離體心臟冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及其法醫(yī)學(xué)應(yīng)用

吳永波，郭恒軍，陳偉健，李琦軍

（1.石家莊市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，河北石家莊　050021；2.石家莊市公安交通管理局事故處，河北石家莊　050051；3.南寧市公安局，廣西南寧　530219；4.石家莊市第三醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北石家莊　050011）

離體心臟冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及其法醫(yī)學(xué)應(yīng)用

吳永波1，郭恒軍2，陳偉健3，李琦軍4

（1.石家莊市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，河北石家莊050021；2.石家莊市公安交通管理局事故處，河北石家莊050051；3.南寧市公安局，廣西南寧530219；4.石家莊市第三醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北石家莊050011）

目的應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)對(duì)離體心臟進(jìn)行檢查，以便更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變的位置、性質(zhì)和程度，提高綜合評(píng)價(jià)心血管疾病的能力。方法提取10例不同死因的新鮮離體心臟，用指環(huán)注射器對(duì)離體心臟加壓注射硫酸鋇造影劑，在Xper FD20血管造影機(jī)下顯影，獲取圖片及影像資料，應(yīng)用造影機(jī)附帶軟件對(duì)所獲得的影像資料進(jìn)行三維成像處理。取冠狀動(dòng)脈組織HE染色，鏡下觀察，并與造影結(jié)果對(duì)比。結(jié)果10例檢材經(jīng)造影獲得的影像學(xué)資料，其中8例冠狀動(dòng)脈主支及各分支未發(fā)現(xiàn)狹窄，2例檢材發(fā)現(xiàn)存在Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)冠狀動(dòng)脈狹窄。與冠狀動(dòng)脈組織HE染色結(jié)果一致，二者相互印證。結(jié)論離體冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)確分級(jí)、血管畸形及微小病變的檢驗(yàn)有其獨(dú)特的優(yōu)越性，可為尸體檢驗(yàn)病理取材時(shí)微小病變的定位提供參考，為鑒定意見(jiàn)提供依據(jù)。

法醫(yī)病理學(xué)；心血管造影術(shù)；心臟；冠狀動(dòng)脈

在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到冠心病猝死案例，在對(duì)尸體進(jìn)行尸體解剖后會(huì)常規(guī)提取組織器官進(jìn)行組織病理學(xué)檢驗(yàn)。為了更清楚地了解冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)、位置，綜合評(píng)價(jià)心血管疾病嚴(yán)重程度，在進(jìn)行組織病理學(xué)檢驗(yàn)之前對(duì)離體心臟進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，可以提高法醫(yī)識(shí)別死者心血管疾病的能力［1-3］，準(zhǔn)確判定冠狀動(dòng)脈狹窄程度以及對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄、血管發(fā)育不良、栓塞、動(dòng)脈瘤等病變，為組織病理學(xué)檢驗(yàn)提供參考、為鑒定意見(jiàn)提供強(qiáng)有力的依據(jù)。

1　材料與方法

1.1材料

隨機(jī)選取石家莊市轄區(qū)內(nèi)的10具尸檢案例的心臟（2例為疑似冠心病猝死案例，8例為機(jī)械性損傷致死案例），死者年齡最小32歲，最大68歲，平均年齡49歲。告知家屬實(shí)驗(yàn)?zāi)康牟⒑炛橥鈺?shū)。

1.2儀器與試劑

數(shù)字Xper FD20血管造影機(jī)（荷蘭Philip公司）；X線計(jì)算機(jī)；防輻射鉛衣；6F造影導(dǎo)管；指環(huán)注射器；QAngioXA 7.2圖像分析系統(tǒng)（荷蘭Medis公司）；硫酸鋇膠造影劑。

1.3方法

1.3.1對(duì)離體心臟實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

常規(guī)解剖狀態(tài)下，自主動(dòng)脈根部以遠(yuǎn)將心臟及主動(dòng)脈近端、肺及周?chē)M織分離，將取出的新鮮器官浸泡在生理鹽水中待檢。實(shí)驗(yàn)前用溫鹽水沿血流的方向沖洗心臟以去除血液。實(shí)驗(yàn)步驟如下：

（1）從近端主動(dòng)脈的游離端縱行打開(kāi)主動(dòng)脈至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處。

（2）在距冠狀動(dòng)脈開(kāi)口0.5～1.0 cm處的左、右冠狀動(dòng)脈下方各穿一根5號(hào)手術(shù)縫合線。

（3）準(zhǔn)備兩個(gè)充入造影劑（硫酸鋇膠溶劑）的專(zhuān)用指環(huán)注射器，分別與兩根已從小兒導(dǎo)尿管穿入并從頂端穿出少許的6F造影導(dǎo)管相連，在導(dǎo)管中充滿(mǎn)造影劑。

