癥狀性頸動脈狹窄病人支架置入前后中醫(yī)證型變化探討

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隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展，我國腦血管病發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中已成為全球第二大“死亡殺手”[1- 2]，而缺血性病變構(gòu)成比達66.67%，其中頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的獨立危險因素[3]，所致的缺血性卒中為20.0%[1]，我國這一比例可達到33%[4]。目前頸動脈支架置入術(shù)(CAS)已成為改善頸動脈狹窄病變的主要手段，且循證醫(yī)學(xué)明確證實其對缺血性腦血管疾病的預(yù)防亦具有一定作用[5-6]。病人在介入術(shù)后遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)后用藥情況下，仍然存在一系列問題，如支架內(nèi)再狹窄、術(shù)側(cè)相關(guān)的缺血性事件再發(fā)等，而這些問題也為中醫(yī)藥的治療提供了契機。目前對于CAS術(shù)后證型的變化研究甚少。本研究收集廣東省中醫(yī)院腦病中心2010年1月—2015年12月行CAS手術(shù)的癥狀性頸動脈顱外段狹窄病人86例，進行手術(shù)前后兩個時間點中醫(yī)證候調(diào)查，分析術(shù)前、術(shù)后中醫(yī)證型分布及演變規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取廣東省中醫(yī)院腦病中心2010年1月—2015年12月行CAS手術(shù)治療的頸動脈顱外段血管狹窄病變病人86例，女16例，男70例，年齡33歲～79歲(67.5歲±8.7歲)；單純短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)1例，急性缺血性卒中85例，高血壓病65例(75.6%)，糖尿病32例(37.2%)，冠心病23例(26.7%)，高脂血癥52例(60.5%)，吸煙34例(39.5%)；病變血管狹窄程度50%～99%(82.5±13.0)%；末次事件距離手術(shù)時間間隔中位數(shù)13 d(8 d)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①全腦血管造影(DSA)提示癥狀性(與責(zé)任血管相關(guān)的神經(jīng)缺損癥狀或TIA)頸動脈狹窄率≥50%(NASCET標(biāo)準(zhǔn)[7])；②年齡：>18歲，<80歲；③改良mRS≤3分；④存在動脈粥樣硬化危險因素；⑤病人及其家屬同意行支架置入術(shù)，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①頸動脈完全性慢性閉塞；②合并顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形；③胃腸道疾病伴有活動性出血；④合并嚴(yán)重的心、肺、肝及腎疾病或因其他疾病不能預(yù)期生存5年。

1.4 中醫(yī)證候判斷方法 本研究以術(shù)前、術(shù)后7 d分別為第1、第2觀察點，采用國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司腦病急癥協(xié)作組1993年通過的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》，中醫(yī)證型的判定均由專業(yè)醫(yī)師執(zhí)行，確定風(fēng)證、痰濕證、火熱證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6個中醫(yī)證候。觀察結(jié)束后進行資料統(tǒng)計，分析各觀察點各種證候構(gòu)成比及證候組合形式及術(shù)前術(shù)后的動態(tài)變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 CAS術(shù)前與術(shù)后1周中醫(yī)證候分布情況 CAS術(shù)前病人以血瘀證、痰濕證、風(fēng)證、氣虛證4種為主，而CAS術(shù)后1周病人證型以氣虛證、血瘀證、痰濕證為主。詳見表1。

2.2 CAS術(shù)前證候組合分布情況 CAS術(shù)前證型組合中以三證組合(40.7%)為主，其次是雙證組合(32.6%)，其中風(fēng)證+血瘀證+痰濕證(17.4%)和血瘀證+痰濕證+氣虛證(15.1%)組合出現(xiàn)頻率較高。詳見表2。

表1 CAS術(shù)前與術(shù)后1周中醫(yī)證候分布情況 例(%)

表2 CAS術(shù)前證候組合分布情況

2.3 CAS術(shù)后1周證型組合分布情況 CAS術(shù)后1周證型組合中以雙證組合(44.2%)為主，其中氣虛證+血瘀證(29.1%)頻數(shù)最高，其次是三證組合(37.2%)，以氣虛證+痰濕證+血瘀證(20.9%)頻數(shù)最高。詳見表3、表4。

