細(xì)菌耐藥性研究與抗生素的合理使用

張楊　王慶衛(wèi)　李夢(mèng)　馮亞莉　李旸

摘 要 抗生素的發(fā)現(xiàn)使細(xì)菌感染性疾病得到了有效的治療和控制；但抗生素在 臨床治療中的不合理應(yīng)用以及在非臨床的濫用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和臨床抗菌治療 失敗。本文就感染 性疾病的病原學(xué)診斷、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測、抗生素的合理使用等方面進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 細(xì)菌耐藥 病原診斷 耐藥性監(jiān)測

中圖分類號(hào)：R722.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

近年來由于廣譜抗生素的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和對(duì)人體微生態(tài)平衡的破壞；又由于臨床選用藥物不當(dāng)、忽視藥物的藥代動(dòng)力學(xué)因素對(duì)藥效學(xué)的影響，常造成臨床抗菌治療失敗。我國是世界上抗生素不合理使用較為嚴(yán)重的國家之一，耐藥菌引起的醫(yī)院感染人數(shù)已占到住院感染患者總?cè)藬?shù)的 30% 左右。大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥性已居世界首位。因此，有專家預(yù)言，我國有可能率先進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”，亦即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的時(shí)代。

1病原學(xué)診斷對(duì)正確用藥的影響

1.1病原學(xué)檢查發(fā)展的現(xiàn)狀

在臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)方面，限制性內(nèi)切酶、DNA 雜交、測序和擴(kuò)增技術(shù)的應(yīng)用，使某些不能培養(yǎng)、培養(yǎng)需很長時(shí)間和特殊條件的微生物引起的感染性疾病的基因診斷成為可能。病原微生物培養(yǎng)陽性率低，可能與醫(yī)院微生物室設(shè)備及專業(yè)人員配備不足有關(guān)。

1.2 藥敏試驗(yàn)的規(guī)范化

正確的藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床抗菌藥的選擇具有重要的指導(dǎo)意義，首先應(yīng)注意藥物組合選擇的正確性。臨床常用的抗菌藥有近 200 種，藥敏試驗(yàn)沒必要也不可能包括每種抗菌藥，對(duì)各種細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)中宜測試的藥物品種進(jìn)行了推薦。

1.3及時(shí)報(bào)告檢測結(jié)果

病原微生物的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的周期較長，等到結(jié)果出來再出報(bào)告，對(duì)一些危重患者來說可能會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。臨床醫(yī)師可通過網(wǎng)絡(luò)（ 或電話） 及時(shí)獲取檢測結(jié)果，作相應(yīng)的抗菌藥物調(diào)整。

2.1細(xì)菌耐藥機(jī)制及檢測

細(xì)菌耐藥機(jī)制主要有以下幾種：細(xì)菌水平和垂直傳播耐藥基因的整合子系統(tǒng)；細(xì)菌可同時(shí)產(chǎn)生多種水解酶和修飾酶；細(xì)菌膜基因改變而形成的外排泵出系統(tǒng)；細(xì)菌生物膜的形成；細(xì)菌使藥物作用的靶位改變等。對(duì)細(xì)菌生物學(xué)進(jìn)行確認(rèn)，并確認(rèn)耐藥表型，確定鑒定與藥敏結(jié)果的一致性，快速準(zhǔn)確地分辨細(xì)菌的耐藥機(jī)制，耐藥表型和基因型，對(duì)耐藥趨勢發(fā)出警告或修改藥敏結(jié)果，提供臨床用藥資訊。

2.2細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

我國自上世紀(jì)90年代初開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的研究工作。我國耐藥監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果顯示有如下問題存在： 細(xì)菌耐藥較為嚴(yán)重；細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物均存在耐藥，對(duì)細(xì)菌保持高度抗菌活性藥物較少；細(xì)菌耐藥情況普遍高于國外水平；各地區(qū)主要分離菌株的耐藥情況差異不大，但某些細(xì)菌耐藥率，在不同省區(qū)間有一定差別。

