采用同指指動(dòng)脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣治療指端缺損的臨床療效對(duì)比

章杰斌

[摘 要] 目的：對(duì)比指端缺損患者采用指動(dòng)脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣進(jìn)行修復(fù)的臨床療效。方法：以我院2010年2月至2015年1月間收治指端缺損患者40例為研究對(duì)象，依據(jù)治療方案的不同將其分為指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)組和鄰指皮瓣修復(fù)組，每組20例。6個(gè)月比較兩組的治療效果。結(jié)果：島狀皮瓣組和鄰指皮瓣組的優(yōu)良率分別為95.65%和82.35%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。島狀皮瓣組患者的痛覺、持物平穩(wěn)性、皮溫差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在觸覺和兩點(diǎn)辨別覺的評(píng)價(jià)結(jié)果方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用指動(dòng)脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣對(duì)指端缺損均有較好的臨床治療效果，但指動(dòng)脈島狀皮瓣的整體效果稍優(yōu)。

[關(guān)鍵詞] 指動(dòng)脈島狀皮瓣；鄰指皮瓣；指端缺損

中圖分類號(hào)：R622 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）05-117-03

DOI：10.11876/mimt201605044

隨著工業(yè)化進(jìn)程的加快和機(jī)器設(shè)備的使用，手外傷在手外科中越來(lái)越常見。指端由于其特殊的生理解剖特點(diǎn)，使得其在遭受外傷時(shí)極易受到損害[1]，指端嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)皮膚撕脫、深部組織外露缺損[2]。目前，臨床上可供修復(fù)指端缺損的皮瓣較多，同指指動(dòng)脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣均有應(yīng)用[3]。本研究比較指端缺損患者采用指動(dòng)脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣進(jìn)行修復(fù)的臨床療效，以期為臨床選擇合理的治療方案提供參考。

1 一般資料

1.1 病例資料

以我院2010年2月至2015年1月間收治的40例（40指）指端缺損患者為研究對(duì)象。其中，男22例，女18例，年齡18～60歲，平均年齡33.5歲。損傷指別：拇指8例，食指14例，中指11例，環(huán)指3例，小指4例。受傷原因：沖軋傷21例，切割傷13例，碾磨傷6例。依據(jù)指端損傷的類型和甲床、指骨損傷程度，Allen分類將手指損傷分為Ⅳ型：I型遠(yuǎn)節(jié)指端的損傷，不影響甲床和指骨，Ⅱ型損傷累及甲床邊緣，愈合后指甲部分有畸形的可能；Ⅲ型損傷涉及整個(gè)甲床，Ⅳ型損傷累及遠(yuǎn)節(jié)指骨水平接近遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)[4]。根據(jù)上述分型標(biāo)準(zhǔn)，本研究中I型2例，II型19例，III型15例，Ⅳ型4例。40例患者按照治療方式的不同分為指動(dòng)脈島狀皮瓣組和鄰指皮瓣組，每組20例，兩組指端缺損患者在性別、年齡、損傷指別、損傷分型等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1） 單指指端缺損；2） 不合并其他可影響修復(fù)后手部功能訓(xùn)練的手部損傷；3） 不伴有嚴(yán)重免疫缺陷性疾病、嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重凝血功能障礙；4） 所有患者均在知情同意的情況下接受相關(guān)治療，本研究?jī)?nèi)容符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定。

2 手術(shù)方法及療效評(píng)價(jià)

2.1 指動(dòng)脈島狀皮瓣

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)上臂上止血帶?；贾竸?chuàng)面徹底清創(chuàng)后，顯露指端創(chuàng)面一側(cè)的指固有神經(jīng)端，根據(jù)皮膚軟組織缺損面積在患指中節(jié)尺側(cè)或橈側(cè)偏背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，側(cè)緣不超過(guò)患指?jìng)?cè)中線。在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣設(shè)計(jì)一三角形皮瓣，以減輕皮瓣轉(zhuǎn)位后蒂部的張力。在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)橈背側(cè)或尺背側(cè)設(shè)計(jì)軸心點(diǎn)，軸心線應(yīng)與手指縱軸保持平行。按照皮瓣設(shè)計(jì)畫線，從近端向遠(yuǎn)端切取皮瓣，顯露指血管神經(jīng)束，分離出指動(dòng)脈，予以結(jié)扎切斷。在保護(hù)并保留指固有神經(jīng)的情況下，從近端向遠(yuǎn)端掀起皮瓣血管蒂及血管周圍組織達(dá)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。從旋轉(zhuǎn)點(diǎn)向指腹創(chuàng)緣做一切口，并向兩側(cè)適當(dāng)游離皮膚，使皮瓣蒂部由此通過(guò)，并以皮瓣翻轉(zhuǎn)至覆蓋患指指端創(chuàng)面為宜。將皮瓣內(nèi)指背皮神經(jīng)與受區(qū)的指固有神經(jīng)殘端吻合后縫合皮瓣。

2.2 鄰指皮瓣

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)上臂上止血帶?；贾竸?chuàng)面徹底清創(chuàng)后，修整受區(qū)創(chuàng)面，調(diào)整患指和相鄰指位置，根據(jù)皮膚軟組織缺損面積的大小、形態(tài)、方向在鄰指中節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)不同方向的皮瓣，皮瓣側(cè)緣不超過(guò)患指?jìng)?cè)中線。按設(shè)計(jì)線先于皮瓣近端切開皮膚、皮下組織，于指伸肌腱腱膜淺層掀起皮瓣，形成一個(gè)蒂在患指?jìng)?cè)的矩形皮瓣。放松止血帶，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后轉(zhuǎn)位覆蓋至受區(qū)創(chuàng)面。

