降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床研究

梁旭滿　陳永鋼　梁知銳

【摘要】 目的：探討降鈣素原（PCT）對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）應用抗生素的指導作用。方法：選取2014年2月-2015年3月本院呼吸科收治的200例AECOPD患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其平均分為兩組，每組100例。觀察組的抗生素使用依據(jù)血清PCT水平進行，患者入院時、治療第5、7、10 d檢測血清PCT水平，若PCT≥0.25 μg/L則應用抗生素，PCT<0.25 μg/L時不使用或停用抗生素。對照組由醫(yī)師依據(jù)臨床經(jīng)驗同時結合患者臨床癥狀進行抗生素應用。比較兩組患者抗生素使用率、使用時間、住院時間、住院費用、臨床有效率、有創(chuàng)機械通氣率、二重感染率及病死率等。結果：觀察組抗生素使用率、平均使用時間、住院時間及住院費用分別為66.00%、（9.48±1.03）d、（13.12±2.53）d、（6716.63±436.35）元，均明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組患者臨床有效率、有創(chuàng)機械通氣率、病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組二重感染率為1.00%，顯著低于對照組的18.00%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組患者治療后白細胞計數(shù)（WBC）及C-反應蛋白（CRP）濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：依據(jù)血清PCT水平?jīng)Q定抗生素的使用策略有利于降低AECOPD患者抗生素使用率，減少抗生素使用時間，縮短住院時間，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 降鈣素原； 慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 抗生素

Assessment of Antibiotic Prescribing Based on Serum Procalcitonin （PCT） Level for Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/LIANG Xu-man，CHEN Yong-gang，LIANG Zhi-rui.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：023-026

【Abstract】 Objective： To investigate appropriateness of antibiotic prescribing based on procalcitonin （PCT） level for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）.Method： 200 AECOPD patients were selected in our hospital from February 2014 to March 2015， and they were randomly divided into observation group and control group according to random number table method， 100 cases in each group. In the observation group， antibiotic prescribing for different durations of therapy （admission day， 5， 7， and 10 days） was based on the serum PCT level， if the PCT≥0.25 μg/L， antibiotics was used， the PCT<0.25 μg/L， didnt use or stop using antibiotics. In the control group， antibiotic was based on clinicians experience and patients symptoms. Antibiotic utilization and its times， duration of therapy， hospital costs， clinical efficiency， invasive mechanical ventilation rate， recurrent infection and mortality between the two groups were compared.Result： In the observation group， antibiotic usage rate， average usage time， hospital stay time， and hospital costs was respectively 66.00%， （9.48±1.03） days， （13.12±2.53） days， （6716.63±436.35） yuan， which was significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.01）， however， the clinical efficiency， invasive mechanical ventilation rate， and mortality had no significant difference （P>0.05）. In addition， recurrent infection rate of the observation group was 1.00%， which was significantly lower than that of the control group （P<0.01）. The WBC count and CRP concentration had no significant difference between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion： Antibiotic prescribing based on serum PCT levels is relevant to reduce antibiotic usage for AECOPD patients， as well as shorten duration of therapy， it is worthy of using PCT level as guidelines for antibiotic prescribing.

【Key words】 Procalcitonin； Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease； Antibiotics

First-authors address： Yangjiang Hospital of Traditional Chinese Medical， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.007

