麻黃湯類方證治規(guī)律淺析

袁鐘瑜 黃千千 蔣嵐 趙海婷 賴潤民 吳宏東

摘要：目的根據(jù)古代文獻(xiàn)中麻黃湯類方的運(yùn)用情況，總結(jié)其運(yùn)用規(guī)律。方法運(yùn)用文獻(xiàn)分析法，對麻黃湯類方的運(yùn)用情況進(jìn)行匯總分析。結(jié)果歷代文獻(xiàn)中麻黃湯類方的運(yùn)用范圍由外感風(fēng)寒表實(shí)證擴(kuò)展至肺系相關(guān)疾病、水濕病、四肢痿痹病及其他類型病證的治療，但均與肺臟生理功能密切相關(guān)，均通過宣降肺氣，調(diào)暢氣血，達(dá)到祛邪外出的目的。結(jié)論麻黃湯類方以宣肺為中心，可用于多種類型病證的治療。

關(guān)鍵詞：麻黃湯；類方；傷寒論；金匱要略

中圖分類號：R2891文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（201.6）04-0032-02

麻黃湯，首見于仲景《傷寒雜病論》，以其辛溫發(fā)汗解表之功主治太陽傷寒，柯韻伯謂之“開表逐邪發(fā)汗之峻劑”。在臨床，其類方被廣泛用于各種內(nèi)傷雜病的治療，筆者對麻黃湯類方證治規(guī)律總結(jié)如下。

1宣肺平喘善治肺系疾病

麻黃湯中，君藥麻黃為肺經(jīng)專藥，其類方多用于治療肺系相關(guān)病證。如首見于《傷寒論》的麻黃杏仁甘草石膏湯，為麻黃湯去桂枝加石膏，以經(jīng)典的麻黃石膏相配宣泄肺熱，主治肺熱壅盛證；見于《和劑局方》的三拗湯，為麻黃湯去桂枝，主治風(fēng)寒咳嗽，氣促痰多；見于《和劑局方》的華蓋散，為麻黃湯去桂枝，加紫蘇子、桑白皮、陳皮、赤茯苓，主治風(fēng)寒咳喘痰涎。在后世方書中，此類方劑多根據(jù)具體病證之寒熱虛實(shí)進(jìn)行加減運(yùn)用：偏于寒者，加半夏、干姜、細(xì)辛、五味子、紫菀、款冬花；偏于熱者，加石膏、黃芩、桑白皮；痰多者，加橘皮、半夏、生姜；氣虛者，加黃芪、白術(shù)、人參、大棗。

麻黃湯類方治療肺系疾病，其意非溫、非潤、非補(bǔ)、非泄，而在于恢復(fù)肺氣之宣降。肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，此番生理功能均有賴于肺氣的正常宣降。同樣，在病理狀態(tài)下，無論寒熱虛實(shí)、有痰無痰，均需宣降肺氣，其次方可言補(bǔ)泄溫清。此類方劑對于咳逆上氣具有較好的療效，如《金匱要略》射干麻黃湯主治：“咳而上氣，喉中水雞聲”[1]，現(xiàn)多用于治療支氣管哮喘。這源于麻黃湯中麻黃之功效。麻黃辛、苦、溫入肺經(jīng)，功以宣肺平喘，有專藥專治之意?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，麻黃中所含麻黃堿具有松弛支氣管平滑肌的作用。

2宣肺通腑治療腸熱腑實(shí)

《圣濟(jì)總錄》卷五十“治大腸實(shí)熱，令人氣憑滿，茯苓麻黃湯方”[2]。茯苓麻黃湯，為麻黃湯加茯苓、黃芪、大青葉、細(xì)辛、石膏、丹參、五味子、貝母、橘皮、川芎、枳實(shí)。大腸實(shí)熱可致腑氣不通，腑氣上逆可“令人氣憑滿”。證屬大腸實(shí)熱所致的一身上下氣機(jī)壅滯，可用宣降肺氣法調(diào)理一身之氣。又肺與大腸相表里，宣肺即可通腑，腑氣通則熱有出路。臨床可借鑒用于腸道梗阻類疾病的治療。

