兇險(xiǎn)的主動(dòng)脈夾層

宋奇思

春節(jié)期間，老張和好友相聚，酒過三巡，意猶未盡，繼續(xù)相約搓麻將。老張的手氣特別好，次次都摸到了好牌，最后，居然抓到一個(gè)財(cái)神，老張開心地把牌一推大聲喊：“胡（和）啦”。就在這最興奮的一刻，老張忽然覺得自己胸背部劇烈疼痛，刻骨銘心的疼痛感覺從胸背部一直撕裂到腹部，然后就暈倒在麻將桌下。老張的麻友們一下子都慌了神，還好有人叫了救護(hù)車，七手八腳地把老張送到醫(yī)院急診室。一量血壓，收縮壓最高達(dá)到285mmHg，血壓計(jì)都快爆表了。經(jīng)過增強(qiáng)CT的檢查發(fā)現(xiàn)，老張?bào)w內(nèi)最粗的血管主動(dòng)脈破裂了，一直從胸口的主動(dòng)脈弓部撕裂到髂動(dòng)脈，非常危險(xiǎn)。原來，老張有高血壓病多年，但是一直沒有吃藥，因?yàn)槔蠌埪犈笥颜f，降壓藥一吃上去就停不下來，要吃一輩子，所以老張就不聽醫(yī)生勸告，堅(jiān)決不吃藥，反而去嘗試各種民間偏方、秘方。正是因?yàn)槔蠌埖母哐獕簺]有得到良好的控制，再加上喝酒、搓麻將時(shí)候情緒激動(dòng)，血壓繼續(xù)升高，導(dǎo)致了主動(dòng)脈內(nèi)膜被高壓的血流沖擊撕裂，勢如破竹，從胸口主動(dòng)脈弓一直撕裂到髂動(dòng)脈。幸好主動(dòng)脈外膜還包裹著，形成了主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈。一旦主動(dòng)脈的外膜也破裂了，大量的血液流失到血管腔外，患者馬上會(huì)休克甚至死亡。很幸運(yùn)，老張被及時(shí)送到了醫(yī)院急診科，外科醫(yī)生只在老張的腹股溝做了一個(gè)2厘米的小切口就用覆膜支架把主動(dòng)脈的破口堵住，老張到“鬼門關(guān)”轉(zhuǎn)了一圈后又被搶救回來了。

既然主動(dòng)脈夾層這么兇險(xiǎn)，那我們有什么辦法可以預(yù)防嗎？怎樣的治療方式才是最好的呢？作為病人，如何配合醫(yī)生積極治療呢？……不急不急，且聽我慢慢道來。

問：什么叫主動(dòng)脈夾層??？怎么都沒有聽說過這個(gè)毛??？

答：主動(dòng)脈夾層形成的原因主要有兩方面的因素：一是血壓高，反復(fù)高壓血流沖擊血管內(nèi)膜導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入到主動(dòng)脈的內(nèi)、外膜之間的腔內(nèi)，造成了所謂的夾層。二是主動(dòng)脈原有疾病包括：動(dòng)脈硬化、馬凡綜合征等造成血管內(nèi)膜相對比較脆弱，容易被高壓的血流所撕裂。此外，車禍等外傷，撞擊導(dǎo)致局部主動(dòng)脈壁受損也會(huì)在高壓的血流沖擊下造成主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂形成夾層動(dòng)脈。

問：主動(dòng)脈夾層除了造成人體感覺劇烈疼痛外，還會(huì)對人體造成什么危害嗎？

答：主動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)，血液進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)膜與外膜之間的夾層內(nèi)，高壓的血流沖擊會(huì)導(dǎo)致原來的主動(dòng)脈管腔（真腔）狹窄或閉塞。這樣真腔內(nèi)的血流減少，造成相關(guān)的組織和器官缺血產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。夾層內(nèi)壓力高會(huì)導(dǎo)致外膜逐漸擴(kuò)展形成夾層動(dòng)脈瘤，甚至?xí)屏汛蟪鲅?，?dǎo)致患者失血性休克甚至死亡。此外，主動(dòng)脈夾層可以逆行撕裂到主動(dòng)脈根部導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全，甚至破入心包內(nèi)導(dǎo)致急性心包填塞而死亡。這是一種對人體危害非常嚴(yán)重的疾病。

