兩種不同置釘后路復(fù)位間接減壓治療胸腰椎爆裂骨折椎管形態(tài)變化的比較*

李中鋒鄧 強(qiáng)張彥軍楊鎮(zhèn)源陳 文范有福韓憲富彭冉東

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

兩種不同置釘后路復(fù)位間接減壓治療胸腰椎爆裂骨折椎管形態(tài)變化的比較*

李中鋒1△鄧 強(qiáng)1張彥軍1楊鎮(zhèn)源1陳 文1范有福1韓憲富2彭冉東2

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

目的 觀察兩種不同置釘間接復(fù)位治療胸腰椎爆裂骨折椎管內(nèi)占位術(shù)前術(shù)后的變化情況。方法 63例患者分為A組30例、B組33例。A組采用經(jīng)傷椎置釘復(fù)位間接減壓方式治療；B組采用跨傷椎置釘復(fù)位間接減壓方式治療。觀察兩組術(shù)前、術(shù)后傷椎后凸Cobb角、骨折椎體壓縮率、椎管侵占率。比較兩組手術(shù)前后影像學(xué)結(jié)果的變化。結(jié)果 兩組術(shù)后傷椎后凸Cobb角、椎體壓縮率、椎管侵占率與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），且A組改善均優(yōu)于B組（均P＜0.05）。結(jié)論 后縱韌帶連續(xù)、臨床上無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折，通過傷椎置釘及韌帶復(fù)位技術(shù)能有效改善傷椎的Cobb角、椎體壓縮率及椎管侵占率，達(dá)到臨床治療要求。

胸腰椎爆裂骨折 跨傷椎置釘 傷椎置釘 間接減壓 椎管侵占率

胸腰椎爆裂骨折是臨床上常見的脊柱疾患，其臨床上常見骨塊突入椎管，造成對(duì)脊髓和神經(jīng)的卡壓，從而使椎管的有效容積減小。胸腰椎爆裂骨折治療的主要目的之一就是將突入椎管的骨塊復(fù)位，解除或減輕脊髓和神經(jīng)的壓迫，常用后路間接或直接減壓復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并植骨融合術(shù)，但因直接椎板減壓破壞了椎體的中柱及后柱，影響了椎體的穩(wěn)定性，故間接韌帶復(fù)位技術(shù)是治療胸腰椎爆裂骨折最常用的手術(shù)方法之一。已有研究表明其可應(yīng)用于無神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折［1］。后路有效固定在治療胸腰椎爆裂骨折中也起著很重要作用，臨床上有跨傷椎固定和經(jīng)傷椎固定兩種方式。本研究對(duì)于臨床上無神經(jīng)癥狀及后縱韌帶連續(xù)的胸腰椎爆裂骨折患者采用后路跨傷椎固定和經(jīng)傷椎固定復(fù)位間接椎管減壓治療，對(duì)比兩組術(shù)前術(shù)后臨床療效及影像學(xué)參數(shù)，觀察兩組不同固定方法及間接減壓對(duì)于胸腰椎爆裂骨折患者治療優(yōu)越性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn):X線顯示胸腰椎爆裂骨折（T11-L2）；CT顯示有骨塊突入椎管；MRI顯示后縱韌帶完整；臨床上無神經(jīng)癥狀；胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)（TLICS）評(píng)分≥4分。2）排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前MRI顯 示后縱韌帶斷裂；多椎體胸腰椎爆裂骨折，脊柱嚴(yán)重畸形；骨質(zhì)疏松患者；病理性骨折。

