《人體損傷致殘程度分級》的理解

王旭

（1.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京　100088；2.中國政法大學證據(jù)科學教育部重點實驗室，北京　100088）

·學術(shù)爭鳴·

《人體損傷致殘程度分級》的理解

王旭1，2

（1.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京100088；2.中國政法大學證據(jù)科學教育部重點實驗室，北京100088）

法醫(yī)學；標準；人體損傷致殘程度

2016年4月18日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布了《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《新殘標》），并將于2017年1月1日起正式實施。作為人身損害賠償法律實務中的重要鑒定標準之一，《新殘標》的發(fā)布備受矚目。從技術(shù)的層面上，《新殘標》較現(xiàn)行有效的多部人體傷殘鑒定標準有諸多新意，下面，筆者從宏觀上對《新殘標》的理解，拋磚引玉，供同行們參考、斧正。

1　適用范圍的解讀

人身損害賠償問題是司法實踐中最常見的民事問題，也是最為復雜的鑒定實務問題。由于我國涉及侵權(quán)責任的法律較多［1］，包括《侵權(quán)責任法》《產(chǎn)品責任法》《消費者權(quán)益保護法》、行政法規(guī)（如《醫(yī)療事故處理條例》《工傷保險條例》）以及司法解釋（如最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》）等，這些法律法規(guī)中，對人身損害賠償?shù)姆秶?、項目、賠償方式給予了規(guī)定卻又各不相同，導致審判實踐中適用法律條款的不一致。在我國的鑒定實務中，各種傷殘鑒定標準，理論上均為某部法律或行政法規(guī)配套的法醫(yī)學文件，故此，一個殘疾鑒定標準出臺后，總有其法律適用的范圍，《新殘標》頒布后，其法律適用備受關(guān)注。

《新殘標》是為適應逐步統(tǒng)一《侵權(quán)責任法》范圍內(nèi)的人身損害賠償?shù)脑V訟需求而頒布的。其適用范圍表述為“適用于人身損害致殘程度等級鑒定”，沒有規(guī)定具體的適用領(lǐng)域；為《新殘標》適用范圍的擴大留有充分的空間。

在相應的司法解釋沒有出臺之前，《新殘標》明確的適用范圍為：除職工工傷、道路交通事故以外的所有人身損害致殘程度等級鑒定，包括刑事案件的傷殘鑒定、非因職工工傷的傷殘鑒定、普通傷害案件的傷殘鑒定、其他意外傷害的傷殘鑒定等。因此，目前階段，《新殘標》尚不適用于職工工傷的傷殘評定以及道路交通事故的傷殘評定（兩個鑒定標準均為國家標準，均有明確的法律依據(jù)及適用范圍）。

現(xiàn)階段，《新殘標》與其他兩個主要傷殘鑒定標準——GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員損傷程度鑒定》（以下簡稱《道標》），GB/T 16180—2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（以下簡稱《工標》）并行的情況仍然會在一定的時間內(nèi)持續(xù)。

一個好的鑒定標準，不僅應當適用于當下，還應該適用于未來，司法鑒定界正在編纂《新殘標》，以“適用于人身損害致殘程度等級鑒定”這樣的表述作為標準適用的范圍，未來，《新殘標》有取代《道標》的可能；其實施，亦有望改變“人身損害賠償中的傷殘鑒定標準繁多，科學性、可操作性差，制約和影響司法鑒定結(jié)果公正客觀”的混亂局面。

2　《新殘標》確定的鑒定原則

《新殘標》的總則、附錄A，總則是本標準的靈魂性內(nèi)容，對正確理解標準具有重要意義，而附則是對分級條款起進一步解釋或者特殊情況界定的部分，對理解標準的科學性及可操作性的整體框架具有重要作用。本文重點對《新殘標》的上述內(nèi)容給予解讀，并與《道標》《工標》進行比較，有助于對本標準及當前常用的其他傷殘等級鑒定標準給予總體把握。

2.1醫(yī)療終結(jié)原則

本標準“4.2鑒定時機應在原發(fā)性損傷及其與之確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)或者臨床治療效果穩(wěn)定后進行鑒定”，即醫(yī)療終結(jié)原則。

醫(yī)療終結(jié)是指臨床一般原則所承認的臨床效果穩(wěn)定（或稱作臨床癥狀穩(wěn)定或消失）。傷殘鑒定中“醫(yī)療終結(jié)”的理念，在美國，稱為“最大醫(yī)療改善”（maxi-mum medical improvement，MMI）之后的永久性功能喪失［2］。本標準定義的“殘疾”是指“人體組織器官結(jié)構(gòu)破壞或者功能障礙，以及個體在現(xiàn)代臨床醫(yī)療條件下難以恢復的生活、工作、社會活動能力不同程度的降低或者喪失”。傷殘是指永久性的勞動能力喪失［1］，因此，鑒定時機必須滿足“損傷所致的臨床癥狀穩(wěn)定或消失……”