問：主動(dòng)脈夾層發(fā)生的時(shí)候，病人會(huì)有什么樣的癥狀呢？

答：主動(dòng)脈夾層的發(fā)生最典型的癥狀就是：突發(fā)的胸背部撕裂樣劇痛。通常疼痛都是突然發(fā)生，一般都是在情緒激動(dòng)、便秘、用力屏氣、抬重物時(shí)候血壓突然升高導(dǎo)致。而且疼痛劇烈無法忍受，通常伴大汗淋漓，甚至呼吸困難。有時(shí)候表現(xiàn)為胸口疼痛甚至?xí)`診為心肌梗死。主動(dòng)脈夾層的疼痛是撕裂樣的，根據(jù)夾層撕裂的范圍，可以從胸背部一直放射到腹部，甚至下肢。由于主動(dòng)脈真腔被夾層假腔壓迫缺血或?qū)е录顾枞毖霈F(xiàn)突發(fā)的截癱。也會(huì)由于腹腔內(nèi)臟器缺血導(dǎo)致嚴(yán)重的腹痛。也會(huì)由于下肢動(dòng)脈急性缺血導(dǎo)致下肢疼痛、麻痹、蒼白、無脈、皮膚溫度降低等現(xiàn)象。所以，如果病人平時(shí)有高血壓的老毛病，突然發(fā)生的胸背部劇烈疼痛，一定要懷疑是否發(fā)生了主動(dòng)脈夾層。需要送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查明確診斷。

問：主動(dòng)脈夾層有很多類型嗎？為什么要給它分類？

答：主動(dòng)脈夾層根據(jù)夾層破口的位置和累及的范圍，醫(yī)學(xué)上將它分類，目前常用的分別是DeBakey分型，將主動(dòng)脈夾層分成三種類型：Ⅰ型；破口位于升主動(dòng)脈，夾層累及胸腹主動(dòng)脈。Ⅱ型：破口位于升主動(dòng)脈，夾層局限于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓部。Ⅲ型：破口位于降主動(dòng)脈起始部，夾層累及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端。在DeBakey分型的基礎(chǔ)上還有一個(gè)Stanford分型。Stanford分型就是把DeBakey分型的Ⅰ型和Ⅱ型歸為Stanford A型。DeBakey分型的Ⅲ型歸為Stanford B型。給主動(dòng)脈夾層分類型主要是方便指導(dǎo)治療的選擇。一般Stanford A型需要急診開放手術(shù)治療。Stanford B型可以接受微創(chuàng)的覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療。

問：懷疑主動(dòng)脈夾層的病人被送到急診室以后醫(yī)生一般會(huì)做哪些檢查呢？

答：一個(gè)劇烈胸痛的患者被送到急診室后，一般醫(yī)生都會(huì)對病人做一個(gè)鑒別診斷。醫(yī)生會(huì)排除急性的心肌梗死，心絞痛，腸系膜上動(dòng)脈栓塞、急性胰腺炎等相關(guān)的容易混淆的疾病。所以，醫(yī)生一般會(huì)做相關(guān)的血常規(guī)、生化檢查、心肌酶譜、心電圖、腹部超聲、心臟超聲、必要時(shí)需要增強(qiáng)CT或者核磁共振增強(qiáng)檢查來明確診斷。因此，雖然病人疼痛很劇烈，但是醫(yī)生還是需要做不少看似無關(guān)的檢查，目的是排除其它癥狀類似的疾病，以免誤診帶來的傷害。

問：這么嚴(yán)重的疾病，我們有么有什么辦法可以預(yù)防它發(fā)生呢？

答：主動(dòng)脈夾層有很多危險(xiǎn)因素，其中最重要的就是高血壓。高血壓長期沒有得到良好的控制，會(huì)導(dǎo)致全身的血管壁硬化，硬化的血管壁失去了彈性就更容易發(fā)生內(nèi)膜撕裂病變。急性的主動(dòng)脈夾層好發(fā)年齡是在40～60歲之間的人群，男性發(fā)生比例高。由于吸煙、喝酒等不良生活習(xí)慣加重血壓升高。沒有得到良好控制的血壓最終導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂產(chǎn)生了主動(dòng)脈夾層。如果我們要預(yù)防主動(dòng)脈夾層的發(fā)生，首先第一件時(shí)間就是要對自己的血壓要熟悉和了解。40歲以上的人不管平時(shí)身體有沒有什么不舒服的反應(yīng)，一定要定期體檢，測量自己的血壓是否正常。如果血壓超出了正常值（140/90mmHg）需要及時(shí)遵醫(yī)囑用藥控制血壓正常狀態(tài)。千萬不要迷信民間偏方、秘方。飲食清淡也是控制血壓非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格控制食鹽的攝入量。此外一定要戒煙，因?yàn)楹芏酂煵輧?nèi)容物對血管內(nèi)膜有損害的作用，加重血管壁硬化進(jìn)度，使得血管變得脆弱。