（4）用無(wú)菌紗布塞滿(mǎn)心腔，以保持心臟原有正常形態(tài)。

（5）將導(dǎo)尿管尖端送入冠狀動(dòng)脈口并嚴(yán)密結(jié)扎?；乩瓕?dǎo)尿管直至尖端緊鄰結(jié)扎處。

（6）將標(biāo)本放置在一個(gè)凸起的平臺(tái)上，并用膠帶固定穿有造影導(dǎo)管的導(dǎo)尿管及指環(huán)注射器。

（7）向每條冠狀動(dòng)脈內(nèi)快速注入1.5～3 mL的造影劑，對(duì)離體心臟連續(xù)注射，同時(shí)進(jìn)行X線片拍攝。

（8）通過(guò)血管造影機(jī)采取左前斜位30°+足位20°、足位20°、右前斜位30°+足位10°、右前斜位30°+頭位20°、頭位20°、左前斜位30°+頭位20°共六個(gè)體位對(duì)檢材進(jìn)行造影，造影影像及三維重建所需參數(shù)均以DICOM格式保存。應(yīng)用工作站中的二維定量冠狀動(dòng)脈造影（quantitative coronary angiography，QCA）處理軟件對(duì)造影結(jié)果從兩幅不同角度造影資料進(jìn)行定量分析，應(yīng)用工作站中的圖像重建軟件從冠狀動(dòng)脈造影所得的影像序列中，選取兩個(gè)角度、血管重疊較少的序列進(jìn)行重建。重建過(guò)程包括：利用一至三對(duì)參考點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)誤差校正［4-5］；二維投照影像中靶血管的輪廓分割與中心線提取［6-8］；3三維中心線與橫斷截面的重建，當(dāng)影像欠佳時(shí)，影像增強(qiáng)技術(shù)可增強(qiáng)血管細(xì)節(jié)的可視性以提高參考點(diǎn)選擇的準(zhǔn)確性［9］。圖像重建后可以任意角度旋轉(zhuǎn)圖像來(lái)觀察血管形態(tài)。

（9）冠狀動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)定，以造影導(dǎo)管為參考（6F造影導(dǎo)管，1F=0.33mm），通過(guò)電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測(cè)定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長(zhǎng)度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)。

（10）對(duì)每次的造影資料進(jìn)行記錄、整理及存檔。

1.3.2冠狀動(dòng)脈組織HE染色

將每例冠狀動(dòng)脈血管的多個(gè)部位取材，取材部位包括2例冠狀動(dòng)脈狹窄部位，每個(gè)組織塊大小1.5cm× 1.5 cm×0.2 cm，常規(guī)固定、脫水、石蠟包埋、切片、HE染色。

1.3.3冠狀動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

將狹窄最嚴(yán)重部位的橫斷面，分為4級(jí)［10］：Ⅰ級(jí)，管腔狹窄面積在25%及以下；Ⅱ級(jí)，管腔狹窄面積在26%～50%；Ⅲ級(jí)，管腔狹窄面積在51%～75%；Ⅳ級(jí)，管腔狹窄面積在76%～100%。

2　結(jié)果

2.1冠狀動(dòng)脈造影

通過(guò)分析10例檢材經(jīng)造影獲得的影像學(xué)資料，其中8例冠狀動(dòng)脈主支及各分支位置分布正常、走行自然，未發(fā)現(xiàn)狹窄、冠狀動(dòng)脈畸形及病理改變，其余2例檢材發(fā)現(xiàn)存在Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)冠狀動(dòng)脈狹窄（圖1）。

2.2組織病理學(xué)檢驗(yàn)

根據(jù)動(dòng)脈管壁狹窄的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，狹窄部位組織切片HE染色可見(jiàn)，2例疑似冠心病猝死者中，1例右側(cè)冠狀動(dòng)脈Ⅲ級(jí)狹窄，管壁內(nèi)存在炎癥細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶（圖2），另1例冠狀動(dòng)脈前降支起始部Ⅳ級(jí)狹窄，管壁內(nèi)存在炎癥細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶（圖3）。其余8例未檢見(jiàn)病變，與冠狀動(dòng)脈造影所示一致。