《新殘標》的鑒定時機以醫(yī)療終結(jié)為界，一般掌握在外傷后3～6個月（建議以滿足6個月以后為宜），特殊類型的損傷，如外傷后遺留精神智能障礙者，可以掌握在外傷后6～12個月，甚至更長。當然，如若出現(xiàn)眼球摘除等極端情形，亦可以在創(chuàng)口愈合后即行傷殘評定。

在判定是否醫(yī)療終結(jié)時，可根據(jù)臨床治愈或者好轉(zhuǎn)標準，同時考慮到各種損傷必要的康復時間。對于個別未達到完全意義上醫(yī)療終結(jié)者，也可視案件處理的需要，在傷情基本穩(wěn)定時實施鑒定。

2.2“殘情法定”原則

本標準采用列舉的方式規(guī)定傷殘等級，即“殘情法定”原則?！皻埱榉ǘā币馕吨鴤麣埖燃壍蔫b定意見需由具體的標準條款確定，這一原則是目前國內(nèi)外傷殘鑒定的基本趨勢。美國醫(yī)學會（American Medical Association，AMA）《永久殘損評定指南》（AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment［2］，簡稱“GEPI標準”），是美國40個州及澳大利亞、加拿大等國殘疾評定所應用的標準，該書收集大量的殘疾評定的實務及專家意見，是權(quán)威的傷殘評定論著并具有廣泛影響，GEPI標準也遵循了具體殘情由條款系數(shù)確定的原則。

“殘情法定”意味著“標準不規(guī)定者不為殘”，這一原則可以一定程度地限制鑒定人員的自由裁量，提高標準的可操作性，有利于鑒定的規(guī)范化、標準化、客觀化。在司法實務中，要求鑒定人員在文書中準確適用標準的具體條款，不得隨意擴大評殘的范圍。

2.3十等級分法原則

在我國，傷殘標準建設的年限較短，期間經(jīng)歷了五等級分法、三等級分法、七等級分法等（現(xiàn)行有效的保險“七級三十四項傷殘給付比例列表”依然為七等級分法）。

《新殘標》與現(xiàn)行有效的殘疾鑒定標準，如《道標》《工標》《人身保險傷殘評定標準及代碼》一致，均統(tǒng)一為十等級分法，起到了統(tǒng)一思想、確定格局的作用，形成了我國傷殘評定標準“十等級分法”的格局［4］。

2.4多處損傷分別定級、不晉級的原則

多處損傷的處理原則是傷殘評定的重要內(nèi)容，

多處傷殘）。

但兩個國家標準均有晉級的規(guī)定。本次《新殘標》在這一問題的處理上與上述現(xiàn)行有效的傷殘標準有所不同。

2.5類比（或類推）原則

《新殘標》附錄6.1規(guī)定：“遇有本標準致殘程度分級系列中未列入的致殘情形，可根據(jù)殘疾的實際情況，依據(jù)本標準附錄A的規(guī)定，并比照最相似等級的條款，確定其致殘程度等級”，這是類比（或類推）原則的體現(xiàn)。

傷殘鑒定標準一般均采用列舉式的方式規(guī)定傷殘等級，但難以涵蓋人體損傷的種類及情形；為使傷殘鑒定活動相對公平，在各種鑒定標準中，一般均有類比（或類推）原則的框架性規(guī)定。類比（或類推）原則是科學性的體現(xiàn)，是羅列式標準的必要補充。

在司法鑒定實踐中，我們需注意以下幾點：（1）類比條款僅適用于特殊情形，故需慎用。（2）鑒定時“以殘情法定為主，類比（或類推）為必要的補充”，故此，應嚴格遵循“殘情法定的原則”，標準中沒有規(guī)定的內(nèi)容，一般不予評殘。（3）應用類比條款時，需在鑒定文書中“比照最相似等級的條款”，同時“依據(jù)本標準附錄A的規(guī)定”，確定其致殘程度等級。

2.6傷病關(guān)系處理原則

《新殘標》4.3規(guī)定：“當損傷與原有傷、病共存時，應分析損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系。根據(jù)損傷在殘疾后果中的原因力大小確定因果關(guān)系的不同形式，《新殘標》4.1規(guī)定“……受傷人員符合兩處以上致殘程度等級者，鑒定意見中應該分別寫明各處的致殘程度等級?！蓖瑫r，本標準無晉級原則的規(guī)定，確立了《新殘標》“多處損傷分別定級、多個傷殘等級不予晉級的原則”，此點，司法實務界應予以關(guān)注。

