劉飛皎++曹紅磊++孫世遠
【摘要】目的 研究改良三維重建鈦網(wǎng)在顱骨修補術中的應用。方法 選取2013年12月~2015年12月我院收治的去骨瓣減壓術后患者36例作為研究對象,所有患者采用改良方法制作三維鈦網(wǎng)行顳肌下顱骨修補,回顧性分析手術療效。結果 全部患者恢復良好,顳肌萎縮,咬合困難,咬合疼痛等常見并發(fā)癥無一出現(xiàn)。結論 應用改良三維鈦網(wǎng)行顳肌下顱骨修補術安全可靠,療效滿意,能減少顳肌萎縮、咬合困難、咬合疼痛的發(fā)生率。
【關鍵詞】改良三維重建鈦網(wǎng);顱骨修補術;療效
【中圖分類號】R651.15 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2015.011..02
腦血管病及重型顱腦外傷的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。開顱血腫清除并去骨瓣減壓術是治療腦出血、大面積腦梗死、顱腦外傷等導致顱內(nèi)壓急劇增高和腦疝的急救措施[1]。大部分恢復良好的患者有行顱骨修補手術的治療需求。顱骨修補術能恢復顱腔的結構完整性,其兼有保護、治療和整形的作用[2]。計算機三維重建個體化鈦網(wǎng)顱骨修補是目前最常用修補方法。對顳肌的處理是目前該手術爭議較多的地方。傳統(tǒng)的顳肌下修復會對顳肌功能造成一定的影響,影響手術療效。我院采用改良三維重建鈦網(wǎng)行顱骨修補術,對保護顳肌起到了良好的療效,現(xiàn)報告
如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年12月~2015年12月我院收治的去骨瓣減壓術后患者36例作為研究對象,其中男21例,女15例,年齡18~68歲,平均年齡46.6歲。重型顱腦外傷患者22例,腦出血患者14例。術前無明顯神經(jīng)功能受損患者15例,輕度殘疾18例,重殘無生活自理能力3例。二次手術距去骨瓣減壓手術時間半年內(nèi)31例,超過半年5例。
1.2 修補材料制備
患者入院后,行顱骨800排CT三維掃描,采集數(shù)據(jù)后上傳至合作方鈦網(wǎng)塑形公司。傳統(tǒng)塑形鈦網(wǎng)覆蓋整個顱骨缺損區(qū)域,并超過骨緣1 cm左右。改良塑形方法采用縮小顱底面覆蓋范圍,顱底面顳窩處距離骨緣1 cm處制備鈦網(wǎng),其余部分仍按常規(guī)超過骨窗1 cm。塑形完成的鈦網(wǎng)未完全覆蓋骨窗,顳窩處留有1 cm左右的窗口。
1.3 方法
全麻下手術,沿原切口切開頭皮,皮下用單級電刀分離,沿骨窗邊緣切開筋膜及骨膜組織,向周圍分離約1 cm。充分止血后分離顳肌組織,分離過程中注意保護好硬膜組織,避免破裂,若有破口切除周圍筋膜組織予以縫合修補。顳肌分離至接近顱底處,顳肌根部增厚處不分離,以不影響放置鈦網(wǎng)為標準。鈦網(wǎng)放置合適后,鈦釘8~10枚固定。放置鈦網(wǎng)前預留硬膜縫線3根左右,固定后將硬膜與顳肌邊緣縫合。術后放置頭皮下引流管,48 h內(nèi)拔除。術中、術后應用抗生素預防感染。
2 結 果
全部36例患者無一感染,患者隨訪治療療效主觀滿意度100%。術后神經(jīng)功能明顯改善21例,輕度改善10例,改善不明顯5例,無一出現(xiàn)癥狀加重。6例出現(xiàn)皮下積液,抽吸加壓包扎后消失。5例出現(xiàn)癲癇,對癥應用抗癲癇藥物后得到控制。顳肌萎縮,咬合困難,咬合疼痛等常見并發(fā)癥無一出現(xiàn)。
3 討 論
去骨瓣減壓術目前廣泛應用于顱腦外傷、腦卒中等引起的惡性高顱壓病例。相對于藥物治療,去大骨瓣減壓術可以快速緩解各種難治性高顱壓,可以降低腦水腫患者的死亡率[3]。術后基于防護、美觀、預防繼發(fā)性損害的需要,往往需要行顱骨修補術。顱骨修補術常在第一次手術后3~6個月進行,部分術后感染的患者適當延期。三維塑形鈦板是目前最常用的修補材料。