問：主動(dòng)脈夾層如此兇險(xiǎn)，醫(yī)生有什么辦法可以治療它呢？效果如何？

答：不管是哪種類型的主動(dòng)脈夾層，首先要做的第一件事情就是控制血壓。主要目的是防止高壓的血流沖擊是夾層進(jìn)一步增大甚至破裂。在控制血壓的基礎(chǔ)上還要積極給與鎮(zhèn)痛治療，疼痛刺激也是血壓增高的一個(gè)重要因素。疼痛緩解后利于安撫病人恐懼的情緒，利于醫(yī)生綜合評估夾層的類型、累及的范圍以及選擇合適的治療方案。主動(dòng)脈夾層以前是采用開放手術(shù)治療的，手術(shù)創(chuàng)傷很大，圍手術(shù)期的死亡率比較高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，目前Stanford B型首選的是腔內(nèi)覆膜支架微創(chuàng)治療。血管外科醫(yī)生在病人的大腿根部做一個(gè)2厘米的小切口暴露出股動(dòng)脈，穿入導(dǎo)絲、支架把主動(dòng)脈破口的地方封堵住，這樣血壓就會(huì)通過覆膜支架重新回流到主動(dòng)脈真腔內(nèi)，保障臟器和組織的正常血供。夾層的破口被封閉后，夾層內(nèi)的血壓降低，內(nèi)膜和外膜之間的夾層就會(huì)縮小甚至閉合。手術(shù)創(chuàng)傷很小，圍手術(shù)期的死亡率顯著降低。

問：主動(dòng)脈夾層微創(chuàng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大嗎？手術(shù)費(fèi)用貴嗎？

答：目前Stanford B型的主動(dòng)脈夾層微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)成熟，如果有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)生操作，支架定位精準(zhǔn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不高。但是對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求還是比較高的。需要主刀醫(yī)師同時(shí)掌握開放手術(shù)技術(shù)以及介入治療的技巧。而且不僅僅是放個(gè)支架就結(jié)束治療了，還要根據(jù)病人的病情做綜合的治療和正規(guī)的隨訪治療。需要找有經(jīng)驗(yàn)的血管外科中心和有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)生幫助治療。

根據(jù)物價(jià)部門的規(guī)定，一般手術(shù)（麻醉）治療費(fèi)用在5000左右。支架的材料費(fèi)用分國產(chǎn)和進(jìn)口兩種類型。其中國產(chǎn)的支架材料大概在5萬左右，進(jìn)口的支架材料在10萬多。根據(jù)各地醫(yī)保部門的規(guī)定，都由不同程度的比例進(jìn)入醫(yī)保。

問：主動(dòng)脈夾層的病人在住院期間應(yīng)該怎么樣配合醫(yī)生做好治療呢？

答：面對主動(dòng)脈夾層這么強(qiáng)大的敵人，醫(yī)生和病人應(yīng)該聯(lián)手協(xié)作共同來對付它。醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病的診斷和治療方式的選擇。病人需要放松情緒，對醫(yī)生提供的治療信息需要充分的知情同意，結(jié)合自身?xiàng)l件的具體情況來選擇適合自己的治療方法。既要相信醫(yī)生全力以赴的診治疾病，也要理解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性。放松心情，調(diào)節(jié)日常飲食和起居。配合醫(yī)囑按時(shí)用藥。一定要嚴(yán)格控制好血壓，按時(shí)定期隨診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并與醫(yī)生溝通。

問：主動(dòng)脈夾層的病人需要忌口嗎？可以吃海鮮嗎？什么樣的食物利于養(yǎng)病？

答：主動(dòng)脈夾層的患者，除非累及腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)致腸道缺血受損需要禁食外，一般都不需要忌口。但是并不意味著病人可以隨意胡吃海喝。治療期間宜清淡飲食，低鹽，低脂飲食。適量攝取高蛋白、低脂肪、易消化的食物。除非是對海鮮蛋白過敏的患者，一般都不需要對海鮮忌口。由于辛辣刺激的食物容易造成血壓波動(dòng)，一般也是建議盡量少食。建議多攝入纖維素含量高的食物，并保證充足的水分，利于腸道蠕動(dòng)，防止便秘。因?yàn)楸忝鼗颊咂翚馊菀自斐裳獕寒惓Ｉ撸瑢?dǎo)致病情加重。

