不同采血模式下血培養(yǎng)結(jié)果的分析

凌云映，張 競，劉曉一

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，北京 100016)

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·臨床研究·

不同采血模式下血培養(yǎng)結(jié)果的分析

凌云映，張 競，劉曉一

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，北京 100016)

目的 分析不同采血模式血培養(yǎng)的陽性率、病原菌分布及不同菌屬細(xì)菌陽性報警時間的差異，以明確雙套血培養(yǎng)法和陽性報警時間在鑒別血流感染和控制采血污染率中的意義。方法 采用BacT/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀對2 849例血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，陽性標(biāo)本采用VITEK-2全自動細(xì)菌鑒定分析儀進(jìn)行鑒定，以Excel對培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 共檢出陽性標(biāo)本333例289株病原菌，總陽性率為11.7%，其中雙套采血法的陽性率為21.4%，顯著高于單瓶和單套。不同采血模式下病原菌分布有顯著區(qū)別，雙套以腸桿菌科細(xì)菌為主，而單瓶和單套以凝固酶陰性葡萄球菌為主。95.5%的病原菌在72 h內(nèi)陽性報警，陽性報警中位數(shù)時間最短為腸桿菌科細(xì)菌，最長為布魯菌屬。12 h內(nèi)以腸桿菌科細(xì)菌為主要檢出菌，12～48 h以葡萄球菌為主。結(jié)論 增加血培養(yǎng)采血套數(shù)可提高陽性率，降低漏檢率，有助于污染菌的鑒別。不同種類微生物陽性報警時間差別可用于判斷病原菌的類型并輔助判斷污染菌，能為臨床快速制訂治療方案提供依據(jù)。

血培養(yǎng)； 陽性報警時間； 雙套采血

血流感染是臨床常見感染類型，如處理不及時會危及生命。血流感染診斷主要依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，盡早獲得準(zhǔn)確的血培養(yǎng)結(jié)果并及時進(jìn)行目標(biāo)性抗菌藥物治療，可顯著改善患者預(yù)后[1]。目前，陽性檢出率低、污染率高是血培養(yǎng)面臨的主要問題[2]。美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)M47-A指南認(rèn)為，增加血量和采血套數(shù)并選擇正確的采集部位是提高血培養(yǎng)陽性率和降低污染的關(guān)鍵因素，因此該指南推薦血培養(yǎng)應(yīng)采血2～3套。然而，醫(yī)患雙方因受到傳統(tǒng)觀念和醫(yī)療費用的影響，這一建議在實際實施中仍然受到限制。為了解不同采血模式對血培養(yǎng)病原菌檢出率的影響，本研究對2 849例血培養(yǎng)標(biāo)本的陽性率、病原菌分布及陽性報警時間進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年10月至2015年10月本院門診及住院患者的血培養(yǎng)標(biāo)本2 849例。

1.2 標(biāo)本采集 血培養(yǎng)的采集方法按照CLSI M47-A指南推薦進(jìn)行。本研究兒童均采集單瓶，成人均采集單套或多套。單瓶指在1個皮膚穿刺點抽取血液進(jìn)行需氧培養(yǎng)；單套指在1個皮膚穿刺點同時抽取血液進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)；雙套即在2個不同皮膚穿刺點同時抽取血液進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)，且間隔時間應(yīng)盡量小于5 min。

1.3 儀器與試劑 血培養(yǎng)以BacT/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀及配套 FA需氧瓶、FN厭氧瓶和PF兒童培養(yǎng)瓶進(jìn)行；鑒定以VITEK-2全自動細(xì)菌鑒定分析儀及配套ID-GN、ID-GP和ID-YST鑒定卡進(jìn)行。培養(yǎng)基為哥倫比亞血平板、巧克力平板、麥康凱平板和沙保羅平板。以上均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。革蘭染色液由珠海貝索生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