使用三維鈦板行顱骨修補術術中對顳肌的處理是爭議較多的地方。劉雪剛[4]等主張行顳肌外鈦網(wǎng)顱骨修補,可減少顳肌下修補造成的顳肌功能受損。任大斌[5]等認為顳肌下顱骨修補術能恢復頜面部正常解剖結構,減少鈦板松動及顳肌刺激性疼痛的發(fā)生。這兩種方法均有各自的優(yōu)缺點。
顳肌起自顳窩,屬于咀嚼肌,其肌筋膜與顳窩處骨膜緊密連接,附著于下顳線以下顱骨表面。顳肌肌纖維呈扇形分布,收縮時使下頜骨向上向后移動,完成咬合動作。額顳部大骨瓣減壓手術往往需要將顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合,起到充分減壓的目的。術后由于顳窩處顱骨缺損,顳肌失去了固定附著點,一旦程度上會影響顳肌的咬合功能。另一方面,由于顳肌豐富的血液供應,顳肌貼敷于受損腦組織表面,隨著側支循環(huán)的建立,能改善受損腦組織的缺血缺氧狀態(tài),有利于神經(jīng)功能的恢復。因此,理想化的顱骨修補手術要求即能恢復顳肌的固定附著點,又減少顳肌的過度分離,影響局部的側支循環(huán)。
顳肌外鈦網(wǎng)顱骨修補術式簡單,減少了術中損傷,有利于保護局部側支循環(huán),但由于沒有恢復顳肌的解剖附著點,術后仍影響咬合功能,同時由于顳肌的收縮會牽拉局部腦膜組織,引起不適,鈦板外組織過少也增加了鈦板外露感染的風險。顳肌下鈦網(wǎng)顱骨修補能恢復顳肌的正常解剖結構,但由于損傷較大,術中出血較多,同時破壞了剛剛建立起來的局部側支循環(huán),不利于腦功能的恢復。
本組病例結合兩組方法的優(yōu)缺點,采用部分分離顳肌的方法修補顱骨缺損。由于顳肌的解剖特點,肌纖維大部分附著于顳骨鱗部,而顳肌的供養(yǎng)血管起自顱底,分支呈樹狀向后上,走形大致與顳肌平行。本方法部分分離顳肌,將鈦網(wǎng)置于顳肌肌纖維與新生假膜之間。由于鈦網(wǎng)的網(wǎng)孔設計,術后局部增生組織將透過并包裹鈦網(wǎng),為顳肌提供了牢固的附著點,有利于咬合功能的恢復。同時顳肌根部增厚處的不分離處理很好的保護了顳肌的血液供應,保護了新建立的側支循環(huán),有利于受損腦組織的功能恢復,還減少了術后顳肌萎縮的發(fā)生。
隨著3D打印技術的發(fā)展,顱骨修補材料的制備及手術方法必將有更好的發(fā)展。但在現(xiàn)有條件下,本方法基于手術療效最大化的原則,不失為一種較理想的選擇,值得推廣。
參考文獻
[1] 湯 可,劉 芳,周敬安,等.基底節(jié)區(qū)出血術后綜合治療療效和影響因素分析[J].中國醫(yī)藥,2012,7(9):1097-1099.
[2] Rocque BG,Amancherla K,Lew SM,et a1.Outcomes of cranioplasty following decompressive craniectomy in the pediatric population[J].Journal of neurosurgery Pediatrics,2013,12(2):120-125.
[3] Yadla S,Campbell PG,Chitale R,et a1.Effect of early surgery,material,and method of flap preservation on cranioplasty infections,a systematic review[J].Neurosurgery,201l,68(4):1124-1129.
[4] 劉雪剛,高 偉,劉德強,等.顳肌外鈦網(wǎng)修補顱骨缺損[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,2(17):91-92.
[5] 任大斌,童武松,郭義君,等.標準大骨瓣減壓術后顳肌下顱骨修補術27例[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(2):181-182.
本文編輯:王 琦