經(jīng)陰道子宮下段切開取胚與子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的比較性研究

周艷敏

河南省安陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南安陽455000

經(jīng)陰道子宮下段切開取胚與子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的比較性研究

周艷敏

河南省安陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南安陽455000

目的探討并比較經(jīng)陰道子宮下段切開（TREPT）取胚與子宮動脈栓塞術(shù)（UACE）治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將2011年7月—2013年7月剖85例宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行分組，TREPT組42例以經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)合并子宮修復(fù)術(shù)治療，UACE組43例施以子宮動脈栓塞術(shù)合并清宮術(shù)。比較患者的術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間以及HCG恢復(fù)至正常水平的時(shí)間。結(jié)果TREPT組術(shù)中出血量（31.42±8.29）mL、平均住院時(shí)間（7.12±1.13）d分別低于UACE組（54.33±9.12）mL、（10.21±1.15）d，P＜0.05；TREPT組hCG恢復(fù)至正常時(shí)間（25.22±4.35）d與UACE組（24.63±4.33）d比較，P＜0.05。結(jié)論在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療中，經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)合并子宮修復(fù)術(shù)是一種創(chuàng)傷小、安全、有效的方法，值得推廣。

陰道手術(shù)；子宮動脈栓塞；剖宮產(chǎn)妊娠瘢痕

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Ceasarean Scar Pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前一次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處，是異位妊娠的一種，也是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［1］。該文即針對2011年7月—2013年7月該院收治的85例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，分別施以經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)（Transvaginal Removal of Ectopic Pregnancy Tissue，TREPT）合并子宮修復(fù)術(shù)以及子宮動脈栓塞術(shù)（U-lerine Artery Chemoembolization，UACE）合并清宮術(shù)，比較分析兩種方法的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月—2013年7月該院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者85例，在患者充分知情的情況下，患者根據(jù)自身身體狀況自由選擇手術(shù)方式。TREPT組42例，年齡27～43歲，平均（32.6±2.5）歲，距上一次剖宮產(chǎn)時(shí)間12～115個月，平均（39.5±11.6）個月：停經(jīng)40～67 d，平均（48.2±3.8）d。UACE組43例，年齡27～44歲，平均（32.5±2.5）歲，距上一次剖宮產(chǎn)時(shí)間12～116個月，平均（39.6±11.6）個月：停經(jīng)40～68 d，平均（48.3±3.8）d。所有患者經(jīng)陰道超聲檢查或是核磁共振檢查確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，并已排除服用避孕藥、帶器妊娠、陰道或子宮等處的炎癥反應(yīng)以及生殖器官畸形等中斷妊娠的禁忌證。兩組患者在年齡、上一次剖宮產(chǎn)時(shí)間以及停經(jīng)時(shí)間上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TREPT組對患者實(shí)施腰椎麻醉，給予經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)合并子宮修復(fù)術(shù)治療向?qū)m頸膀胱間隙處注射稀釋后的腎上腺素（北京市永康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11020584）20～50 mL，分離二者的間隙。使用陰道拉鉤以使宮頸以及陰道前穹窿出充分暴露，外下方牽拉后，切開陰道前壁，使子宮下段得以暴露。根據(jù)上一次剖宮產(chǎn)位置決定是否切割膀胱宮頸的反折腹膜，若上一次剖宮產(chǎn)所留切口位置較高，應(yīng)切開膀胱宮頸的反折腹膜，以充分暴露子宮瘢痕處［2］。找到子宮下段凹痕出，切開凹痕即可見妊娠組織，在超聲檢測下利用負(fù)壓吸管吸取妊娠組織，清刮整個子宮腔。經(jīng)超聲檢查，若確認(rèn)內(nèi)部無組織殘留，即可縫合子宮下段，修復(fù)子宮缺陷。檢查有無活動性出血，若無活動性出血，即可縫合引陰道處的缺口，留置導(dǎo)尿管3 d。

1.2.2 UACE組對患者實(shí)施常規(guī)消毒和局部麻醉，給予子宮動脈栓塞術(shù)，右側(cè)股動脈穿刺成功后，置入5F導(dǎo)管鞘，引入5F Cobra造影導(dǎo)管，對雙側(cè)子宮進(jìn)行動脈造影，了解子宮的動脈情況以及走形狀況。通過雙側(cè)子宮動分別注入甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31020644）約50 mg，在X射線監(jiān)測下，以吸收性明膠海綿顆粒驚醒子宮動脈栓塞，以子宮動脈主干顯影而分支末梢不再顯影為栓塞成功標(biāo)志，手術(shù)成功后24～72 h內(nèi)，在超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)過程中估計(jì)并記錄患者術(shù)中出血量；手術(shù)后隔日檢測患者人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平，若患者連續(xù)三次檢測HCG水平均下降15%以上，且婦科檢查結(jié)果顯示陰道切口處愈合良好，患者即可出院，記錄患者的住院時(shí)間。出院后，繼續(xù)監(jiān)測患者HCG水平（每周一次），記錄HCG水平恢復(fù)正常的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

TREPT組術(shù)中出血量（31.42±8.29）mL、平均住院時(shí)間（7.12±1.13）d分別低于UACE組（54.33±9.12）mL、（10.21±1.15）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中出血量和平均住院時(shí)間比較，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量和平均住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中出血量和平均住院時(shí)間比較（±s）

組別術(shù)中出血量（mL）平均住院時(shí)間（d）TREPT組（n=42）UACE組（n=43）t P 31.42±8.29 54.33±9.12 12.1106 0.0000 7.12±1.13 10.21±1.15 12.4922 0.0000

2.2 HCG恢復(fù)時(shí)間

TREPT組HCG恢復(fù)至正常時(shí)間（25.22±4.35）d與UACE組（24.63±4.33）d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后HCG恢復(fù)至正常時(shí)間對比，見表2。