1.4 方法

1.4.1 陽性培養(yǎng)瓶 經(jīng)混勻后，采用無菌注射器抽取陽性瓶中液體立即轉(zhuǎn)種哥倫比亞血平板、巧克力平板和麥康凱平板，同時涂片。平板放置35 ℃ 5%CO2培養(yǎng)18～24 h或更長時間。涂片革蘭染色后鏡檢，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌后向臨床及時報告，若發(fā)現(xiàn)真菌，按轉(zhuǎn)種程序加種沙保羅平板。如果革蘭染色未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌同時轉(zhuǎn)種無細(xì)菌生長者判為假陽性。

1.4.2 陰性培養(yǎng)瓶 經(jīng)儀器培養(yǎng)5 d陰性報警者，取出培養(yǎng)瓶并報告為陰性結(jié)果，同時將取出的培養(yǎng)瓶放置35 ℃孵育箱繼續(xù)培養(yǎng)2 d，每天觀察，對可疑生長者按陽性報警程序繼續(xù)處理，仍為陰性不再處理。

1.5 細(xì)菌鑒定 對轉(zhuǎn)種平板上的純菌落進(jìn)行革蘭染色，根據(jù)染色結(jié)果按VITEK-2鑒定儀操作要求進(jìn)行鑒定。質(zhì)控菌株為陰溝腸桿菌(ATCC700323)、腐生葡萄球菌(ATCCBAA750)、白假絲酵母菌(ATCC14053)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用Excel軟件對血培養(yǎng)的陽性率、病原菌分布及陽性報警時間進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié) 果

2.1 采血模式及培養(yǎng)陽性率 2 849例血培養(yǎng)中，共333例289株陽性病原菌(剔除同一患者重復(fù)菌株)。采血模式主要以單瓶和單套為主，分別為39.8%和41.1%，雙套采血所占比例較低，僅為19.1%。培養(yǎng)總陽性率為11.7%，單瓶、單套和雙套陽性率分別為3.8%、14.9%和21.4%。雙套采血陽性率顯著高于單瓶和單套。

2.2 不同采血模式下的病原菌分布 289株病原菌在不同采血模式下的分布各有不同。雙套采血中最常見腸桿菌科細(xì)菌，占38.4%；而單瓶和單套中檢出率最高為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)，分別為46.2%和35.1%。雙套采血可降低CNS的檢出率，提高腸桿菌科細(xì)菌檢出率。見表1。

表1 不同采血模式血培養(yǎng)病原菌的分布[n(%)]

注：-表示未檢出。

2.3 雙套血培養(yǎng)病原菌在不同生長模式中的比較 雙套采血共檢出99株病原菌，其生長模式比較，見表2。有46株同時在需氧瓶和厭氧瓶中生長，占46.5%；僅需氧瓶或厭氧瓶生長的分別占30.3%和23.2%；31株CNS僅有4株是雙側(cè)采血部位都生長，而其他病原菌絕大部分以雙側(cè)生長為主。與單瓶采血比較，需氧瓶和厭氧瓶配套使用可提高陽性率，降低漏檢率。雙側(cè)采血部位同時檢出CNS比較單側(cè)檢出，其對污染的判斷也具有一定價值。

2.4 陽性報警時間與菌株分布 289株病原菌陽性報警時間及分布，見表3。所有病原菌陽性報警中位數(shù)時間均在72 h內(nèi)，腸桿菌科細(xì)菌陽性報警中位數(shù)時間最短，布魯菌屬最長。95.5%的菌株在72 h內(nèi)報陽性，24 h內(nèi)腸桿菌科占46.0%，顯著高于其他檢出病原菌；報警時間大于24 h的以葡萄球菌屬檢出最高，占53.1%。120 h內(nèi)病原菌陽性報警為100.0%。因此，陽性報警時間可初步判斷病原菌類型。

表2 雙套采血法病原菌在不同生長模式中的比較(n)

表3 不同病原菌的陽性報警時間

注：-表示無數(shù)據(jù)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，雙套采血法的陽性率顯著高于單瓶和單套，與廉婕等[3]報道結(jié)果相近。有研究表明[4]，當(dāng)每套血培養(yǎng)采血20 mL時，1套的檢出率是65%，2套的檢出率是80%，3套的檢出率是96%，說明采血量是影響血培養(yǎng)陽性率的主要因素。因此，CLSI M47-A指南也建議采集2～3套。本研究雙套采血比較少，原因為：(1)本院是危重癥新生兒重點科室，嬰幼兒依從性不高，采血較困難。有研究顯示，患兒少見厭氧菌感染，推薦僅使用需氧瓶[5]。(2)醫(yī)護人員對血培養(yǎng)作用認(rèn)識不足或者因患者經(jīng)濟承受能力所限，造成部分成人只采集單套血培養(yǎng)。