與之相比較，《工標》總則4.2規(guī)定了多處損傷的鑒定原則：“對于同一器官或系統(tǒng)多處損傷，或一個以上器官不同部位同時受到損傷者，應先對單項傷殘程度進行鑒定……”，同時規(guī)定了多處損傷以最終殘情定級的原則“……重者定級……如果幾項傷殘等級不同，以重者定級……”，還規(guī)定了多處損傷的晉級原則“晉級……如果兩項及以上等級相同，最多晉升一級”。這種晉級原則，雖與《道標》的晉級方法不同（《道標》“B.1多等級傷殘的綜合計算，多等級傷殘的綜合計算是按傷者的傷殘賠償計算方法加以計算；B.2多等級傷殘者的傷殘賠償計算，根據(jù)傷殘賠償總額、賠償責任系數(shù)、賠償指數(shù)等，有下式：可依次分別表述為：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒有作用。除損傷‘沒有作用’以外，均應按照實際殘情鑒定致殘程度等級，同時說明損傷與殘疾后果的因果關(guān)系；損傷‘沒有作用’時，不應進行致殘程度鑒定?！?/p>

《新殘標》在因果關(guān)系問題上的處理是顛覆性的，突破了傷殘鑒定中因果關(guān)系分析的傳統(tǒng)法醫(yī)學理念（詳見《道標》規(guī)定附則5.3“鑒定道路交通事故受傷人員傷殘程度時，應排除其原有的傷、病等進行鑒定”），對于部分因果關(guān)系亦予以鑒定傷殘等級，這是理念上的一個突破，符合民事賠償中“蓋然性”因果關(guān)系的大的理念，但亦帶來司法實踐中的困惑。

筆者建議，在執(zhí)行上述條款時，同時需要注重《人體損傷致殘程度分級》的“致殘”兩個字（致殘意味著人體損傷導致的殘疾，即意味著大部分因果關(guān)系），故此，對于“損傷在殘疾后果中的原因力大小在同等作用以上”者，我們以“傷殘等級”的字眼表述后果，同時分析原因力大??；若“損傷在殘疾后果中的原因力大小在次要作用以下”時，宜以“殘疾等級”的字眼表述后果，同時進行原因力分析。

3　《新殘標》在殘疾評定方面的新變化

3.1無晉級條款

重要的事情需要強調(diào)，本標準無晉級規(guī)定，這是與現(xiàn)行有效的傷殘鑒定標準的一個重要區(qū)別，詳見前述，在此不再贅述。

3.2一些常見損傷較現(xiàn)行標準嚴格

本次標準研制過程中，在寬嚴尺度設計上，意欲較《工傷》嚴格、較《道標》寬松。實際的效果是：標準整體上達到了上述的要求，但在一些常見損傷（肋骨骨折、脊柱損傷、容貌毀損）等方面，較現(xiàn)行標準門檻提高。如肋骨骨折，《道標》規(guī)定“4根肋骨骨折”為十級傷殘；《工標》規(guī)定“身體任何部位的骨折”均為十級傷殘；《新殘標》規(guī)定“肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遺2處畸形愈合?！睘槭墏麣垺Ｈ缪祿p傷，《道標》規(guī)定：“頸椎或腰椎畸形愈合，頸部或腰部活動度喪失10%以上為十級傷殘；胸椎或腰椎二椎體以上壓縮性骨折為八級傷殘”；《新殘標》無腰部活動度的條款；規(guī)定“二椎體壓縮性骨折（壓縮程度均達1/3）；三個以上椎體骨折，經(jīng)手術(shù)治療后”為八級傷殘。

顯然，《新殘標》部分條款門檻提高、更為嚴格，這樣的內(nèi)容在四肢條款、聽力損傷等部分亦有體現(xiàn)。

3.3不以直接因果關(guān)系作為評定殘疾的前提

詳見2.6因果關(guān)系原則一節(jié)。

3.4變“肢體功能障礙”為“關(guān)節(jié)功能障礙”評定

肢體損傷條款因損傷發(fā)生率高，一直是各傷殘標準的重要部分，相關(guān)條款備受關(guān)注。目前，2002版《道標》的肢體功能評定理念，一直是司法鑒定領(lǐng)域的主流觀念。

