七氟烷和丙泊酚對(duì)后腹腔鏡手術(shù)患者凝血功能影響比較

王寧　張曉青　李永章

[摘 要] 目的：探討七氟烷和丙泊酚對(duì)后腹腔鏡手術(shù)患者凝血功能影響。方法：選擇擇期擬行后腹腔鏡手術(shù)的腎囊腫患者73例，隨機(jī)分為兩組，A組（七氟烷組）37例和B組（丙泊酚組）36例。分別于術(shù)前、術(shù)后抽取靜脈血檢測(cè)部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白酶原濃度（FIB）觀察兩組患者凝血功能的變化并檢測(cè)炎癥因子（IL-6、TNF-α、IL-8）變化。結(jié)果：兩組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間、出血量及輸液量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；與術(shù)前相比，兩組患者PT明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，APTT、TT、FIB及體溫與術(shù)前相比無(wú)差異，組間比較術(shù)前術(shù)后兩組患者各指標(biāo)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后兩組患者炎癥因子術(shù)后表達(dá)均高于術(shù)前水平，且A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：七氟烷和丙泊酚均不影響后腹腔鏡患者圍術(shù)期凝血功能，但丙泊酚能夠抑制炎癥因子的釋放，更適用于后腹腔鏡手術(shù)患者。

[關(guān)鍵詞] 七氟烷；丙泊酚；凝血功能；炎癥因子

中圖分類(lèi)號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）05-062-03

DOI：10.11876/mimt201605023

隨著電視腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，90年代初期Gaur首次使用球囊擴(kuò)張成功分離后腹膜，使后腹腔鏡技術(shù)成為可能[1]。后腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，使患者圍術(shù)期生命體征更加平穩(wěn)、術(shù)后恢復(fù)更快而廣泛用于泌尿外科等手術(shù)。后腹腔鏡手術(shù)需要在全身麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行，丙泊酚和七氟烷是常用的全身麻醉維持藥物，但目前有關(guān)七氟烷和丙泊酚用于后腹腔鏡手術(shù)的研究并不常見(jiàn)，因此本研究將探討七氟烷和丙泊酚對(duì)后腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期凝血功能、炎癥因子的影響，為后腹腔鏡手術(shù)患者選用合適的麻醉方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2015年7月于我院行后腹腔鏡手術(shù)治療的腎囊腫患者73例，男36例，女37例，年齡55-75歲，ASA I-III級(jí)，隨機(jī)分為兩組A組（七氟烷組）37例和B組（丙泊酚組）36例。兩組患者一般情況（年齡、性別比、體重）手術(shù)時(shí)間、出血量及輸液量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除肝功能異常、合并有血液疾病、凝血功能異常、術(shù)前使用抗凝藥或抗纖溶藥或者有深靜脈血栓的患者。所有患者圍手術(shù)期均不使用抗凝藥、抗纖溶藥以及任何血液制品（紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物）。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均禁食禁飲，完善血尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片等檢查。清醒入室后，面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、鼻咽部體溫監(jiān)測(cè)。開(kāi)放上肢外周靜脈通道，給予乳酸林格氏液10ml/kg補(bǔ)充術(shù)前損失量。所有患者均給以咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，丙泊酚2mg/kg，芬太尼5ug/kg，順式阿曲庫(kù)銨2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)RR12次/min，VT8-10ml/kg，I：E為1：2，PETCO2維持在30-35mmHg。麻醉維持期，A組患者采用七氟烷（1%-3%）復(fù)合瑞芬太尼（0.2μg·kg-1·min-1）維持麻醉；B組采用丙泊酚（4～12 mg·kg-1·h-1）復(fù)合瑞芬太尼（0.2μg·kg-1·min-1）維持麻醉，調(diào)整丙泊酚和七氟烷的用量使BIS維持在40-60。根據(jù)術(shù)中的情況合理追加順式阿曲庫(kù)銨并合理使用血管活性藥物，圍術(shù)期維持患者的體溫于36-37℃，兩組患者術(shù)后均不采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者分別與術(shù)前（麻醉誘導(dǎo)前）和術(shù)后（術(shù)后24h）采集中心靜脈血液采用凝血自動(dòng)分析儀（SYS-MEXCA 6000）檢測(cè)常規(guī)凝血功能指標(biāo)：部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time， APTT）、凝血酶時(shí)間（prothrombin time， PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time， TT）、纖維蛋白酶原濃度（fibrinogen， FIB）并采用ELISA技術(shù)檢測(cè)炎癥因子（IL-6、TNF-α、IL-8）表達(dá)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，P<0.05為差異為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前IL-6、TNF-α、IL-8三種炎癥因子相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后IL-6、TNF-α、IL-8表達(dá)與術(shù)前相比明顯增高且A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05見(jiàn)表1。與術(shù)前相比兩組患者PT明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，APTT、TT、FIB及體溫與術(shù)前相比無(wú)差異，組間比較術(shù)前術(shù)后兩組患者各指標(biāo)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3 討論