問：主動(dòng)脈夾層的病人接受治療以后是不是就痊愈了，不用再到醫(yī)院看了？

答：主動(dòng)脈夾層的病人接受正規(guī)治療（微創(chuàng)腹膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)）后只是完成了整個(gè)疾病治療中的一個(gè)環(huán)節(jié)。出院以后定期門診隨訪非常重要。一般我們建議病人出院后一個(gè)月、三個(gè)月、半年，以后每年都要來醫(yī)院定期復(fù)查。復(fù)查的項(xiàng)目包括：肝腎功能，血脂等生化指標(biāo)。還有定期CT掃描檢查來判斷支架是否有移位，內(nèi)漏、夾層腔內(nèi)閉合情況、是否有新的病變出現(xiàn)等情況。同樣，病人控制好危險(xiǎn)因素非常重要。一定要控制好血壓、血糖等基礎(chǔ)疾病。戒除不良生活習(xí)慣，戒煙，戒酒，保持良好的心態(tài)和生活節(jié)奏。

結(jié)腸、直腸癌統(tǒng)稱大腸癌。縱覽全球各地，大腸癌患病率呈現(xiàn)出明顯的地區(qū)差別：大腸癌好發(fā)于那些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、生活富裕的國家和地區(qū)，顯示出其“嫌貧愛富”的發(fā)病特點(diǎn)；人們習(xí)慣地把大腸癌戲稱為“富貴病”。

頗為有趣的是，從世界各國多項(xiàng)大宗調(diào)查研究來看，“三個(gè)世界理論”也適用于大腸癌發(fā)病率在世界各國的地理分布；其劃分標(biāo)準(zhǔn)是以當(dāng)?shù)厝司咳者M(jìn)食高脂肪、高動(dòng)物蛋白為主的膳食總脂肪量。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在“第一世界”的西歐、美國、澳大利亞和新西蘭等發(fā)達(dá)國家，人均每日進(jìn)食的總脂肪量在120克以上，其大腸癌患病率最高；統(tǒng)計(jì)資料表明約6%的美國人在其一生中有患大腸癌的危險(xiǎn)；其年發(fā)病率高達(dá)35/10萬～50/10萬。在“第二世界”，即中等發(fā)達(dá)與中等生活水平的波蘭、土耳其、西班牙、丹麥等國家，人均每日進(jìn)食的總脂肪量在60～120克水平，大腸癌的發(fā)病率居中。在“第三世界”經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、生活水平較低處于發(fā)展中的非洲、亞洲、拉丁美洲一些國家如斯里蘭卡、泰國、哥倫比亞等，人均每日進(jìn)食的總脂肪量僅為20～60克，大腸癌比較少見。

值得特別關(guān)注的是，我國老一代領(lǐng)導(dǎo)人提出“三個(gè)世界理論”的時(shí)候，是把我們中國劃分在“第三世界”。當(dāng)時(shí)我國大多地區(qū)比較貧窮，人民生活水平低下，人均每日進(jìn)食的總脂肪量自然很少，大腸癌發(fā)病率較低。但是改革開放以來，在奔向小康的前進(jìn)道路上，經(jīng)濟(jì)高速增長，人民生活水平顯著提高。在這種情況下，部分地區(qū)群的生活方式有向歐美轉(zhuǎn)變的傾向，人均每日進(jìn)食總脂肪量明顯提高；如今這些地區(qū)大腸癌的患病率也躍升到“第二世界”的水平；目前我國大腸癌患病率在全世界排名第40位；有些地區(qū)，大腸癌患病率與肺癌一樣正在迅速增長。近些年來，大腸癌上升為國內(nèi)癌癥中的主要?dú)⑹?，在全國各種癌癥中的排位也步步提前。在一些大城市，已從第6位上升至第2位。有資料顯示，上海地區(qū)膳食脂肪占總熱能的比例與大腸癌發(fā)病呈正相關(guān)。

大腸癌“嫌貧愛富”的患病特點(diǎn)在地區(qū)差別上的表現(xiàn)十分明顯。研究資料顯示，高發(fā)與低發(fā)國之間發(fā)病率可相差6倍以上，中發(fā)與低發(fā)國之間患病率相差約3倍。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，移居美國的華人、日本人和波蘭人，大腸癌的發(fā)病率也上升到美國白人的高發(fā)病水平。主要原因是那些移民的生活方式發(fā)生了改變，食物中肉類等動(dòng)物脂肪、蛋白的攝入明顯增加。而另外一些人不追隨美國人生活方式、繼續(xù)保持本民族生活習(xí)慣的移居美國的低發(fā)區(qū)國家的居民，大腸癌患病率并未很快上升，這也進(jìn)一步佐證了大腸癌“嫌貧愛富”的發(fā)病規(guī)律。日本一項(xiàng)對大腸癌患者的膳食對比研究表明，大腸癌患者平日較多攝入高脂肪西化膳食，認(rèn)為日本人大腸癌發(fā)病率迅速上升與上世紀(jì)50年代以來膳食西化有關(guān)。在加拿大進(jìn)行的膳食對比研究中也發(fā)現(xiàn)，平日攝入飽和脂肪、總脂肪、總蛋白、膽固醇和油酸較多者，患大腸癌的危險(xiǎn)性增加，其中飽和脂肪酸攝入量較多者，危險(xiǎn)性最大。