以美國GEPI標準的理念，在肢體損傷傷殘評定時，以肢體功能而非關(guān)節(jié)功能為指標。2002版《道標》當年以肢體功能代替關(guān)節(jié)功能是理念上的一個進步，但《道標》未處理好權(quán)重系數(shù)的問題，而帶來操作層面上的困難，進而廣受詬病。本次《新殘標》以“關(guān)節(jié)功能”反向取代“肢體功能”作為評定指標，看起來是理念上的退步，卻極大地增強了標準的可操作性。

由于我國目前對GEPI標準的研究尚處于入門階段，雖然多數(shù)標準引入GEPI、世界衛(wèi)生組織2013年頒布的《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）的新理念，但對肢體功能系數(shù)的確定，尚無國民本土化的數(shù)據(jù)支撐，故此，在司法實踐中，以關(guān)節(jié)功能為評殘指標，具有極強的可操作性，進而帶來合理性（表1）。

與此同時，《新殘標》在殘疾等級分配上，所應用的關(guān)節(jié)功能指標部分采納了GEPI不同關(guān)節(jié)占肢體功能的權(quán)重理念，如“四肢任一大關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)除外）功能喪失25%以上”即十級傷殘，而“一踝關(guān)節(jié)功能喪失50%以上”才為十級傷殘；此等級上的差異，源于踝關(guān)節(jié)在下肢的權(quán)重系數(shù)小所致。因此，《新殘標》的肢體條款在殘疾等級設定上基本合理，是標準國際化的另一種體現(xiàn)。

3.5柔性條款減少，限制鑒定人自由裁量

《新殘標》對凡涉及功能的條款，即柔性（彈性）條款均給予了削減，減少了鑒定中鑒定人的自由裁量帶來的結(jié)果不確定性。具體表現(xiàn)在：（1）未設立感覺障礙條款。（2）未設立頸、腰部活動度喪失的條款，僅有如“一椎體壓縮性骨折（壓縮程度達1/3）或者粉碎性骨折；一椎體骨折經(jīng)手術(shù)治療后”等剛性內(nèi)容。（3）未設立《道標》中諸如4.10.10a“神經(jīng)功能障礙，日?；顒幽芰p度受限”等彈性條款等。

3.6采用了我國自行研制的手功能評定方法

《新殘標》采用了我國自行研制的手功能評定方法，即引入2014版《工標》的手功能評定方法，對此，大家需予以了解。

在現(xiàn)行有效的傷殘評定標準中，手功能評定有兩種版本的測算方法。一種是國際手功能聯(lián)合會的方法，主要體現(xiàn)在《道標》《人體損傷程度鑒定標準》中［5-6］；另一種是我國自行研制的手功能評定方法，主要體現(xiàn)在《工標》《新殘標》中［4，7］。兩種方法截然不同，大家均需掌握。

3.7國際化程度增強

《新殘標》，在充分吸納國內(nèi)、國外新的損傷理念，如WHO關(guān)于盲目的分類、WHO關(guān)于聽覺障礙的分類、《ICF》［8］、《GEPI》［2，7］的基礎上，進一步追求標準的科學性、規(guī)范性，增加了標準的可操作性，并使其更符合國際潮流。如聽力障礙中十級傷殘，以一耳聽力障礙≥61dB HL取代一耳聽力障礙≥56dB HL，實際上是源于WHO聽力障礙分級的變化，彰顯了《新殘標》追蹤國際標準的先進性。

表1　肢體六大關(guān)節(jié)損傷在各標準中的條款（限八至十級傷殘）

4　值得關(guān)注的其他問題

4.1標準本身條款間沖突的問題與處理

一個標準的制定，難免會存在條款間的沖突，本標準亦不例外。如在計算肢體關(guān)節(jié)功能時，實際辦案中存在兩種方法，一是查表法，二是關(guān)節(jié)功能（range of motion，ROM）計算法，兩者的計算結(jié)果會帶來差異。再如八級條款“5.8.2 2）符合容貌毀損（重度）標準之一項［B15.1容貌毀損重度……f）頸頦粘連（中度以上）……］”，與5.7.3 4）頸頦粘連（中度），兩者是一種殘情卻歸為兩個不同的殘疾等級，條款存在矛盾沖突。類似的問題也可能存在于視野損傷的條款中。

筆者認為，針對這類問題的處理原則：（1）遵循“特別條款優(yōu)先”；（2）適度考量傳統(tǒng)計算方法的延續(xù)性。

4.2幾種情形的商榷

《新殘標》出臺后，有專家撰文《〈人體損傷致殘程度分級＞總體原則的把握與理解》［9］，對本標準的總體原則進行個人解讀，但文中部分案例的觀點，筆者略有不同見解，供同行們參考。