3開泄腠理治療天行疫癘

《外臺秘要》卷第三：行病發(fā)汗等方四十二首?！啊吨夂蟆分翁煨幸欢眨辄S解肌湯方”[3]。麻黃解肌湯，為麻黃湯去桂枝加升麻、芍藥、石膏、貝齒?！吨T病源候論》[4]云：“夫天行時(shí)氣病者，是春時(shí)應(yīng)暖而反大寒，夏時(shí)應(yīng)熱而反大涼，秋時(shí)應(yīng)涼而反大熱，冬時(shí)應(yīng)寒而反大溫者，此非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中，病無長少，率多相似者，此則時(shí)行之氣也?！贝颂帯疤煨小笨衫斫鉃闅夂虍惓r(shí)發(fā)生的流行病。麻黃湯類方用于“天行”的治療，與麻黃湯治療傷寒表實(shí)證用意一致，均為開腠理以祛邪氣。本方主以麻黃湯開泄腠理驅(qū)逐疫毒，配以升麻辛涼升散，透邪外出，石膏清解里熱，芍藥固護(hù)營陰，貝齒咸平入肝以防外邪引動肝風(fēng)。臨床可借鑒用于流行性傳染病的治療。

4宣開皮毛治療面部（皮干）皰

《外臺秘要》卷第三十二面方一十五首“肘后療年少氣盛，面生（皮干）皰方”[3]。此方僅由麻黃、炙甘草、杏仁3味藥組成。麻黃辛、苦、溫，炙甘草甘溫，杏仁苦平，合方為辛溫之品，其意在宣肺開皮毛，以散熱外出。面部（皮干）皰，多為內(nèi)有熱毒郁積，外有氣血壅滯，治療多用清熱解毒之品，忌用辛溫之品，恐其助熱化火。然一味投以清熱解毒之品易冰敷熱毒，使其伏藏更深。辛溫發(fā)散之品可給里熱以出路，熱從表散則氣血得通，（皮干）皰自愈。臨床可借鑒用于皮膚痤瘡的治療。

5發(fā)汗逐飲治療水濕病證

汗法，即通過藥物達(dá)到開泄肌腠，迫津液外出，驅(qū)除邪氣的目的。在此過程中，隨津液而走的可以是在表邪氣，可以是肌腠郁熱，亦可以是在表濕邪和在里水飲。麻黃湯類方用于水病的治療即為此理，此類方劑以小青龍湯、大青龍湯、麻黃加術(shù)湯、越婢湯為代表。

小青龍湯為麻黃湯去杏仁加半夏、干姜、細(xì)辛、五味子、芍藥。大青龍湯為麻黃湯倍麻黃，加石膏。二者在《傷寒論》中用于治療太陽風(fēng)寒表實(shí)證。《傷寒論·太陽病篇》云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”，又云：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”[5]。在《金匱要略》中，仲景用其治療溢飲和痰飲病，《金匱要略·痰飲病篇》云：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”，又云：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”。此處大小青龍發(fā)汗意不在解表，而在于逐水，尤以溢飲效佳。溢飲為飲流四肢，當(dāng)汗出而不汗出，故宜因勢利導(dǎo)，發(fā)汗以去皮下水飲。

《金匱要略·水氣病篇》云：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。此處明確指出以汗法治療水病。其典型運(yùn)用為越婢湯和越婢加術(shù)湯。越婢湯，即麻黃湯去桂枝、杏仁加石膏、生姜、大棗，用于治療“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱”。方中麻黃、生姜宣散水濕，配石膏發(fā)越水氣，清解郁熱。甘草、大棗調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)益中氣。此為因風(fēng)致水，故滯留在表，當(dāng)以汗解。越婢加術(shù)湯為越婢湯加白術(shù)，用于治療“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利”。此處突出強(qiáng)調(diào)面目黃腫，即為腰以上腫，故當(dāng)發(fā)汗以利水。水病，有偏于表者，有偏于里者，有腰以上者，有腰以下者，麻黃湯類方所治水病，多為在表者，在腰以上者。

《內(nèi)經(jīng)》云：“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”。仲景對濕病的治療亦均遵循此法。《金匱要略·痙濕暍病篇》云：“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”。此條明確指出風(fēng)濕在表應(yīng)發(fā)汗，同時(shí)突出強(qiáng)調(diào)了“微微似欲出汗”，即不可大汗，只取微汗。因濕為陰邪，其性重濁粘滯，難以速去，唯有微汗方可使?jié)裥熬従徴舭l(fā)，風(fēng)濕俱去。此時(shí)，不宜用麻黃湯原方峻發(fā)其汗，需進(jìn)行加減以取微汗。如麻黃加術(shù)湯即為麻黃湯原方加入一味白術(shù)，治療寒濕在表，一身煩疼。方中麻黃得白術(shù)以得微汗而不致過汗，白術(shù)得麻黃以并行表里之濕。因濕邪在表，凡淡滲利濕、芳香化濕和苦溫燥濕之品均不易達(dá)其病所，故可取發(fā)汗之法，除在表之濕。本篇中麻黃杏仁薏苡甘草湯意亦如此。