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease， COPD）為呼吸系統(tǒng)常見病，以氣流受限為主要特征。COPD急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease， AECOPD）可造成肺功能持續(xù)惡化，對患者的生活質(zhì)量與生命安全構成嚴重危害。研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者中僅有50%是由細菌感染引發(fā)的[1]，而有高達70%～85%的患者采取了抗生素治療，可見有相當一部分患者存在濫用抗生素現(xiàn)象，由此引發(fā)的細菌耐藥與二重感染已引起臨床廣泛重視[2]。如何減少過度使用抗生素現(xiàn)象是目前國內(nèi)外研究的重點。血清降鈣素原（Procalcitonin， PCT）是一種細菌感染標志物，特異性強，國外研究認為在下呼吸道感染患者中當血清PCT水平超過0.25 μg/L時提示存在細菌感染，可據(jù)此使用抗生素，PCT指導下進行抗生素的治療能安全減少患者抗生素的使用[3]。對此，本研究將本院收治的200例AECOPD患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，分別在PCT指導下及憑醫(yī)師經(jīng)驗使用抗生素，以探討血清PCT水平指導AECOPD患者使用抗生素的安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年2月-2015年3月收治的200例AECOPD患者作為研究對象，所有患者均符合我國2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標準對急性加重期的定義，其中男151例，女49例，年齡52～87歲，平均（68.15±8.42）歲。排除標準：（1）入院時AECOPD病程>5 d；（2）入院前4周內(nèi)使用過抗生素，胸片證實是肺炎者；（3）患有嚴重心肝腎臟器功能不全或合并其他呼吸道慢性病者；（4）其他原因引起的細菌感染者；（5）精神疾病或認知障礙者。所有患者均知情，并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)表法將200例患者分為觀察組與對照組，每組100例。兩組患者性病、年齡、COPD病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)給予吸氧、祛痰、支氣管擴張、抗凝等對癥支持治療并且均進行痰細菌培養(yǎng)、血常規(guī)、肺功能、胸片等常規(guī)檢查。對照組患者由主治醫(yī)師憑經(jīng)驗及患者的臨床癥狀來判斷是否使用抗生素。觀察組則依據(jù)血清PCT水平?jīng)Q定是否使用抗生素，大多使用10～14 d，停藥無統(tǒng)一標準，一般依據(jù)患者癥狀緩解情況、痰顏色及性狀、WBC計數(shù)、C-反應蛋白（CRP）含量、體溫等進行判定?；颊呷朐簳r、治療第5、7、10天分別檢測血清PCT水平，當血清PCT≥0.25 μg/L時使用抗生素，當血清PCT<0.25 μg/L時不使用或停用抗生素。PCT采用超靈敏管式發(fā)光儀（德國STRATEC公司生產(chǎn)，LB9507型號，參考值：PCT<0.10 μg/L表示無細菌感染；0.10 μg/L0.25 μg/L考慮有細菌感染）進行定量檢測，CRP采用免疫散射比濁法進行檢測（試劑盒購自珠海金瑞希亞克公司，正常參考值為≤10 mg/L），WBC計數(shù)測定采用日本希森美康五分類血球計數(shù)儀XT 1800進行，以≥10×109個/L為陽性。上述3項實驗室檢測抽取空腹靜脈血3 mL，2000 r/min速度離心15 min，取血清置于-20 ℃冰箱內(nèi)保存待測。

1.3 觀察指標與臨床療效判定標準 觀察并記錄兩組患者的抗生素使用率、使用時間、住院時間、住院費用、臨床有效率、有創(chuàng)機械通氣率、二重感染率、病死率、治療后WBC計數(shù)及CRP濃度。療效判定：臨床效果分痊愈、顯效、進步、無效4個等級，痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查4項均恢復正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項中有1項未完全恢復正常；進步：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無效：用藥72 h后病情無明顯進步或有加重者。以痊愈及顯效為有效，臨床有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組抗生素使用率、平均使用時間、住院時間及住院費用、二重感染率均明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組患者臨床有效率、有創(chuàng)機械通氣率、病死率、治療后白細胞計數(shù)（WBC）及C-反應蛋白（CRP）濃度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

COPD為常見肺部疾病，以氣流受限為主要特征，而感染是導致AECOPD的主要原因，以下呼吸道感染為主，其中50%是由細菌感染引發(fā)的?？股刂委熓潜静』颊咧委熤械囊粋€重要環(huán)節(jié)，而在AECOPD患者是否存在細菌感染的判斷上，根據(jù)患者發(fā)熱、肺部濕啰音、咳膿痰等臨床癥狀進行判斷缺乏敏感性及特異性。長期以來，臨床主要以WBC計數(shù)及CRP水平來判斷嚴重細菌感染及其他炎癥疾病，但近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，PCT對細菌感染與非細菌感染的鑒別價值要顯著高于CRP及WBC[4-5]。陳恩竹等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對AECOPD患者進行血清PCT檢測時，發(fā)現(xiàn)細菌感染組患者的PCT水平明顯高于非細菌感染組。鄭丹等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，對比不同AECOPD患者血清PCT濃度的痰培養(yǎng)及病理結果，差異均有統(tǒng)計學意義，AECOPD患者的血清PCT濃度和病情呈明顯正相關（r=0.761）。可見血清PCT還可反應AECOPD患者的病情嚴重程度。此外，傳統(tǒng)的痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等方法一般需要3 d以上才能出結果，并且陽性培養(yǎng)率偏低，而血清PCT檢測30 min即可得出結果，故對于危重癥患者的診斷治療尤為重要。