表3 CAS術(shù)后1周證型組合分布情況

表4 CAS術(shù)前及術(shù)后1周證型組合分布情況

3 討 論

癥狀性頸動脈狹窄在中醫(yī)學(xué)中與之相同內(nèi)涵的是缺血性中風(fēng)。對于其病因病機，歷代醫(yī)家觀點不一[8-10]，唐宋之前強調(diào)“外風(fēng)”致病，唐宋之后“內(nèi)風(fēng)”之說盛行，結(jié)合現(xiàn)代研究，總結(jié)古今醫(yī)家說法，中風(fēng)病因病機不外乎虛、火(毒)、痰、風(fēng)、氣、血六端，病性為本虛標(biāo)實，虛實夾雜。由于缺血性中風(fēng)發(fā)展迅速，變化多端，因此證候的發(fā)展變化規(guī)律是歷代醫(yī)家研究的重點，目前也取得一定的成果，但是由于血管介入技術(shù)的發(fā)展，腦血管腔內(nèi)成形術(shù)的日漸普及，改變了缺血性中風(fēng)原有中醫(yī)證候的發(fā)展過程，并且術(shù)后并發(fā)癥對中醫(yī)證候演變也存在一定的干擾?，F(xiàn)階段腦動脈支架圍術(shù)期前后中醫(yī)證候研究相關(guān)資料鮮少，缺乏系統(tǒng)地闡述其病因病機演變、治則方藥選擇的相關(guān)臨床研究。

本研究收集86例行CAS手術(shù)的病人，進行術(shù)前及術(shù)后1周的證型分析，結(jié)果顯示CAS術(shù)前證型以血瘀證、痰濕證為主，兼風(fēng)證，證型組合中以風(fēng)證+血瘀證+痰濕證組合出現(xiàn)頻率最高?？赡芤虮狙芯恐兴行蠧AS治療的病人其末次缺血性事件距離手術(shù)的時間中位數(shù)是13 d，即所有病人基本處于缺血性卒中的恢復(fù)期，而對于恢復(fù)期缺血性卒中中醫(yī)證候的既往研究亦以血瘀證、痰濕證、風(fēng)證為主，證候組合以三證、雙證及四證組合為主[11-13]，這與本研究結(jié)果相類似。

目前CAS術(shù)后中醫(yī)證型變化研究鮮少，腦動脈狹窄病人介入治療術(shù)前以風(fēng)證、痰證、血瘀證多見[14]，而痰證、氣虛證在術(shù)后變化不明顯，提示為介入治療前后持續(xù)存在的中醫(yī)病理因素。童晨光等[15]認(rèn)為支架術(shù)后的證型以血瘀證、氣虛證為主，其次為痰證、風(fēng)證、火熱證、陰虛陽亢證較少。由于介入技術(shù)在心血管領(lǐng)域比腦血管更加成熟，相關(guān)臨床研究也相對較多，諸多醫(yī)家均認(rèn)為“氣虛血瘀痰濁”貫穿于冠心病介入術(shù)前術(shù)后[15-18]。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“心腦同源”的理論，這些結(jié)果也可為腦血管的介入術(shù)后證型變化規(guī)律提供一定的理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，CAS術(shù)后以氣虛證、血瘀證、痰濕證三種單證為主，氣虛證明顯增多，痰濕證較前有所下降，而血瘀證變化不明顯。由于頸動脈狹窄的主要病因是動脈粥樣硬化引起，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為動脈粥樣硬化是一種與“虛、邪、痰、瘀”關(guān)聯(lián)的疾病[19-21]。近年來有些醫(yī)家根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，綜合中西醫(yī)學(xué)理論提出痰脂學(xué)說[22]，認(rèn)為血脂是痰濁的表現(xiàn)形式之一。對于介入治療致使證型發(fā)生變化，腦血管支架手術(shù)相當(dāng)于中醫(yī)的消法，有破血逐瘀滌痰之功，但由于其破血傷氣之力強大，使得舊瘀未盡而新瘀又生，且使元氣受損[23]。結(jié)合既往相關(guān)臨床研究報道，可解釋為什么術(shù)后痰濁證相對減少，氣虛證明顯增多，而血瘀證變化不明顯之象。

由于現(xiàn)階段CAS手術(shù)前后中醫(yī)證候研究相關(guān)資料較少，且缺乏系統(tǒng)地闡述其病因病機演變，因此治則方藥的選擇仍是一個難題。把握CAS介入治療圍術(shù)期及隨訪期間的證候動態(tài)演變規(guī)律，可為今后在臨床上應(yīng)用中醫(yī)藥協(xié)助干預(yù)CAS術(shù)后相關(guān)臨床問題提供一定的理論基礎(chǔ)，進而更好地指導(dǎo)處方用藥。本研究為CAS術(shù)前術(shù)后中醫(yī)證型初探，癥狀性頸動脈狹窄病人CAS術(shù)后證型以氣虛證、血瘀證為主，而痰濕證相對減少，而如何運用中醫(yī)藥防治CAS支架術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥還有待進一步研究證實。