實(shí)驗(yàn)研究表明，以肉類食物為主的高脂肪、高蛋白膳食是飽和脂肪酸的主要來源。過多的飽和脂肪酸會(huì)刺激膽汁酸大量分泌，使腸道內(nèi)糞便中的膽石酸、脫氧膽酸和膽固醇等膽酸代謝產(chǎn)物含量增高；過多的飽和脂肪酸還會(huì)誘使腸內(nèi)產(chǎn)生大量的厭氧細(xì)菌，該厭氧細(xì)菌能分泌一種酶，即“7—脫羥基化酶”，可將膽酸代謝產(chǎn)物分解成多環(huán)烴類致癌物。另外，動(dòng)物脂肪和蛋白等肉類食品在油煎和燒烤過程中，還能直接產(chǎn)生具有致癌作用的雜環(huán)胺。與此同時(shí)，膳食總脂肪量很高的人群，所攝入的食物纖維必然很少。這就使得腸道內(nèi)的糞便量減少，糞便體積相對減小，腸道蠕動(dòng)減慢，糞便在腸道內(nèi)的運(yùn)行緩慢，排便次數(shù)減少，排便間隔的時(shí)間延長。于是，糞便內(nèi)致癌物的濃度增高，并且在腸道的存留時(shí)間拖長，增加了致癌物對腸粘膜刺激的強(qiáng)度與時(shí)間，因而容易引發(fā)癌癥。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，高脂肪飼料不僅使動(dòng)物大腸腫瘤誘發(fā)率增高，腫瘤數(shù)目增多，而且其惡性程度與轉(zhuǎn)移率都增高。實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，脂肪總量的影響比脂肪類型更重要，提示脂肪本身對化學(xué)致癌過程具有協(xié)同和促進(jìn)作用。

近年來的研究還表明，大腸癌的發(fā)生還與遺傳因素有關(guān)。如家族性大腸息肉病、遺傳性腸息肉綜合癥等具有癌變傾向。臨床上，這類疾病十分少見，但遺傳傾向較高；患有這類疾病的家族成員，患大腸癌的概率也高。至于這種傾向與大腸癌的“嫌貧愛富”是否相吻合，尚無確切研究定論。

對于大腸癌的“嫌貧愛富”，不應(yīng)只作“貧者不得癌”、“富者才患癌”的簡單理解?！跋迂殣鄹弧钡恼嬲齼?nèi)涵是，大腸癌發(fā)病與人們的生活方式密切相關(guān)。在一定歷史條件下，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、生活富裕地區(qū)的人們才有條件養(yǎng)成長期高脂肪、高動(dòng)物蛋白的膳食習(xí)慣；人均膳食總脂肪量才會(huì)居高，從而引起大腸癌高發(fā)。而經(jīng)濟(jì)落后、生活貧困地區(qū)的人們沒有條件長期進(jìn)食高脂肪、高蛋白食物，人均膳食總脂肪量低下，大腸癌發(fā)病率不會(huì)很高?！跋迂毎└弧卑l(fā)病特點(diǎn)告誡人們，預(yù)防大腸癌應(yīng)該從改變生活方式、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)入手。人們?nèi)粘Ｉ攀硲?yīng)適當(dāng)降低脂肪和肉類的含量，增加新鮮蔬菜、水果等纖維素的含量。如今，人們生活富裕起來了，似乎有條件滿足“口?！绷?，但從預(yù)防某些疾病特別是防癌的角度出發(fā)，還是應(yīng)該平衡膳食，合理營養(yǎng)，適當(dāng)限制動(dòng)物脂肪和蛋白的攝入；要使人均每日進(jìn)食總脂肪量保存在60克以下。專家們的研究結(jié)論認(rèn)為，人們應(yīng)該注重維持適量的脂肪攝入，一般以攝入脂肪的熱量占總熱量的20%～25%為宜。