自體血小板分離回輸對二次瓣膜置換術(shù)患者圍手術(shù)期的影響

林培容 侯宇希 樊珍 王艷雙 趙麗云

臨床研究

自體血小板分離回輸對二次瓣膜置換術(shù)患者圍手術(shù)期的影響

林培容 侯宇希 樊珍 王艷雙 趙麗云

目的 探討自體血小板分離（APP）回輸對體外循環(huán)下二次瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期臨床預(yù)后的影響。方法 選取二次瓣膜置換術(shù)患者共40例，男性26例，女性14例，平均年齡（43.2±7.7）歲，隨機分為對照組（n=20）和血小板分離組（n=20）。記錄所有患者術(shù)前LVEF，術(shù)中、術(shù)后48 h出血量及24 h引流量，術(shù)中輸血液制品情況，術(shù)后瓣膜功能及生存情況，ICU住院時間和總住院時間。結(jié)果 ①兩組間麻醉誘導(dǎo)前數(shù)據(jù)，包括人口組成、男女比例及術(shù)前心功能均未見統(tǒng)計學差異。②對照組術(shù)后瓣膜功能障礙2例，其中1例于術(shù)后48 h內(nèi)死亡，1例接受二次手術(shù)，術(shù)后情況穩(wěn)定。血小板分離組患者術(shù)后瓣膜功能均良好，術(shù)后48 h生存率100%。血小板分離組患者術(shù)后24 h引流量、術(shù)中及術(shù)后48 h出血量較對照組均明顯減少（P均＜0.05），ICU和總住院時間較對照組明顯縮短（P均＜0.05）。結(jié)論 自體血小板分離能減少體外循環(huán)下二次瓣膜置換術(shù)患者輸血及供體暴露，節(jié)約圍術(shù)期各種異體血液制品的輸入，同時可減少圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，總體上縮短患者的住院時間。

血小板分離； 二次瓣膜置換術(shù)； 體外循環(huán)

二次心臟瓣膜置換手術(shù)風險大、病死率高，而且手術(shù)時間長，術(shù)中出血量大，術(shù)中血漿、紅細胞等血液制品需求量高。同時二次手術(shù)體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）時間也較初次手術(shù)更長，血液與CPB裝置的異物表面接觸及內(nèi)毒素作用等多種原因，導(dǎo)致血小板數(shù)量、形態(tài)、代謝及功能都發(fā)生變化，并釋放大量的生物活性物質(zhì)，如血小板血栓蛋白、血栓素、肝素第Ⅳ因子等，這些物質(zhì)可造成組織微血管栓塞和術(shù)后血小板功能下降[1]。

急性血小板分離（acute plateletpheresis，APP）是在體外循環(huán)前抽取患者的新鮮全血分離成為紅細胞和富血小板血漿（autologous platelet-rich plasma，aPRP），富血小板血漿可在患者脫離CPB、肝素拮抗后回輸給患者，以減少CPB對血小板造成的破壞[2]。相關(guān)研究顯示，自體血小板分離回輸可以有效改善CPB后出血，促進凝血功能[3,4]。但亦有研究表明，急性血小板分離不能使出血量較少的心臟手術(shù)患者獲益，反而增加血流動力學不穩(wěn)定的風險[5]。故而，本研究選取接受二次瓣膜置換術(shù)的患者40例，隨機分為對照組（n=20）和血小板分離組（n=20），記錄所有患者術(shù)前LVEF，術(shù)中輸血情況，術(shù)中、術(shù)后48 h出血量及24 h引流量，術(shù)后瓣膜功能及圍手術(shù)期的生存情況，ICU住院時間和總住院時間，評價APP對二次瓣膜置換術(shù)患者圍手術(shù)期的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年12月至2015年12月間在北京安貞醫(yī)院體外循環(huán)下接受心臟二次瓣膜置換手術(shù)的患者40例，男性26例，平均年齡（43.2±7.7）歲，其中二尖瓣置換19例、主動脈瓣置換8例、二尖瓣與主動脈瓣同時置換13例。所有患者均知曉研究過程并自愿簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為兩組：常規(guī)血液保護組（n=20）即對照組，和自體血小板分離組（n=20）即試驗組。對外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和統(tǒng)計師采用三盲的研究方法。