1.2 臨床資料 選取自2012年10月至2015年10月筆者所在醫(yī)院診治胸腰椎爆裂骨折患者63例，隨機(jī)分為A組30例和B組33例兩組。A組30例，男性22例，女性8例，平均年齡43歲，交通事故13例，高處墜落傷17例，胸腰椎爆裂骨折，DenisⅡ型:A型11例，B型14例，C型5例；T11椎體骨折3例，T12椎體骨折13例，L1椎體骨折11例，L2椎體壓縮骨折3例。B組33例，男性28例，女性5例，平均年齡45歲，交通事故12例，高處墜落傷21例，胸腰椎爆裂骨折，DenisⅡ型:A型13例，B型5例，C型15例；T11椎體骨折5例，T12椎體骨折6例，L1椎體骨折18例，L2椎體壓縮骨折4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 手術(shù)方法 A組患者復(fù)合全身麻醉，俯臥位，腹部懸空。取后正中入路，經(jīng)棘突兩側(cè)豎脊肌顯露損傷椎體及其兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突。采用橫突軸線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線交點(diǎn)定位法進(jìn)針，在傷椎上下椎體兩側(cè)椎弓根內(nèi)分別置入4枚椎弓根螺釘，在病椎兩側(cè)椎弓根置入2枚椎弓根螺釘 （椎弓根螺釘長(zhǎng)短以突過椎弓根為宜），術(shù)中透視椎弓根螺釘進(jìn)針位置與方向良好。安裝連接棒及螺帽，椎體上緣壓縮明顯者固定尾端，抱死鉗固定尾端向頭端撐開，然后在尾端椎體和病椎間撐開，椎體下緣壓縮明顯者固定頭端向尾端撐開，其余和上緣骨折撐開方法相反。側(cè)位透視至椎體高度及生理曲度基本恢復(fù)，椎間隙高度完全恢復(fù)，傷椎椎體后壁恢復(fù)平整。B組患者復(fù)合全身麻醉，俯臥位，腹部懸空。取后正中入路，經(jīng)棘突兩側(cè)豎脊肌顯露損傷椎體及其兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突。采用橫突軸線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線交點(diǎn)定位法進(jìn)針，在傷椎上下椎體兩側(cè)椎弓根內(nèi)分別置入4枚椎弓根螺釘，術(shù)中透視椎弓根螺釘進(jìn)針位置與方向良好。安裝連接縱棒及尾帽，根據(jù)椎體上下緣壓縮的程度分別同向撐開，沿連接縱棒軸向撐開，側(cè)位透視至椎體高度及生理曲度基本恢復(fù)，椎間隙高度完全恢復(fù)，傷椎椎體后壁恢復(fù)平整。

1.4 影像學(xué)結(jié)果評(píng)估 術(shù)前、術(shù)后分別測(cè)量?jī)山M患者X線片上傷椎后凸Cobb角。Cobb角測(cè)量:傷椎上位椎體上終板切線與傷椎下位椎體下終板切線所形成的夾角。椎體壓縮率測(cè)定:椎體壓縮率=1-傷椎椎體前高/傷椎上下椎體前高平均值×100%。在CT軸位掃描片上測(cè)量傷椎椎管侵占率，椎管侵占率由椎管正中矢狀徑變化的比值來表示，侵占率=1-傷椎椎管正中矢狀徑/傷椎上下椎管正中矢狀徑平均值×100%［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，比較術(shù)前、術(shù)后傷椎后凸Cobb角，傷椎椎體壓縮率，椎管侵占率；組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

納入63例患者，術(shù)后均無感染、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。

2.1 兩組傷椎術(shù)前、術(shù)后后凸Cobb角比較 見表1。結(jié)果示，兩組術(shù)后傷椎后凸Cobb角與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且A組改善優(yōu)于B組（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后Cobb角比較（°，±s）

表1 兩組術(shù)前術(shù)后Cobb角比較（°，±s）

與本組治療前比較，**P＜0.01；與B組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后A組 30 30.11±12.24 6.28±2.61**△B組 33 28.32±13.16 11.12±2.21**

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后傷椎椎體壓縮率比較 見表2。結(jié)果示，兩組術(shù)后傷椎椎體壓縮率與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且A組改善優(yōu)于B組（P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后傷椎椎體壓縮率比較（%，±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后傷椎椎體壓縮率比較（%，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后A組 30 38.11±13.13 7.22±1.98**△B組 33 40.21±11.42 12.49±3.33**

2.3 兩組傷椎后傷椎椎管侵占率比較 見表3。結(jié)果示，兩組術(shù)后傷椎傷椎椎管侵占率與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），且A組改善優(yōu)于B組 （P＜0.05）。

表3 兩組傷椎后傷椎椎管侵占率比較（%，±s）

表3 兩組傷椎后傷椎椎管侵占率比較（%，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后A組 30 32.03±12.92 4.87±2.21**△B組 33 33.46±13.21 8.92±2.11**

3 討 論

胸腰椎骨折椎管減壓和椎體固定均有兩種方式。胸腰椎骨折椎管減壓分為直接減壓和間接減壓。直接減壓是通過后路打開椎管，使用椎體復(fù)位器將骨塊推向椎體內(nèi)從而恢復(fù)椎管的容積而達(dá)到減壓的一種方式，但該種減壓方式破壞了椎體的后柱，增加了脊柱后方不穩(wěn)定性［3］；間接減壓是通過椎弓根釘棒系統(tǒng)的間接復(fù)位原理，從而使后縱韌帶產(chǎn)生牽張作用，使突入到椎管內(nèi)的骨塊受到后縱韌帶的牽張、擠壓達(dá)到復(fù)位、減壓的目的，為脊髓損傷的進(jìn)一步恢復(fù)創(chuàng)造條件［4］。間接復(fù)位的條件是后縱韌帶必須完整，這樣才能使骨塊復(fù)位［5］。