表2 兩組患者治療后HCG恢復(fù)至正常時(shí)間對比（±s）

表2 兩組患者治療后HCG恢復(fù)至正常時(shí)間對比（±s）

組別HCG恢復(fù)至正常時(shí)間（d）TREPT組（n=42）UACE組（n=43）t P 25.22±4.35 24.63±4.33 0.6266 0.2663

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率約為1：3000，約占異位妊娠的4.2%［3］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP的發(fā)生率也逐漸升高，由于CSP發(fā)病的特殊性，懷孕前期易出現(xiàn)先兆性流產(chǎn)等癥狀，容易被誤診，進(jìn)而造成子宮大出血或是子宮破裂，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致子宮切除，嚴(yán)重影響懷孕婦女的生活質(zhì)量與生命健康［4］。

目前，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為最有可能的發(fā)病機(jī)制即是受精卵通過子宮內(nèi)膜以及剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕之間的微小間隙，著床于瘢痕及纖維組織之中，清宮術(shù)、人流術(shù)、宮腔操作術(shù)等都是CSP發(fā)病的重要相關(guān)因素［5］。隨著患者懷孕時(shí)間的增加，CSP患者發(fā)生子宮破裂、大出血、胎盤植入的危險(xiǎn)也逐漸增加，因此，一旦患者確證為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠應(yīng)當(dāng)及時(shí)介入治療，立即終止妊娠?，F(xiàn)針對于CSP的治療尚未有統(tǒng)一的規(guī)范，CSP治療的主要目的是殺死胚胎并排除妊娠囊，避免大出血以及損傷患者的再生育能力［6］。目前臨床上治療CSP的常用方法主要采用藥物治療［7］。常規(guī)開腹手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，行清宮術(shù)極易引起大出血［8］。子宮動脈栓塞術(shù)合并清宮術(shù)在臨床上已被證實(shí)是一種有效的治愈CSP的方法，得到較為廣泛的認(rèn)可。單莉莉［9］等研究認(rèn)為子宮動脈栓塞術(shù)合并清宮術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。開腹或是腹腔鏡下切除修復(fù)術(shù)能夠徹底治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，但其創(chuàng)傷較大，出血量較多，不易被患者接受。本研究顯示TREPT組術(shù)中出血量（31.42±8.29）mL、平均住院時(shí)間（7.12±1.13）d分別低于UACE組（54.33± 9.12）mL、（10.21±1.15）d，且TREPT組hCG恢復(fù)至正常時(shí)間（25.22±4.35）d與UACE組（24.63±4.33）d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)合并子宮修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷較小，出血量少，患者恢復(fù)迅速，平均住院時(shí)間相對較短，手術(shù)同時(shí)修復(fù)了子宮缺陷，能夠有效避免GSP的再一次發(fā)生，與吳明秀等［10］研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療中，經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)合并子宮修復(fù)術(shù)是一種創(chuàng)傷小、安全、有效的方法，值得推廣。

［1］柴雅琴，趙君麗.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013（4）：83-84.

［2］武欣，何以豐，吳學(xué)浙，等.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）子宮動脈栓塞（UAE）后宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和刮宮術(shù)的比較［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，40（4）：447-454.

［3］張國福，王添平，谷守欣，等.子宮動脈化療栓塞在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的應(yīng)用研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，19（12）：936-939.

［4］向陽.關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，13（6）：401-404.

［5］王玉.子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療進(jìn)展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（20）：7-9.

［6］韋春霞，韋鳳秋.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（8）：1447-1448.

［7］陳鏝如，梅立，謝蘭，等.外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠三種治療方法的對比研究［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（4）：278-281.

［8］鄧小靈.對比分析經(jīng)陰道前穹窿子宮下段切開取胚術(shù)與子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床價(jià)值［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（28）：6308-6309.

［9］單莉莉，樂愛文，肖天慧，等.經(jīng)陰道子宮下段切開取胚與子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的比較性研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（7）：611-613.

［10］吳明秀，張斌.對比分析經(jīng)陰道前穹窿子宮下段切開取胚術(shù)與子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床觀察［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（14）：3299-3300.

Transvaginal Uterine Segment Incision Embryo and Uterine Artery Embolization Cesarean Scar Pregnancy Comparative Study

ZHOU Yan-min
Department of Obstetrics and Gynecology，Anyang City People's Hospital，Anyang，Henan Province，455000 China

Objective To evaluate and compare the transvaginal uterine segment incision（TREPT）embryo and uterine artery embolization（UACE）the clinical efficacy of the treatment of cesarean scar pregnancy.Methods A random number table in July 2011-July 2013 sectional 85 cases cesarean scar pregnancy were grouped，TREPT 42 patients with vaginal hysterectomy by lower segment incision surgery with uterine embryo repair treatment，UACE group 43 cases of uterine artery embolization combined impose curettage.Comparison of patients with blood loss，the average hospital stay and return to normal levels of hCG time.Results TREPT group blood loss was（31.42±8.29）mL，average length of stay（7.12±1.13）d，respectively，lower than UACE group（54.33±9.12）mL，（10.21±1.15）d，P＜0.05；TREPT group hCG return to normal time（25.22±4.35）d and UACE group（24.63±4.33）compare d，P＞0.05.Conclusion In the treatment of cesarean scar pregnancy，transvaginal uterine lower segment incision surgery with uterine embryo repair is a minimally invasive，safe and effective method，it is worth promoting.

Vaginal surgery；Uterine artery embolization；Cesarean section scar pregnancy

R713.8

A

2096-1782（2016）03-0059-03

2016-02-03）

周艷敏（1978.2-），女，河南安陽人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：安婦產(chǎn)科。