1.2 麻醉與術(shù)中監(jiān)測 所有患者均于麻醉前30 min肌肉注射東莨菪堿0.3 mg及嗎啡5.0 mg。入室后，建立外周靜脈通路，吸氧，并進行5導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測，應(yīng)用動脈導(dǎo)管穿刺置管監(jiān)測動脈血壓。麻醉誘導(dǎo)用藥如下：咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg，依托咪酯0.1～0.3 mg/kg，舒芬太尼 1～2 μg/kg 和哌庫溴銨0.1～0.2 mg/kg。

給藥后輔助呼吸5 min后行氣管內(nèi)插管，行間歇正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。誘導(dǎo)后行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入四腔中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心電圖、心率、動脈血壓、中心靜脈壓、體溫、脈搏氧飽和度等生理指標。麻醉維持：靜脈輸注舒芬太尼0.5～1.5 μg·kg-1·h-1和丙泊酚 4～6 mg·kg-1·h-1，間歇性注射哌庫溴銨維持肌松。所有患者于術(shù)后4 d停用鎮(zhèn)痛泵。所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生進行，體外循環(huán)由同一組醫(yī)師進行。

1.3 自體血小板分離方法 試驗組在麻醉誘導(dǎo)后建立中心靜脈通路并行自體血小板分離。應(yīng)用自體血液回收機（Sorin XTRA，Sorin Group，Italy），經(jīng)右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管抽取血液，以60 ml/min的速度進行采集，后分離為富血小板血漿和血細胞。預(yù)計采集全身循環(huán)容量（設(shè)定男性70 ml/kg，女性65 ml/kg）中血小板總量的20%～30%。全血以枸櫞酸鈉葡萄糖溶液抗凝，比例為9∶1。富血小板血漿裝于血小板采集袋內(nèi)，置震蕩儀上，室溫保存，整個自體血小板分離過程在肝素化之前完成[6]。血小板分離過程中缺失的血容量需用等量的6%羥乙基淀粉（萬汶，費森尤斯卡比公司）補充容量，維持血流動力學穩(wěn)定。必要時可以給予去氧腎上腺素等縮血管藥物來提升壓力。分離得到的紅細胞根據(jù)患者血紅蛋白檢查結(jié)果可即刻回輸或在CPB結(jié)束以后回輸。對照組患者僅進行常規(guī)血液保護，于術(shù)中失血后采用紅細胞和異體輸血。在CPB結(jié)束后，用硫酸魚精蛋白中和肝素（1.5∶1）后，APP組回輸入肝素化前分離的富血小板血漿，對照組輸入等容量的6%羥乙基淀粉。所有患者當Hb＜90 g/L時，輸注異體血紅細胞；當Hb≥90 g/L，但因凝血功能障礙導(dǎo)致出血時，輸注新鮮凍存血漿和血小板。

1.4 觀察指標與方法 記錄所有患者CPB時間、術(shù)前LVEF、術(shù)中血液制品輸注量、術(shù)中及術(shù)后48 h出血量及24 h引流量、術(shù)后瓣膜功能及圍術(shù)期生存情況、ICU住院時間和總住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量表示為±s，分類變量用百分數(shù)表示。兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，瓣膜置換手術(shù)前后參數(shù)比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 試驗組與對照組間基線數(shù)據(jù)、人口組成、男女比例比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。試驗組術(shù)前心功能為（65.5±7.1）%，與對照組術(shù)前心功能（58.9±12.3）%比較，P=0.235。試驗組有10例（50%）患者接受二尖瓣置換手術(shù)，4例（20%）患者接受主動脈瓣置換手術(shù)，6例（30%）患者接受雙瓣置換手術(shù)；對照組有9例（45%）患者接受二尖瓣置換手術(shù)，4例（20%）患者接受主動脈瓣置換手術(shù)，7例（35%）患者接受雙瓣置換手術(shù)。見表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期各項指標比較 對照組術(shù)后瓣膜功能障礙2例，其中1例于術(shù)后48 h內(nèi)死亡，1例接受二次手術(shù)，術(shù)后情況穩(wěn)定。試驗組患者術(shù)后瓣膜功能均良好，術(shù)后48 h生存率100%。