（1）關(guān)于“移植腎已完全失去腎功能，依賴血液透析治療，在遭受外傷后致移植腎損傷、挫碎，行移植腎摘除，仍依賴血液透析治療”［9］的情形如何鑒定傷殘等級的問題。此類情況在《新殘標》的附則中提到，但是具體條款沒有明確涉及。筆者認同“不能簡單地以外傷致該傷者腎功能完全喪失鑒定致殘程度等級”［9］的觀點，但不認同以“此種情形應考慮按照一腎切除鑒定傷殘”［9］，即七級傷殘。筆者認為有兩種處理方法：一是因腎的作用主要體現(xiàn)在腎功能上，若傷前移植腎已無功能，無功能的組織或器官的切除不能等同于正常組織器官的切除。應依據(jù)《新殘標》4.3“傷病關(guān)系處理”原則，判定損傷與腎切除后果的因果關(guān)系，如果不存在因果關(guān)系則不應評定傷殘等級。另一種處理方式為，本次外傷造成失能的移植腎損傷，說明外力較大，實際上基本等同于“一腎修補（十級傷殘）”可以酌情考慮評定為十級傷殘。

（2）關(guān)于“乳房充填物移位”的鑒定，“一女性傷者既往曾行注射隆胸術(shù)，因遭遇交通事故致左側(cè)乳房深部積血（量約200 mL）伴填充物移位，經(jīng)行手術(shù)治療清除積血及移位之填充物后，損傷痊愈，但呈現(xiàn)左側(cè)乳房明顯畸形。該傷者因急于恢復容貌而再次行注射隆胸術(shù)治療，雙側(cè)乳房外觀恢復對稱。此時，因涉及賠償需要，提出致殘程度等級的鑒定委托”。有專家［9］認為“應按當時（再次修復前）左側(cè)乳房畸形的客觀事實鑒定致殘等級”。筆者認為，本例是鑒定時機的問題?！缎職垬恕丰t(yī)療終結(jié)的原則，若傷者已完成全部可行的醫(yī)學診療行為，即雙側(cè)乳房外觀恢復對稱，理應按照最終的結(jié)果進行評定。除非因無條件修復并造成一側(cè)乳房明顯畸形，或者不符合相關(guān)規(guī)定的填充物殘留，可以考慮傷殘評定。關(guān)于后續(xù)診療費用的問題，總體上不屬《新殘標》討論范疇。

（3）關(guān)于“對稱性器官眼損傷的鑒定案例”［9］：“某被鑒定人原有左眼盲目5級、右眼視功能正常，本次外傷中致傷右眼部并后遺右眼盲目5級”。筆者認同“宜遵循‘有利于傷者’的原則，加害人承擔其自八級傷殘加重為二級傷殘差額部分（傷殘率60%）的賠償為好”。同時筆者認為，上述意見不是唯一的。司法鑒定是科學鑒定，科學不講完整的故事。本鑒定意見亦可分層表述：傷者傷前左眼盲，其傷殘等級為八級（傷殘率30%）；目前雙眼盲目，傷殘等級為二級（傷殘率90%）；本例外傷后傷殘率實際增加60%。若左眼正常，單純右眼損傷的傷殘等級為八級（傷殘率30%）。至于法官是按照目前傷殘率90%的一半（即每一只眼睛的盲目承擔總傷殘率的一半，即傷殘率45%）判賠，還是以增加的傷殘率60%判賠，甚至其他情形，屬于法官結(jié)合案件事實、加害人給付能力等綜合分析的自由裁量權(quán)。

綜上，《新殘標》有大量條目及理念上的變化，需要我們加以關(guān)注并在適用中不斷理解消化，與時俱進地加以解讀；同時，《新殘標》對司法鑒定技術(shù)亦提出了更高的要求，此點需要結(jié)合實驗室認可工作的推進逐步完善。我們有理由期待，在事實認定科學化的今天，在以審判為中心的訴訟制度改革的大潮中，在正在編纂統(tǒng)一的《民法典》進程中，《新殘標》的實施，將推動人體傷殘鑒定與賠償法律適用的統(tǒng)一，并對我國的法制建設、司法文明建設帶來積極的影響。

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（本文編輯：范利華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.015

1004-5619（2016）05-0380-05

教育部規(guī)劃項目（10YJA820105）；國家自然科學基金資助項目（81172912、81450041）

王旭（1968—），女，主任法醫(yī)師，教授，主要從事法醫(yī)臨床學教學、科研及鑒定；E-mail：xuw01@cupl.edu.cn

（2016-09-05）