3　討論

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是利用導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行放射影像學(xué)檢查的一種介入性診斷技術(shù)，其目的在于檢查冠狀動(dòng)脈血管各個(gè)分支，了解其詳細(xì)情況，包括冠狀動(dòng)脈起源和分布的變異、解剖和結(jié)構(gòu)的異常以及冠狀動(dòng)脈間和冠狀動(dòng)脈內(nèi)的側(cè)支交通情況，從而為冠心病診斷提供可靠的信息，為介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)方案的選擇提供科學(xué)依據(jù)。目前冠狀動(dòng)脈造影術(shù)仍然是診斷冠心病的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)［11-13］。由于冠狀動(dòng)脈造影成本昂貴，在法醫(yī)鑒定實(shí)踐中尚未充分應(yīng)用。本實(shí)驗(yàn)采用指環(huán)注射器、造影導(dǎo)管等制成體外造影裝置，取得了良好的效果。硫酸鋇膠溶劑是尸檢血管造影的理想造影劑，雖然在注入血管后會(huì)凝固，但不影響后續(xù)的鏡下組織學(xué)觀察。通過(guò)減影及后期成像技術(shù)處理，可以準(zhǔn)確定位大體觀察可能忽略的或在常規(guī)血管造影中不易發(fā)現(xiàn)的細(xì)小病變。通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查，還可以明確冠狀動(dòng)脈的解剖和病變位置、長(zhǎng)度、狹窄、直徑等，并對(duì)病變部位采用計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法，可以準(zhǔn)確判定狹窄的級(jí)別。以前雖有冠狀動(dòng)脈造影［14-15］、動(dòng)物離體心臟造影［16-17］的報(bào)道，但有的是單樣本分析，有的未與組織病理學(xué)進(jìn)行比對(duì)證實(shí)。本研究采集了10例樣本，2例疑似冠心病猝死案例通過(guò)冠狀動(dòng)脈組織病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)均存在冠狀動(dòng)脈硬化病變；運(yùn)用離體心臟冠狀動(dòng)脈造影術(shù)也成功檢出病變位置，并判斷出冠狀動(dòng)脈狹窄級(jí)別，顯示了其具有概觀全貌的優(yōu)越性。

綜上所述，本研究實(shí)施的離體心臟冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，不僅可以獲得清晰、動(dòng)態(tài)的影像資料，清楚了解冠狀動(dòng)脈主干及各分支的位置、走行及血管狹窄程度，提高綜合評(píng)估死者心血管疾病的能力，還可以準(zhǔn)確判定冠狀動(dòng)脈狹窄程度以及對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄、血管發(fā)育不良、動(dòng)脈瘤等病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位，為組織病理學(xué)檢驗(yàn)時(shí)的取材定位提供參考，以提高病變檢查的陽(yáng)性率和診斷的準(zhǔn)確性。因此，筆者建議有條件的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)猝死及死因不明案例進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，與組織病理學(xué)檢查形成良性互補(bǔ)，從而提高鑒定的準(zhǔn)確性。

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（本文編輯：張建華）

Coronary Angiography in Isolated Hearts and Its Forensic Application

WU Yong-bo1，GUO Heng-jun2，CHEN Wei-jian3，LI Qi-jun4
（1.Institute of Criminal Science Technology，Shijiazhuang Public Security Bureau，Shijiazhuang 050021，China；2.Department of Accident Management，Shijiazhuang Public Security Bureau，Shijiazhuang 050051，China；3.Public Security Bureau of Nanning，Nanning 530219，China；4.Department of Orthopedics，Third Hospital of Shijiazhuang，Shijiazhuang 050011，China）

Objective To check the isolated heart by coronary angiography to discover the location，nature and degree of the coronary artery lesions more accurately and increase the comprehensive evaluation ability of cardiovascular disease.Methods Ten fresh isolated hearts with different causes of death were extracted and injected with barium sulphate as contrast substance by ring injector，then developed under Xper FD20 angiography equipment.The obtained pictures and image data were handled by three-dimensional angiography images with the software attached to the angiography equipment.The coronary artery tissues were HE stained and observed by microscope.The HE staining results were compared with the angiographic results.Results The imaging data obtained from the 10 cases for examination showed 8 cases without coronary artery stenosis and 2 cases withⅢ，Ⅳcoronary artery stenosis，which were consistent with HE staining results of coronary artery organization and the both results were confirmed. Conclusion Isolated coronary angiography has an unique advantage for accurate grading of classification of coronary artery stenosis，examination of vascular malformation and tiny lesions，which can provide reference for the localization of small lesions and basis during the autopsy for identification conclusion.

forensic pathology；angiocardiography；heart；coronary artery

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.003

1004-5619（2016）05-0329-03

吳永波（1972—），男，碩士，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)及臨床法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)；E-mail：503724240@qq.com

李琦軍，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷外科工作；E-mail：13832121438@163.com

（2015-01-28）