椎體固定分為跨節(jié)段置釘和經(jīng)傷椎置釘兩種，跨節(jié)段置釘主要是單純固定病椎的上下椎體，無需暴露骨折部位。研究者認(rèn)為該法手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷小、技術(shù)容易掌握［6］；但近年來有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道跨傷椎固定有以下缺點(diǎn)［7-8］:上下椎體前緣距離小于上下椎體后緣距離（即后凸畸形不能完全矯正），產(chǎn)生懸掛效應(yīng)；四釘固定系統(tǒng)抗旋轉(zhuǎn)能力差，形成平行四邊形效應(yīng)，側(cè)向的穩(wěn)定性差，骨折及鄰近階段的椎間盤及韌帶的穩(wěn)定性不能得到保證，阻礙了其正常修復(fù)；固定術(shù)后的應(yīng)力相對(duì)集中。經(jīng)傷椎置釘是指在病椎椎弓根完整的情況下行病椎短釘固定，研究者認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:在于給予脊柱良好的3點(diǎn)固定，使得內(nèi)固定系統(tǒng)的懸掛效應(yīng)降低，能有效的減少后凸畸形的形成，而且降低了平行四邊形效應(yīng)，增加了長(zhǎng)期的穩(wěn)定性；分散了單個(gè)螺釘承擔(dān)的壓力，減少了斷釘?shù)陌l(fā)生率；該種固定方式可以優(yōu)化內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力分布，增加對(duì)骨折節(jié)段椎體的把持力［9-10］；該種固定方式通過分段復(fù)位，重點(diǎn)撐開，椎體高度恢復(fù)滿意。

本研究中A、B兩組患者分別采用了傷椎置釘間接減壓和跨傷椎置釘間接減壓進(jìn)行治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前、術(shù)后傷椎后凸Cobb角、傷椎椎體壓縮率、傷椎椎管侵占率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且A組和B組比較術(shù)后傷椎后凸Cobb角、傷椎椎體壓縮率、傷椎椎管侵占率改善顯著，間接減壓也被稱為韌帶整復(fù)作用（ligamentotaxis）［11］，它通過適當(dāng)?shù)妮S向牽引，利用韌帶張力使骨折塊向前部分復(fù)位。而傷椎置釘一方面通3點(diǎn)固定使椎體固定更為堅(jiān)強(qiáng)，增大了韌帶與纖維環(huán)的軸向牽張力，從而突入到椎管內(nèi)的骨塊更好的復(fù)位［12］。另一方面經(jīng)傷椎置釘，傷椎上頂推力可以使骨折復(fù)位，以其為支點(diǎn)復(fù)位更為直接，也縮短后柱的復(fù)位機(jī)制［13］。

本研究結(jié)果示，使用間接復(fù)位和傷椎置釘?shù)姆椒芎芎玫厥骨秩氲阶倒軆?nèi)的骨塊復(fù)位，達(dá)到滿意的臨床療效。

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Comparison of Two Kinds of Different Posterior Reduction and Indirect Decompression on Thoracolum-bar Vertebral Burst Fracture

LI Zhongfeng，DENG Qiang，ZHANG Yanjun，et al. Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Gansu，Lanzhou 730050，China.

Objective:To observe two different pedicles screw indirect reduction changes in the treatment of thoracolumbar burst fracture of the spinal canal after surgery before occupying.Methods:63 cases of patients with different degrees within the spinal canal were divided into A group（30 cases）and B group（33 cases）.A group was treated in the vertebral pedicle screw reset indirect decompression way.B group was treated in the cross vertebral pedicle screw reset indirect decompression way.The change on vertebral kyphosis Cobb angle，vertebral fractures body compression ratio and canal encroachment rate were observed，imaging results were compared before and after the surgery.Results:The change on vertebral kyphosis Cobb angle，vertebral fractures body compression ratio and canal encroachment rate of the two groups after the treatment had statistical significance（all P＜0.01）.The improvement in A group was superior to that of B group（all P＜0.05）.Conclusion:The posterior longitudinal ligament in a row，no neurological clinical thoracolumbar burst fracture being treated by vertebral pedicle screw and ligament reduction techniques can effectively improve the injury vertebral Cobb angle，vertebral compression ratio and canal encroachment rate which reaches the clinical requirements.

Thoracolumbar burst fracture；Cross vertebral pedicle screw；Vertebral pedicle screw；Indirect decompression；Canal encroachment rate

R274.1

B

1004-745X（2016）10-1955-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.040

甘肅衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃項(xiàng)目（GSWST2011-18）

△（電子郵箱：lizhongfengyx@163.com）

（2016-02-07）