人體在正常情況下，凝血功能和纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)。任何破壞這種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)的因素都會(huì)引起凝血功能障礙，表現(xiàn)為出血或者血栓的形成。而圍手術(shù)期保證患者正常的凝血功能是非常重要的。圍術(shù)期影響患者凝血功能的因素眾多，除疾病本身因素，手術(shù)創(chuàng)傷、體溫過(guò)低、術(shù)中輸入液體、圍術(shù)期使用的藥物等均可能影響患者的凝血功能。圍手術(shù)期手術(shù)切口創(chuàng)傷、術(shù)后傷口疼痛以及麻醉操作等刺激會(huì)發(fā)導(dǎo)致交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮促進(jìn)兒茶酚胺的釋放，激活血小板及內(nèi)、外源性凝血途徑導(dǎo)致血液高凝促進(jìn)血栓的形成[2-3]。

外科手術(shù)是治療巨大型腎囊腫的主要方法，但手術(shù)創(chuàng)傷在一定程度上會(huì)影響患者圍術(shù)期的凝血功能及炎癥反應(yīng)。后腹腔鏡手術(shù)雖然是微創(chuàng)型手術(shù)，但二氧化碳?xì)飧购髸?huì)導(dǎo)致患者腹內(nèi)壓、胸內(nèi)壓增高，血管活性物質(zhì)增加，而高碳酸血癥也會(huì)誘發(fā)交感神經(jīng)緊張，誘發(fā)炎癥反應(yīng)及凝血功能的改變。丙泊酚和七氟烷作為全身麻醉的維持藥物已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，但有關(guān)丙泊酚和七氟烷對(duì)手術(shù)患者凝血功能的影響卻存在爭(zhēng)議。國(guó)外的一些研究表明丙泊酚能夠抑制血小板的凝集，丙泊酚脂溶性溶酶也能夠損害血小板的功能[4-6]，但這些研究多為體外研究。有關(guān)七氟烷的研究表明七氟烷對(duì)血小板也有抑制作用[7-8]。丙泊酚具有抗炎作用而七氟烷對(duì)圍手術(shù)期患者炎癥因子的影響也存在爭(zhēng)議。于學(xué)超等[9]研究發(fā)現(xiàn)七氟烷與丙泊酚對(duì)老年患者圍術(shù)期炎癥因子的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但也有相關(guān)研究表明與丙泊酚相比七氟烷引起老年患者圍術(shù)期炎癥因子增加，丙泊酚更適合于老年患者的麻醉[10]。

本研究中我們采用常規(guī)實(shí)驗(yàn)室凝血功能指標(biāo)觀察后腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后凝血功能的變化，更注重全血凝血時(shí)血栓發(fā)展變化的全過(guò)程，結(jié)果更接近體內(nèi)凝血發(fā)生和發(fā)展的實(shí)際過(guò)程。本研究中兩組患者PT明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05； APTT、TT、FIB及體溫與術(shù)前相比無(wú)差異，兩組患者組間比較，各項(xiàng)指標(biāo)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果說(shuō)明七氟烷和丙泊酚對(duì)兩組患者的凝血功能影響無(wú)差異。PT增高可能是由于圍手術(shù)期的刺激使患者血液流速減慢、血液黏滯度增加、血小板激活和聚集，最終導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)[11-13]。IL-6在手術(shù)創(chuàng)傷初期就可表達(dá)，是組織損傷的敏感指標(biāo)之一，其濃度的高低直接反映組織損害程度。IL-8可促進(jìn)中性粒細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)釋放彈性蛋白酶進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響患者凝血功能并增加患者術(shù)后感染的發(fā)生率。TNF-α是炎癥反應(yīng)過(guò)程中最重要、最早的炎癥介質(zhì)，能使血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，促進(jìn)其他細(xì)胞因子的釋放并抑制患者的免疫反應(yīng)[14-15]。本研究中兩組患者術(shù)前IL-6、TNF-α、IL-8三種炎癥因子相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后IL-6、TNF-α、IL-8表達(dá)與術(shù)前相比明顯增高且A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明后腹腔鏡手術(shù)能夠?qū)е禄颊邍g(shù)期炎癥因子的釋放，但丙泊酚抑制炎癥因子釋放的能力強(qiáng)于七氟烷。

綜上所述，七氟烷和丙泊酚均不影響后腹腔鏡患者圍術(shù)期凝血功能，但丙泊酚能夠抑制炎癥因子的釋放，更適用于后腹腔鏡手術(shù)患者。

參 考 文 獻(xiàn)

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