2.3 療效評(píng)價(jià)方法

治療后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪并進(jìn)行如下的療效評(píng)定：（1） 參照王澍寰[5]制定的指端植皮療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者皮瓣溫度、觸覺、痛覺、兩點(diǎn)辨別覺及患手物穩(wěn)定性等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（2） 參考王宗立[6]制定的手部皮瓣晚期檢查內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的方法，對(duì)患者術(shù)后的患者指功能優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間對(duì)比行χ2檢查。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間對(duì)比行t檢驗(yàn)。修復(fù)后皮瓣溫度、兩點(diǎn)辨別覺采用t檢驗(yàn)，觸覺、痛覺及持物穩(wěn)定性的組間對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

患者隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間10個(gè)月，40例皮瓣均存活。島狀皮瓣組有2例患者皮瓣表皮出現(xiàn)壞死，脫落后自動(dòng)愈合；7例患者患指在冬季出現(xiàn)發(fā)涼癥狀，耐寒性較差。鄰指皮瓣組3例患者皮瓣表皮出現(xiàn)壞死，脫落后自動(dòng)愈合，患指均未出現(xiàn)冬季發(fā)涼等癥狀。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肌腱、指骨外露等術(shù)后并發(fā)癥。優(yōu)良率統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2所示，島狀皮瓣組和鄰指皮瓣組的優(yōu)良率分別為95.65%和82.35%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

在術(shù)后患指功能的評(píng)價(jià)方面，結(jié)果如表2所示。島狀皮瓣組與鄰指皮瓣組的皮瓣皮溫差、痛覺、持物穩(wěn)定性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但在觸覺及兩點(diǎn)辨別覺評(píng)價(jià)結(jié)果方面，兩組間差異則表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

5 討論

目前，治療指端缺損的皮瓣修復(fù)方法有V-Y推進(jìn)皮瓣[7-8]，局部轉(zhuǎn)移皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣、帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣等[9]。通過(guò)臨床療效對(duì)比我們發(fā)現(xiàn)，采用指動(dòng)脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣治療指端缺損，兩組患者手術(shù)后患指在膚色、外觀、質(zhì)地等各個(gè)方面均無(wú)太大差別（P>0.05）。而島狀皮瓣組（指動(dòng)脈島狀皮瓣）的兩點(diǎn)辨別覺與鄰指皮瓣組（鄰指皮瓣）的兩點(diǎn)辨別覺差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能是由于指動(dòng)脈島狀皮瓣帶有明確的神經(jīng)支配，而鄰指皮瓣在手術(shù)中皆未接合神經(jīng)造成的。另外，我們發(fā)現(xiàn)，島狀皮瓣組患者術(shù)后在冬季出現(xiàn)患指發(fā)涼，耐寒性較差等癥狀。這可能是由于在手術(shù)中造成指固有動(dòng)脈損傷所致，從而影響患指正常的血液供應(yīng)，使患指的耐寒性較差。與鄰指皮瓣組相比，島狀皮瓣組的供區(qū)和受區(qū)都在同一部位，不再需要其他手術(shù)供區(qū)，供區(qū)創(chuàng)傷小而且隱蔽，對(duì)患指外觀影響較?。欢徶钙ぐ杲M的供區(qū)和受區(qū)不在同一部位，其皮瓣供區(qū)來(lái)源于鄰近的健康手指，這破壞了鄰近手指的完整性，雖然對(duì)其功能影響不大，但供區(qū)不隱蔽，植皮瘢痕對(duì)外觀有一定影響[9]。另外，由于鄰指皮瓣組患者在術(shù)后還需行皮瓣斷蒂術(shù)，延長(zhǎng)了患者治療時(shí)間，治療費(fèi)用上升給患者帶來(lái)一定負(fù)擔(dān)。

在眾多的指端缺損皮瓣修復(fù)術(shù)中，指動(dòng)脈島狀皮瓣具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、治療周期短、皮瓣外觀良好、患指指端感覺恢復(fù)快、不影響其他手指活動(dòng)[10-12]優(yōu)點(diǎn)。而鄰指皮瓣具有術(shù)后皮瓣存活率較高、血供豐富、手術(shù)操作簡(jiǎn)單[13]等優(yōu)點(diǎn)，但由于其術(shù)后需再行斷蒂術(shù)，且供區(qū)在手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)水腫[14-16]等癥狀，使得手指關(guān)節(jié)活動(dòng)常常受到限制，并且二期斷蒂花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，治療費(fèi)用高。綜上所述，指動(dòng)脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣是治療指端缺損常用的方法，并且二者均具有皮瓣外觀、質(zhì)地良好、手術(shù)操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，均適用于治療各類的指端缺損。通過(guò)研究我們發(fā)現(xiàn)，指動(dòng)脈島狀皮瓣在感覺恢復(fù)方面要略優(yōu)于鄰指皮瓣，加之考慮到治療費(fèi)用、治療周期等方面的問(wèn)題，我們認(rèn)為采用指動(dòng)脈島狀皮瓣治療指端缺損的臨床療效優(yōu)于鄰指皮瓣。但由于本研究納入的病例數(shù)較少，病人隨訪時(shí)間短，所得的結(jié)論還需研究進(jìn)一步證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

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