CNS是皮膚黏膜常見細(xì)菌，極易導(dǎo)致血培養(yǎng)標(biāo)本污染。289株病原菌中，CNS為102株，占35.3%，不能排除采血污染的可能。在CLSI M47-A指南中也指出，從單獨1套血培養(yǎng)的1瓶或2瓶中檢出CNS、微球菌、芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬等革蘭陽性菌，如果沒有第2次血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行比較，就無法鑒別究竟是污染菌還是致病菌。本研究中，CNS單側(cè)檢出高達(dá)52.9%，遠(yuǎn)高于雙側(cè)均報陽性(8.3%)，提示雙套血培養(yǎng)單側(cè)或單瓶陽性的CNS大部分為污染所致。雙側(cè)陽性中最常見為腸桿菌科細(xì)菌，與姜森等[6]報道的結(jié)果一致。從不同部位采血，雙套血培養(yǎng)中僅來自1個部位的血標(biāo)本檢出細(xì)菌，尤其是在報告CNS生長時，可提示為污染所致。因此，多套采血有助于鑒別血培養(yǎng)污染。

血培養(yǎng)標(biāo)本分離致病菌陽性報警時間一般在72 h內(nèi)[7]，本研究也顯示有95.5%的分離菌在72 h內(nèi)即可陽性報警，略高于陳軾等[8]的報道。表明如果患者送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)3 d均為陰性后，僅有約5%可能會在此后出現(xiàn)陽性報警，但其致病意義也存在疑問(布魯菌屬、真菌等除外)。289株病原菌在5 d內(nèi)全都發(fā)出陽性報警，將儀器培養(yǎng)時間設(shè)定為5 d是有一定合理性。

本研究發(fā)現(xiàn)，病原菌陽性報警中位數(shù)時間最短為腸桿菌科細(xì)菌，主要集中在24 h內(nèi)，這與CLSI M47-A指南給出的大部分致病菌陽性報警出現(xiàn)于最初24～36 h內(nèi)相符。通常認(rèn)為，污染菌因菌量較少，故報陽時間較長，所以真正感染菌報陽時間早于污染菌[9]。張常武等[10]研究顯示，對于CNS其陽性報警時間小于或等于16 h可提示為病原菌，大于20 h提示可能為污染菌。本研究中，超過20.8%的CNS報陽時間超過24 h，提示可能為污染菌，而大部分革蘭陽性菌和微球菌報警時間也都超過24 h。因此，陽性報警時間有助于判斷CNS、革蘭陽性菌等常見皮膚寄生菌是否為污染菌。

血流感染的診斷和治療依賴于準(zhǔn)確的血培養(yǎng)結(jié)果，但血培養(yǎng)檢出率低和污染問題對血培養(yǎng)真、假陽性鑒別造成嚴(yán)重困擾。相對于單瓶和單套血培養(yǎng)，雙套采血模式不僅可提高陽性率，降低漏檢率，避免給臨床的診斷造成部分的漏診和誤診，還可增加鑒別血培養(yǎng)污染能力，為血流感染的臨床治療提供更可靠依據(jù)。醫(yī)院可根據(jù)情況，盡可能增加血培養(yǎng)采血套數(shù)。血培養(yǎng)陽性報警時間對預(yù)測分離菌種類，判斷真假陽性有著重要參考價值，因此，實驗室在堅持血培養(yǎng)三級報告制度時，除報告革蘭染色鏡檢結(jié)果外，還應(yīng)將血培養(yǎng)陽性報警時間作為初步報告，為臨床及早、科學(xué)地治療提供有力依據(jù)。

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1673-4130(2016)20-2893-03

2016-05-25

2016-08-18)