度，本組統(tǒng)計(jì)經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈植入長(zhǎng)度（16.1±0.8）cm，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入長(zhǎng)度 （13.6± 0.9）cm。操作過(guò)程中，時(shí)常會(huì)發(fā)生導(dǎo)管位置異常，特別是經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈植入時(shí)，經(jīng)常發(fā)生誤入右側(cè)鎖骨下靜脈的現(xiàn)象，術(shù)中 X線透視參照骨性解剖標(biāo)記可以準(zhǔn)確觀察輸液管頭端位置，同時(shí)可以判斷輸液管是否發(fā)生漂移、扭曲，必要時(shí)可以適當(dāng)調(diào)節(jié)，以到達(dá)理想位置。

總之，靜脈輸液港為乳腺癌患者化療提供長(zhǎng)期、安全、方便的靜脈通路，超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸液港植入，直觀性強(qiáng)，并發(fā)癥發(fā)生率低，植入創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，術(shù)中X線頭端定位，保證頭端置入理想位置，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 周濤，唐甜甜，耿翠芝，等.植入式靜脈輸液港植入手術(shù)2007例分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34（4）：348

［2］程琳，趙鳳琴，楊德啟.X線引導(dǎo)下放置植入式輸液港在乳腺癌化療中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（7）590

［3］董波.植入式靜脈輸液港在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（5）：92

［4］何越，孫艷萍，李寧，等.血液惡性腫瘤患者應(yīng)用PICC與植入式靜脈輸液港的效果比較.中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：1001

［5］邱少釗，鄭輝利.頸內(nèi)與鎖骨下入路在植入式靜脈輸液港中的應(yīng)用比較.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2014，35（2）：165

［6］劉冰，尹杰.完全植入式靜脈輸液港手術(shù)方式及并發(fā)癥研究進(jìn)展.中華臨床醫(yī)師雜志，2014，8（20）：3704

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［8］崔海東，劉堅(jiān)，項(xiàng)愛齋.B超結(jié)合X線引導(dǎo)下放置植入式輸液港在乳腺癌化療中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（7）:1199

*為通訊作者，Email：caofl1263@163．com