2.3醫(yī)院感染與控制

強(qiáng)化醫(yī)院感染科的作用，明確感染科的權(quán)利和責(zé)任，有目的地進(jìn)行調(diào)研，如耐藥菌株產(chǎn)生與近期抗生素應(yīng)用的關(guān)系、抗生素預(yù)防感染一類切口的效果、單劑量和長時(shí)用藥的效果比較等課題。加強(qiáng)醫(yī)、藥結(jié)合，有目的的進(jìn)行調(diào)研，展開對(duì)抗生素預(yù)防感染的效果、有效血漿濃度的監(jiān)測、合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)、宣傳與推廣合理應(yīng)用。

3抗生素的合理使用

3.1抗生素合理應(yīng)用的原則

（1）明確預(yù)防感染和治療感染的概念，對(duì)不同的手術(shù)切口、并發(fā)癥、特殊人群應(yīng)有明確的區(qū)分。

（2）盡量縮短抗生素的治療時(shí)間。

（3）合理、規(guī)范地采集臨床標(biāo)本，參考細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、涂片和鏡檢結(jié)果，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)加以判斷。

（4）注意患者病原菌、抗體和自身免疫出現(xiàn)的時(shí)間，注意對(duì)特殊人群如新生兒、老年人免疫功能低下者的選用品種、劑量和療程。

3.2維護(hù)微生態(tài)平衡

應(yīng)用抗生素還必須注意以下幾點(diǎn)：（1）在治療量范圍內(nèi)盡量使用小劑量。絕大多數(shù)的感染都是內(nèi)源性的。（2）盡量使用窄譜抗生素。應(yīng)有準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷和藥敏試驗(yàn)作依據(jù)。（3）盡量非經(jīng)口用藥，減少腸道菌群耐藥。

3.3嚴(yán)格管理抗感染藥的現(xiàn)實(shí)意義

首先，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。其次減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生：濫用抗生素使大量細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，從而大大縮短抗感染藥的“壽命”。我國使用抗感染藥的比例排序世界前列，因此耐藥性發(fā)生率也較高。再者，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)： 濫用抗生素給國民經(jīng)濟(jì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

3.4對(duì)細(xì)菌耐藥控制的策略

細(xì)菌耐藥不完全與抗菌藥物的使用量有關(guān)，各種抗菌藥物有不同的耐藥可能性。若在藥物開發(fā)時(shí)、臨床研究期及廣泛使用后2年內(nèi)發(fā)生耐藥問題者稱為高耐藥可能性藥物，以后繼續(xù)使用這種耐藥趨勢不會(huì)改變。若將低耐藥可能性藥物取代高耐藥可能性藥物，耐藥問題可以得到有效控制。聯(lián)合治療不能防止細(xì)菌耐藥，聯(lián)合低耐藥可能性藥物不能消除高耐藥可能性藥物誘導(dǎo)耐藥的作用，聯(lián)合高耐藥可能性藥物可誘導(dǎo)耐藥菌株擴(kuò)散，并可使有高度抗菌活性的藥物失效。不合理的聯(lián)合用藥，反而不良反應(yīng)發(fā)生率增加，易產(chǎn)生二重感染，所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。

4討論

細(xì)菌耐藥與抗菌藥物使用相關(guān)，細(xì)菌的耐藥程度與抗菌藥物不合理使用相關(guān)。要控制或減緩細(xì)菌耐藥的發(fā)展速度，必須控制抗菌藥物的使用。為了保護(hù)有限的抗菌藥物資源，就必須加強(qiáng)抗菌藥物使用的管理。合理使用抗菌藥物要與政府部門、企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及醫(yī)務(wù)人員等各方面開展全方位合作，建立長期可持續(xù)發(fā)展的抗菌藥物合理使用體系，才能有效控制細(xì)菌耐藥，提高對(duì)感染性疾病的治療效果。

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