6宣通破堅(jiān)治療四肢痿痹

麻黃湯類方可用于四肢痿痹的治療，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》附方《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯治療“中風(fēng)痱，身體不能收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”，《圣濟(jì)總錄》[2]麻黃湯治療“脾中風(fēng)，身體緩急，手足不遂，不能言語”，《圣濟(jì)總錄》[2]石膏湯治療“肝臟中風(fēng)，筋脈拘攣，手足不遂，或緩或急”?！秱浼鼻Ы鹨健分幸嘤写罅恳浴袄m(xù)命湯”命名的方劑如小續(xù)命湯、大續(xù)命湯、西州續(xù)命湯等，用于治療諸風(fēng)證，主要表現(xiàn)為肢體痿痹。以上諸方均為仲景麻黃湯加減所得，大致可分為：偏于寒者，加細(xì)辛、獨(dú)活、干姜、生姜、附子、防風(fēng)等；偏于熱者，加石膏、羚羊角、升麻、生地、天冬、麥冬、黃芩、葛根、荊瀝、防己等；偏于血虛者，加當(dāng)歸、川芎、芍藥等；偏于氣虛者，加人參、白術(shù)、茯苓、甘草等。所治病證均表現(xiàn)為四肢筋肉功能異常，或痿廢不用，或僵直不屈。

四肢痿退不用或僵直不屈多為氣血虧虛，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，理應(yīng)益氣養(yǎng)血以柔筋緩急。然此類方劑卻以麻黃湯為基礎(chǔ)方，顯然意非補(bǔ)益氣血。方中桂枝溫通經(jīng)脈，暢達(dá)營衛(wèi)以柔筋舒筋，這一點(diǎn)容易理解。但麻黃功在辛溫發(fā)汗，看似與治療無關(guān)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[6]中記載：“麻黃，味苦溫，主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚?！彼闹舯匀站?，多為虛實(shí)夾雜，肌肉關(guān)節(jié)間多存在有形病理產(chǎn)物的積聚，如痰、瘀。麻黃辛溫走表，可破癥堅(jiān)積聚，積聚去則氣血通。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》治療風(fēng)濕歷節(jié)的桂枝芍藥知母湯、治療寒濕歷節(jié)的烏頭湯，治療“中風(fēng)手足拘急”的《千金》三黃湯中均有麻黃，可見，麻黃用于四肢痿痹確有其效。麻黃之溫，非附子、烏頭之大熱直入于內(nèi)，非桂枝之溫通行于筋脈，其辛散力大，可直達(dá)肌表淺層，破滯散寒，功在宣通破堅(jiān)而非溫通。若單用益氣養(yǎng)血柔筋之品，脈內(nèi)營衛(wèi)氣血雖已充盈，但無力破除肌表壅滯，效必不佳。故此類方劑主以麻黃湯走表宣通，破癥堅(jiān)積聚，配以益氣養(yǎng)血溫通經(jīng)脈之品，使氣血充足，肌肉泄利，四肢得用。

7討論

《傷寒論》中，仲景為太陽傷寒設(shè)麻黃湯一方，以峻汗開泄閉郁之衛(wèi)氣，于麻黃湯后創(chuàng)大小青龍，雖隸屬太陽病篇，然其發(fā)汗逐水之意在《金匱要略·痰飲病篇》可見一斑。仲景繼而在濕病水病篇的論述中，明確提出以汗法祛除水邪，加減化裁得到麻黃加術(shù)湯、越婢湯等發(fā)汗逐水之劑。后世醫(yī)家將麻黃湯加減運(yùn)用于內(nèi)傷雜病的治療，多用于肺系疾病和四肢痿痹的治療，亦有醫(yī)家將其用于消化系統(tǒng)疾病、流行性傳染病和皮膚病的治療。

麻黃湯類方治療范圍雖廣，但均與肺臟生理功能密不可分?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！薄爸喂?jié)”二字概括了肺主氣、通調(diào)水道、外合皮毛、宣發(fā)肅降等諸多功能，也表現(xiàn)出肺臟對于機(jī)體的整體調(diào)節(jié)作用。當(dāng)機(jī)體處于疾病狀態(tài)時(shí)，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不暢，宣降肺氣可以調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行，有益于驅(qū)邪外出。

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