PCT是降鈣素前肽物質(zhì)，正常是由甲狀腺C細胞合成的，不會釋放入血。由于幾乎所有的PCT均能轉(zhuǎn)化為降鈣素，故正常生理狀態(tài)下，體循環(huán)內(nèi)PCT水平極低，不足0.1 ng/mL。但臨床研究顯示，當機體處于炎癥狀態(tài)下或膿毒血癥時，PCT則主要通過甲狀腺C細胞以外的細胞產(chǎn)生。內(nèi)毒素、IL-1、IL-6、TNF等炎癥因子均能通過誘導包括粒細胞、巨噬細胞、睪丸細胞、脂肪細胞等在內(nèi)的全身多種類型細胞釋放PCT[8-9]。早期有研究顯示，感染時血循環(huán)中PCT的來源可能主要是單核-巨噬細胞。當PCT超過蛋白酶降解范圍，無法被降解的PCT即可釋放入血，導致血清PCT水平持續(xù)上升[10]。而即使是甲狀腺全部切除的患者，在機體發(fā)生嚴重細菌感染時，也會出現(xiàn)PCT水平顯著升高的現(xiàn)象。

由于PCT與感染密切相關，在機體出現(xiàn)感染尤其是合并全身炎癥反應綜合征時PCT水平會顯著升高。血清PCT水平和感染嚴重程度呈正相關，在細菌感染時PCT顯著上升，但在真菌、軍團菌等感染時上升程度明顯不及細菌感染。故PCT主要被應用到感染性疾病的病因診斷以及與細菌感染易混淆的疾病的鑒別診斷中，如胰腺炎、腦膜炎、自身免疫性疾病等。血清PCT檢測對AECOPD患者的抗菌藥物使用上具有重要的指導意義，對于AECOPD患者，醫(yī)師多會憑經(jīng)驗進行抗生素的使用，但應用抗生素的患者中，有相當一部分并非是細菌感染引發(fā)的，也就存在大量抗生素濫用現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，我國每年因抗生素濫用引發(fā)死亡的患者高達8萬。而血清PCT可幫助醫(yī)師快速判斷AECOPD患者到底是細菌感染還是非細菌感染，進而指導抗生素的合理應用。目前，應用PCT水平對AECOPD患者感染細菌狀況的判斷及指導抗生素使用方面的研究較多。

曾雪峰等[11]將52例AECOPD患者分為PCT組與常規(guī)治療組，分別依據(jù)PCT水平及患者臨床癥狀決定使用抗生素，以觀察兩組抗生素使用情況及治療效果，結果顯示，PCT組患者的抗生素使用時間大多分布于7～10 d，常規(guī)組則分布于2周甚至更長時間，但兩組患者的臨床有效率、病情加重例數(shù)、死亡例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義?？梢?，PCT指導AECOPD患者使用抗生素可有效減少抗生素的使用，且不影響治療效果。謝嵐等[12]將收治的96例AECOPD患者隨機分為PCT組與經(jīng)驗治療組，PCT組以PCT≥0.25 μg/L為截斷值決定是否使用抗生素，經(jīng)驗治療組則依據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗、患者癥狀、抗生素使用指南決定是否用藥，對兩組患者相關指標進行比較后發(fā)現(xiàn)，PCT組患者的抗生素使用率、平均使用時間、平均住院時間及醫(yī)療費用均顯著低于對照組，但兩組有創(chuàng)機械通氣率、臨床有效率、死亡率比較差異則無統(tǒng)計學意義。這說明血清PCT水平對AECOPD患者應用抗生素具有指導意義，可有效減少抗生素暴露與細菌耐藥性，與過去一些文獻中的結論相似[13-15]。

本研究將本院呼吸科收治的200例AECOPD患者納為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組依據(jù)PCT水平判斷是否使用抗生素（以PCT≥0.25 μg/L為截斷值），而對照組則依據(jù)主治醫(yī)師經(jīng)驗以及患者的臨床癥狀來決定是否使用抗生素，結果發(fā)現(xiàn)，依據(jù)PCT水平指導抗生素使用可有效降低抗生素使用率、減少抗生素使用時間，進而減少抗生素暴露，減少細菌耐藥性及二重感染的風險?？股厥褂脮r間縮短后，患者的住院時間也隨之縮短，住院費用明顯下降，有效減少了患者的身體及經(jīng)濟負擔。而兩組患者在臨床有效率、有創(chuàng)機械通氣率、病死率方面比較則無統(tǒng)計學差異，則提示PCT指導下的AECOPD患者抗生素的使用率及使用時間下降的同時并不會導致臨床治療效果的降低。與文獻[11-15]結果基本一致。此外，本研究通過對治療后患者的WBC計數(shù)及CRP濃度進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者差異無統(tǒng)計學意義，提示W(wǎng)BC計數(shù)及CRP相對于PCT在AECOPD的診斷中缺乏特異性。

綜上所述，依據(jù)血清PCT水平?jīng)Q定抗生素的使用策略有利于降低AECOPD患者抗生素使用率，縮短抗生素使用時間、住院時間及住院費用，且對治療效果無影響，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2015-10-14） （本文編輯：王宇）