試驗組患者術(shù)后24 h引流量、術(shù)中及術(shù)后48 h出血量較對照組均明顯減少（P均＜0.01）。試驗組圍術(shù)期輸血量較對照組顯著減少［少白紅細胞懸液（0.72±1.67）U 比（3.67±1.28）U，P<0.01；新鮮冰凍血漿（3.00±2.30）U 比（6.89±3.08）U，P<0.01；血小板（0.56±0.62）U 比（1.61±0.78）U，P<0.01］。雖然試驗組與對照組術(shù)中洗滌紅細胞數(shù)值差距較大［（397±207）ml 比（544±194）ml，P=0.088］，但是差異沒有統(tǒng)計學意義（表1）。試驗組ICU和總住院時間較對照組明顯縮短（P均＜0.01）。見表2。

3 討論

隨著心臟瓣膜置換術(shù)的廣泛應(yīng)用，瓣膜置換術(shù)后人工瓣膜障礙也越來越多，最有效的治療方法是再次手術(shù)。再換瓣的病例，由于心臟及心包周圍往往廣泛緊密粘連，解剖困難，手術(shù)時間長，手術(shù)危險性明顯增加[7]。出血是再手術(shù)患者需要考慮的重要問題之一，如何對這類患者進行圍術(shù)期血液保護將會對患者的臨床預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

鑒于二次瓣膜置換術(shù)的圍手術(shù)期出血和凝血功能障礙等異常狀態(tài)，對患者的總體治療和平均住院時間可能帶來不利影響，采取恰當?shù)念A(yù)防手段十分必要。急性血小板分離是在體外循環(huán)前抽取患者的新鮮全血分離成紅細胞和富血小板血漿（aPRP），富血小板血漿可在患者脫離CPB、肝素拮抗后回輸給患者，以減少CPB對血小板造成的破壞[6,8]。相關(guān)研究顯示，在CPB前把血液成分分離出來，不僅可以避免CPB對血小板的直接影響，而且在CPB結(jié)束后回輸還可以及時補充新鮮的自體血小板[9]，最終改善患者出血和凝血功能。

表1 兩組患者一般臨床資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般臨床資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：MVR：二尖瓣置換術(shù)；AVR：主動脈瓣置換術(shù)；DVR：二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)；PRBC：紅細胞壓積；PLT：血小板；FFP：新鮮冷凍血漿；Cell saver：洗滌紅細胞數(shù)值

組別 例數(shù) 男性 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） BMI 高血壓 糖尿病 術(shù)前EF（%）對照組 20 14（70） 45.17±6.85 159.55±8.04 53.50±15.36 21.87±2.47 15（75） 11（55） 58.9±12.3試驗組 20 12（60） 41.16±8.00 162.39±6.91 57.78±11.40 20.42±3.04 11（55） 9（45） 65.5±7.1 P值 - 0.754 0.939 0.247 0.103 0.717 1.000 0.235組別MVRAVRDVR術(shù)中出血（ml）PRBC（%）PLT（%）FFP（ml）Cell saver（ml）對照組 9（45） 4（20） 7（35） 950±450 100 20 689±308 544±194試驗組 10（50） 4（20） 6（30） 650±450 55.0 10 300±230 397±207 P值 - - - - <0.01 0.001 0.367 0.088

表2 兩組患者圍手術(shù)期各項指標比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組患者圍手術(shù)期各項指標比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：與對照組比較，aP＜0.01，bP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后48 h死亡 瓣膜功能障礙 術(shù)后48 h出血量（ml） 術(shù)后24 h引流量（ml） ICU住院時間（h） 總住院時間（d）對照組 20 1（9.1） 2（18.2） 101.2±42.5 533.3±211.0 24.5±7.1 18.5±3.5試驗組 20 0（0） 0（0） 86.2±35.3a368.3±142.7b19.8±3.4b10.8±4.1a

本研究隨機將40例接受CPB瓣膜置換的患者分為對照組（n=20）和血小板分離組（n=20），記錄所有患者術(shù)中及術(shù)后48 h出血量及24 h引流量、術(shù)后瓣膜功能及生存情況、ICU住院時間和總住院時間。結(jié)果顯示，對照組術(shù)后瓣膜功能障礙2例，其中1例于術(shù)后48 h內(nèi)死亡，1例接受二次手術(shù)，術(shù)后情況穩(wěn)定。試驗組患者術(shù)后瓣膜功能均良好，術(shù)后48 h生存率100%。試驗組患者術(shù)后24 h引流量、術(shù)中及術(shù)后48 h出血量較對照組均明顯減少（P均＜0.05）。試驗組少白紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板圍術(shù)期輸注量均較對照組明顯減少（P均＜0.01）。雖然試驗組與對照組術(shù)中洗滌紅細胞數(shù)值差距較大，但是差異沒有統(tǒng)計學意義（P=0.088）。試驗組ICU和總住院時間較對照組明顯縮短（P均＜0.05）?？梢钥闯觯珹PP技術(shù)的使用能夠節(jié)約各種異體血液制品的輸入。這一研究結(jié)果也與魏海燕等[10]之前的相關(guān)研究相同。但是，本試驗存在的不足之處在于并未對試驗組和對照組術(shù)前及術(shù)后反映患者凝血功能的各項指標進行深入分析，只能通過對兩組患者間少白紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板圍術(shù)期輸注量等指標進行比較，評價采用APP技術(shù)可節(jié)約各種血液制品，間接推測APP對兩組患者凝血功能可能存在影響，這一不足尚需后續(xù)更廣泛更進一步的收集數(shù)據(jù)進行彌補。

綜上所述，可以得出結(jié)論，針對體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)患者，自體血小板分離能減少輸血及供體暴露，具有圍術(shù)期血液保護作用，同時可減少圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，總體上縮短患者的住院時間。

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Effectiveness of autologous plateletpheresis during reoperative valve replacement surgery

LIN Pei-rong，HOU Yu-xi，F(xiàn)AN Zhen，et al.Department of Anesthesiology，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

Objective The purpose of this study was to evaluate the effectiveness of autologous plateletphresis（APP）during reoperative valve replacement surgery.Methods 40 consecutive patients［26 males and 14 females，mean age（43.2±7.7）years］undergoing cardiopulmonary bypass valve re-replacement were enrolled in this prospective，randomized trial.The patients were randomized into two groups：autologous plateletphresis group（n=20）and control group（n=20）.Preoperative LVEF，perioperative，48 h postoperative bleeding volume and transfusion needs，24 h drainage postoperative valve dysfunction，length of postoperative intensive care unit stay and hospital stay were recorded.Results ⑴There were no significant differences in base line data between two groups.⑵In control group，valve dysfunction was appeared in 2 cases，including 1 case died within 48 h after operation，1 case

reoperation and postoperative conditions were stable.In APP group，valve function was good in all patients，and the survival rate of 48 h was 100%.In all analyses，prognostic indicators including 24 h induced flow，intraoperative and postoperative 48 h bleeding volume，length of postoperative intensive care unit stay and hospital stay were significantly improved in APP group.Conclusion The APP technique has blood-saving effect in patients undergoing cardiopulmonary bypass valve reoperation.

Autologous plateletphresis； Reoperative valve replacement； Cardiopulmonary bypass

ZHAO Li-yun，E-mail：zhaoliyun1007@163.com

北京市科技計劃課題基金資助項目（項目編號：Z131107002213134）

100029 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院麻醉科

趙麗云，E-mail：zhaoliyun1007@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．06．015

R654.2

B

1672-5301（2016）06-0540-04

2016-02-24）